3 俯臥位通氣的相關并發癥不容忽視
重度ARDS患者，在保護性機械通氣治療效果欠佳時，俯臥位通氣成為一種治療選擇。俯臥位通氣能夠在一定程度上改善患者的氧合，但也有其并發癥。本文旨在總結俯臥位通氣在重度ARDS患者應用時的相關并發癥，為俯臥位通氣并發癥的防治提供指導。
一、俯臥位通氣的原理及優點
俯臥位通氣通過增加功能殘氣量，改善通氣/血流比值（V/Q），減少分流（Qs/Qt），改善膈肌運動及促進分泌物排出等機制改善ARDS患者氧合。其優點是顯而易見的，有利于淋巴回流 ［1］，可以防止肺水腫，改善ARDS肺水腫和肺不張的“不均一”分布，有助于肺復張，更好地實現肺保護。同時能夠降低自主呼吸頻率和呼吸功 ［2］。對于重度ARDS而言，俯臥位通氣是一個可行、相對經濟的治療方式，已經成為重度ARDS的重要救治策略。De Jong等認為進展中的肺不張和ARDS對于肥胖的患者更為危險，研究顯示肥胖的患者對于俯臥位通氣更有反應，肥胖伴有ARDS的患者或許是獲益最多的一個群體 ［3，4］。
二、俯臥位通氣的并發癥
隨著俯臥位通氣在臨床的廣泛應用，其相關并發癥越來越受到關注。近期研究顯示俯臥位通氣會帶來血流動力學紊亂、導管移位、壓瘡風險增加、神經損傷等并發癥。如何避免俯臥位通氣的相關并發癥是臨床關注的重要問題。
1.血流動力學紊亂
重度ARDS患者多存在血流動力學紊亂，且俯臥位是一種特殊的體位，必須注意治療過程中對血流動力學的影響。俯臥位通氣時會出現血壓不穩定、短暫的血氧飽和度下降、心律失常、心臟停搏等 ［3，5，6］。
血流動力學紊亂的預防方法：在俯臥位通氣治療時，應持續進行動脈血壓監測、心電監護、氧飽和度監測，及時調整呼吸機參數及血管活性藥物的劑量，部分患者可考慮預防性應用抗心律失常藥物。對于血流動力學不穩定的患者應密切監測，縮短俯臥位通氣治療的時間，發現異常應立即終止俯臥位通氣；若ARDS患者存在明顯血流動力學不穩定，應避免進行俯臥位通氣。同時應注意支撐物放置不當致靜脈受壓而引起血流動力學紊亂。
2.導管移位/脫出
重度ARDS患者常合并其他器官功能障礙，需要多種臟器支持方式，留置的管道繁多。由于俯臥位的特殊體位，這些管道不易護理和觀察。可能會出現氣管插管梗阻、移位及脫落、中心靜脈導管移位/脫落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脫失、尿管和鼻胃管的移位等 ［3］。尤其氣道和靜脈通道是兩條生命線，若出現管道的移位或脫落而又沒被發現，所帶來的后果是難以預料的。
導管移位/脫出的預防方法：首先在置管時就確保導管固定牢靠，其次每日檢查導管是否牢固，對躁動患者予以適當的約束和鎮靜，鎮靜能明顯減少意外拔管。若不慎出現導管的移位或脫出，應緊急將導管回位或重新置管。
3.壓瘡
俯臥位通氣會增加壓瘡的發生率，較容易發生在前額、下頜、膝部、肩部，還有一些其他部位，如乳房、耳及髂嵴等，甚至嘴唇也會發生壓瘡 ［3，7］。
壓瘡的預防方法：俯臥位通氣治療時要積極預防壓瘡，制訂翻身計劃，幫助患者進行最大程度的身體移動。注意保護骨隆突及支撐區，可以選擇合適的壓力緩沖器具，使用棉墊等將易發生壓瘡的部位和支撐區隔開，盡量加大支撐面，減少對身體局部的壓強。注意處理潮濕、營養、摩擦力和剪切力等方面存在的問題：如保持床單整潔、干燥，減少對局部的摩擦。加強對皮膚的護理，密切監測皮膚的變化，保持皮膚清潔，避免皮膚過度干燥。增加營養，積極糾正低蛋白水腫，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，保證正氮平衡，促進創面愈合。意識障礙者合理鼻飼營養液或行腸外營養，注意補充維生素和鋅。
4.其他并發癥
俯臥位通氣治療還可能會帶來其他一些不容忽視的問題或并發癥，如視神經/周圍神經損傷、面部水腫、管飼風險、患者耐受性等。俯臥位通氣時應該注意患者體位的擺放，避免直接壓到眼球及易損傷的周圍神經 ［8］。俯臥位通氣增加了管飼不耐受的危險性，俯臥位通氣時腸內營養的安全性曾受到質疑，但最新的研究證實俯臥位通氣時腸內營養是相對安全的 ［9］。長時間俯臥位患者難以耐受，需要增強鎮靜作用，但強鎮靜的同時也會帶來相關的并發癥 ［10］。有一點需要注意的是，肥胖患者雖然對俯臥位通氣有更好的治療反應，但其發生面部壓瘡、水腫及血流動力學不穩定的并發癥幾率也更大 ［4］。
任何治療方式都不是完美的，俯臥位通氣給ARDS的治療帶來了希望的同時也帶來了很多并發癥。存在的矛盾是：俯臥位通氣時間越長，治療效果越好，但并發癥的發生率也越高。因此，要平衡治療效果和并發癥的關系，選擇合適的治療時間。俯臥位相應的護理器具也迫切需要研究，以減少該治療的并發癥。
（許強宏）
參考文獻
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