5 ABCDE集束化管理對撤機的影響
患者早期脫離呼吸機一直是我們追求的目標。近期有研究發現，對呼吸機支持患者實施ABCDE集束化管理可以早期脫機拔管，減少機械通氣時間，降低譫妄發生，減少鎮靜藥物的使用，使患者更早下地活動，促進恢復并轉出ICU ［1-3］。這種集束化管理策略基于循證醫學實踐，應用于ICU處理一些醫源性問題（呼吸機相關性肺炎，中心性感染）。因此，在2013年《呼吸機相關肺炎診斷、預防和治療指南》中提出在ICU中的成年患者應用ABCDE集束化管理能改善預后。
一、ABCDE集束化管理的實施
ABCDE集束化管理，具體內容 ［1，2，4-6］如下。
A：喚醒（awakening）：呼吸機通氣患者喚醒試驗。
B：呼吸（breathing）：自主呼吸試驗。
C：協作（coordinated effort）：減少或停止鎮靜藥物，患者恢復自主意識后，進行自主呼吸試驗，減少鎮靜藥物的使用。
D：譫妄評估（delirium assessment）：包括預防和治療措施。
E：重癥患者早期活動（early mobilization and ambulation）：在保障安全的情況下幫助患者早期床上或下床活動。
在實施ABCDE集束化之前，醫務人員要有一些自主喚醒試驗（SAT）和自主脫機試驗（SBT）的經驗。機械通氣的患者均應進行ABCDE的評估。護士主要進行SAT評估，醫師主要進行SBT評估和決定患者是否可以拔除氣管插管。因此醫務人員間密切有效的交流和配合對于成功十分重要。
1.自主喚醒試驗
SAT包括停止使用所有的鎮靜藥物。如患者存在疼痛，可持續使用鎮痛藥物或遵醫囑按需使用鎮痛藥物。SAT期間，禁止單次靜脈推注鎮靜藥物。
通過回答下列問題，判斷停止使用鎮靜劑對患者是否安全。
（1）患者因為癲癇發作而使用鎮靜藥物嗎？
（2）患者因為酒精戒斷而使用鎮靜藥物嗎？
（3）患者在使用麻醉劑嗎（神經肌肉阻滯劑）？
（4）患者最近24小時內發生過心肌缺血嗎？
（5）患者的顱內壓（ICP）>20mmHg嗎？
（6）患者使用鎮靜劑來控制顱內壓嗎？
一旦問題的答案為“是”，則仍應持續使用鎮靜藥物，在24小時后再次評估。
通過評估決定患者是否可以停用鎮靜藥物，若患者符合下列之一，即為SAT失敗。
（1）指測氧飽和度<88%且超過5分鐘。
（2）呼吸頻率>35次/分且超過5分鐘。
（3）新發的急性心律不齊。
（4）ICP>20mmHg。
（5）符合下列2項或以上的癥狀：①心率增加超過20次/分；②心率<55次/分；③使用呼吸輔助肌；④腹式呼吸；⑤大汗淋漓；⑥呼吸困難。
在停用鎮靜藥物期間，若患者對聲音刺激有睜眼反應時，不論試驗時間的長短，均應判斷為患者通過SAT ［1，2，7-12］。
2.自主呼吸試驗
SBT的安全性篩查。
醫護人員通過下列問題，判斷SBT對患者是否安全。
（1）患者需要長期機械通氣嗎？
（2）患者的指脈氧飽和度<88%嗎？
（3）患者的吸入氧濃度>50%嗎？
（4）患者的PEEP>7cmH 2O嗎？
（5）患者在最近24小時內發生過心肌缺血嗎？
（6）患者的顱內壓（ICP）>20mmHg嗎？
（7）患者使用鎮靜劑來控制顱內壓嗎？
（8）患者正在使用血管活性藥物嗎？
（9）患者吸氣力量不足嗎？
如果回答都“否”，則可以進行下一步試驗評估。
醫師通過評估決定患者是否可以使用SBT，若患者符合下列之一的即為SBT失敗。
（1）呼吸頻率>35次/分且超過5分鐘。
（2）呼吸頻率<8次/分。
（3）指測氧飽和度<88%且超過5分鐘。
（4）ICP>20mmHg。
（5）使用呼吸輔助肌，腹式呼吸，大汗淋漓，呼吸困難，意識急劇改變，急性心律不齊（符合2項或以上癥狀）。
如果答案為“是”，則患者不能進行SBT，需繼續機械通氣，在24小時后繼續評估。若所有的答案均為“否”，則可以進入下一步進行SBT。醫師可以將呼吸機模式改為CPAP、PEEP 為5，或T管呼吸。通過觀察患者有無出現上述癥狀，醫師可判斷SBT是否成功。若出現任一癥狀，即為SBT失敗，患者需重新進行機械通氣。可以重新使用鎮靜藥物。應在24小時后重新評估。若患者自主呼吸持續30～120分鐘，且未出現步驟（4）的癥狀，SBT成功，醫師可考慮拔除氣管插管 ［1，2，7，8，9］。
3.協作
醫護應加強協作，護士進行自主喚醒試驗，如通過試驗可以提醒醫師進行自主呼吸試驗。在試驗過程中如果出現上述評估過程中的窘迫癥狀，如使用輔助呼吸肌呼吸，腹式呼吸，大汗淋漓，呼吸困難，意識急劇改變，急性心律不齊等癥狀時應及時通知醫師停止試驗采取必要的措施保障患者安全。如情況好轉可以通知醫師重新評估或改換鎮靜鎮痛劑或者減少劑量。醫護的緊密協作將加快患者的脫機進程和改善預后 ［1，2，10-12］。
4.譫妄評估
對收住成人ICU的患者，均需進行鎮靜譫妄評估。每2～4小時進行鎮靜評分，同時記錄患者的生命體征。當患者精神癥狀出現改變時，至少每班評估并記錄譫妄。為了方便治療小組內不同人員間互相交流，應制訂患者的鎮靜目標。每日查房時，護士應匯報：①鎮靜的目標值；②實際的鎮靜值；③有無譫妄狀態；④使用的鎮靜鎮痛藥物。應識別并處理引起譫妄的原因。當患者發生譫妄時，醫護人員應識別譫妄的原因 ［1，2，10-15］。
患者發生譫妄時“THINK”評估如下。
5.早期活動
當患者達到早期活動的標準時即可進行早期活動。
早期活動的標準如下。
醫師評估患者的肌力情況、氣道情況，評估患者有無活動禁忌證。護士評估患者病情是否平穩，患者一旦收住ICU，即進行評估，一旦達到標準，便開始早期運動。不符合標準的患者，每日進行評估。由于突發事件而中止早期活動的患者，也應每日評估，直到可以進行活動。患者至少每日進行一次活動。
出現下列情況應停止早期活動。
讓患者進行早期活動且循序漸進地增加活動。當患者轉出ICU，才中止早期活動。Schweickert ［20］等進行的隨機對照研究表明，對于重癥患者，通過使用SAT評估，并且進行早期鍛煉和活動是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅，但是他們的器官功能和認知卻有了改善。對于氣管插管患者，床上主動運動主要包括床邊坐起和梳洗。最近進行的鎮靜和早期活動包含以下內容：將內科ICU醫囑“床上活動”改為“允許范圍內活動”；不再持續鎮靜，而是“需要時”給予一次負荷劑量；制定并使用專業的物理治療指南；制定相關的安全指南；配備全職物理治療師和兼職康復師；對接受康復治療的患者請理療科醫師會診；對于重癥或長期肌肉無力的患者請神經內科醫師會診。在進行早期活動期間，苯二氮 
類藥物的使用明顯減少，患者鎮靜與譫妄的狀態明顯改善，進行康復治療的患者增加，呼吸機治療時間明顯縮短，ICU停留日和住院日縮短 ［1，16-19］。
類藥物的使用明顯減少，患者鎮靜與譫妄的狀態明顯改善，進行康復治療的患者增加，呼吸機治療時間明顯縮短，ICU停留日和住院日縮短 ［1，16-19］。
二、ABCDE集束化管理的有效性和安全性
在嚴格設計的隨機對照試驗中，許多ABCDE集束化管理可以提高臨床預后，大多數RCT試驗都是評估獨立干預的有效性和安全性。Balas的實驗設計更好地理解了ABCDE集束化管理的重要性。Balas等的實驗證實 ［1，2］，實施ABCDE集束化治療，ICU機械通氣患者呼吸機使用天數下降32%，死亡率下降10%，住ICU時間從2.55天減少到2.31天，無呼吸機相關肺炎（VAP）發生，譫妄發生減少。
Kress的研究也證明了集束化治療的安全性，對接受機械通氣患者的長期預后也有益。發生創傷后應激障礙（PTSD）并發癥的幾率明顯減少。大多數ICU患者在機械通氣下持續注射鎮靜藥物或阿片類藥物。實施ABCDE集束化治療后，減少了苯二氮 
類藥物的使用。然而多項研究表明，ABCDE集束化治療實施前與實施后在意外拔管、重插管、氣管造口術、物理治療的時間比例沒有統計學差異。
類藥物的使用。然而多項研究表明，ABCDE集束化治療實施前與實施后在意外拔管、重插管、氣管造口術、物理治療的時間比例沒有統計學差異。
三、實施ABCDE集束化管理的影響因素
ABCDE集束化措施實施的基礎取決于以下3方面：①重癥醫學科團隊成員間的交流；②規范的護理流程；③減少過度鎮靜和縮短呼吸機使用時間。成功執行集束化治療需要各學科管理人員的支持。不是所有患者都完全符合條件，但是當患者逐步實施了集束化治療措施后，醫護人員會逐漸認識到集束化治療帶來的益處，會有更多的人員加入到這一治療過程中，會有更多的ICU患者從中受益。在實施集束化治療措施中醫護人員最擔憂的是清醒及行走患者意外拔管的可能。除此之外，沒有不良后果。在實施ABCDE集束化治療過程中，護士發揮著重要作用。護士對患者進行鎮靜評估，每日進行SAT評估與管理譫妄。同時，SBT、早期活動、拔除氣管插管都需要護士評估患者的意識水平、有無疼痛及其他指標。最重要的是，護士可以針對不同的患者靈活運用個性化的ABCDE集束化管理。護士十分熟悉自己周圍的環境，更加有利于措施的實施。因此，調動護士的積極性將更加有利于ABCDE集束化治療的實施。
總之，對于有創機械通氣患者，ABCDE集束化管理可以減少呼吸機使用時間，減少譫妄的發生，減少鎮靜藥物的使用，更有利于早期脫機拔管，值得在臨床上廣泛推廣。
（張西京）
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