肺保護性通氣策略（潮氣量6ml/kg）是ARDS的標準治療措施之一，可顯著降低患者死亡率、改善預后 ^［1-3］。肺保護性通氣的主要目的是降低氣道壓，近年來有學者提出，潮氣量低于6ml/kg的通氣，即超級肺保護性通氣策略，可能對ARDS患者更有益。

小潮氣量通氣可以避免和減輕機械通氣所致的肺損傷，其關鍵因素是將氣道平臺壓限制在30mmHg以下以防止肺泡過度膨脹和呼吸機相關肺損傷。常規肺保護性通氣策略（潮氣量6ml/kg）未必達到肺保護作用。研究（2009年）發現，部分重癥ARDS患者，即使采用6ml/kg的潮氣量通氣，氣道平臺壓仍在30cmH ₂O以上。Terragni等通過臨床研究發現，6ml/kg的潮氣量仍可導致1/3的ARDS患者出現過度膨脹。Prescott等 ^［4］對1996～2005年的3項ARDS Network 研究（1398例潮氣量≤6.5ml/kg的ARDS患者）進行了再次分析，結果發現，潮氣量<5.5ml/kg組的氣道平臺壓［（30.2±6.5）cmH ₂O］高于潮氣量5.6～6.5ml/kg組［（23.5±5.9）cmH ₂O］（ P<0.001），前者氣道平臺壓>30cmH ₂O的患者比例為40.4%，而后者為8.6%，兩者間具有統計學差異（ P<0.001）。為防止ARDS患者出現氣壓傷，機械通氣的潮氣量可能需要在常規肺保護性通氣的基礎上進一步降低，即實施超級肺保護性通氣策略。

超級肺保護性通氣可能會更好的降低氣道壓、防止氣壓傷，具有更好的肺保護作用。一項研究顯示，與6ml/kg相比，3ml/kg的潮氣量可以更有效地減輕肺損傷小鼠模型的肺泡上皮損傷、肺水腫程度和增加肺泡表面液體的清除（減少血管外肺水腫和Ⅰ型上皮細胞抗原表達）。因此，極低潮氣量可能優于標準的低潮氣量通氣。極低潮氣量會使氣道平臺壓更低，從而減少機械通氣相關肺損傷的發生 ^［5］。

超級肺保護通氣可能會減輕呼吸機相關性肺損傷。肺周期性復張/去復張和肺泡過度膨脹是導致呼吸機相關性肺損傷的關鍵因素。Retamal等 ^［6］觀察了10例ARDS患者，潮氣量從6ml/kg降至4ml/kg后，肺周期性復張/去復張降低（3.6%vs 2.9%， P<0.01）、呼氣末肺泡過度膨脹減輕（0.7%vs 0.6%， P=0.01），氣道平臺壓降低（24vs 21cmH ₂O， P=0.008），沒有患者發生嚴重的呼吸性酸中毒（pH 7.31vs 7.29）或高碳酸血癥（PaCO ₂ 45mmHgvs 48mmHg），但呼吸頻率增快（25vs 37， P=0.005）。所以，潮氣量從6ml/kg降至4ml/kg可以減輕呼吸機相關性肺損傷，嚴重的呼吸性酸中毒可以通過減少解剖無效腔和增加呼吸頻率來預防。Costa等 ^［7］通過CT掃描發現，當潮氣量降低時，肺周期性復張/去復張和過度膨脹程度減輕。對于6ml/kg通氣時仍存在高氣道平臺壓的患者，應考慮繼續降低潮氣量。

超級肺保護通氣在降低ARDS患者氣壓傷的同時，也會對機體產生一系列不良影響。極低潮氣量通氣會導致呼吸頻率增快。實施ARDS Network制定的肺保護性通氣策略，在“允許性高碳酸血癥”的原則下，中度呼吸性酸中毒是可以接受的，但為了盡可能地減輕酸中毒，需要設置較高的呼吸頻率，甚至高達35次/分。在進行超級肺保護通氣時，呼吸頻率可能會更快。然而，高呼吸頻率對機械通氣性肺損傷的影響尚不明了。Costa ^［6］認為高呼吸頻率會增加內源性PEEP，特別是對于重癥患者。在潮氣量固定的情況下，增高的呼吸頻率會根據吸呼比影響吸氣時間。如果吸呼比不變，吸氣流速會與呼吸頻率成比例改變。低吸氣流速會減輕機械通氣性肺損傷，所以，理論上，低呼吸頻率具有肺保護作用。而小潮氣量和低呼吸頻率將會導致分鐘通氣量明顯下降，二氧化碳分壓增高，即產生高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，這可能會影響重要臟器的灌注。

體外CO ₂清除（extracorporeal CO ₂ removal，ECCO ₂R）技術或許可以部分克服超級肺保護性通氣所帶來的弊端。近十年來，這種技術被逐漸證實是有效、安全的，可以起到穩定體內血二氧化碳水平和pH值的作用。第一臺體外二氧化碳清除裝置發明于40年前，用于正壓機械通氣的ARDS患者。這項技術一直未應用于臨床，是因為其創傷性大，需要較高的血流速（2L/min）和大量的管路預沖液（1.5～2L）。目前，靜脈-靜脈泵驅動的“微創”低流速的裝置已應用于臨床，它具有高效的氣體交換器和高生物相容性的管路，只需要較細的導管或一根持續腎替代治療時應用的雙腔導管即可，以及較少量的預沖液體（150～300ml）和抗凝劑。Terragni（2009年）發現，潮氣量從（6.3±0.2）ml/kg降至（4.2±0.3）ml/kg和氣道平臺壓從（29.1±1.2）cmH ₂O降至（25±1.2）cmH ₂O時，PCO ₂升高［（48.4±8.7）mmHgvs（73.6±11.1）mmHg］，pH降低（7.36±0.03）vs（7.2±0.02），應用ECCO ₂R使PaCO ₂和pH分別恢復至（50.4±8.2）mmHg和（7.32±0.03）mmHg。

超級肺保護性通氣結合ECCO ₂R可能會減輕呼吸機相關性肺損傷，且不會導致高碳酸血癥。Grasso等 ^［8］通過豬ARDS模型研究發現，與ARDS Network組（潮氣量4～6ml/kg和氣道平臺壓30cmH ₂O以下）相比，ARDS Net聯合低呼吸頻率和ECCO ₂ R可以清除體內CO ₂產生量的38.9%±6.1%［（79.9±18.4）ml/min）］，并顯著降低血IL-6、IL-8、TNF-α和肺泡灌洗液中IL-6、TNF-α，提示這種通氣策略是可行的、安全的，不會影響肺通氣功能，且可降低血液和肺組織的部分炎癥因子。另有前瞻性的隊列研究應用ECCO ₂R并降低潮氣量至6ml/kg以下，發現可以改善肺組織的形態學。

Güldner等 ^［9］進一步研究了超級肺保護通氣策略結合ECCO ₂R及有無自主呼吸是否能改善重度ARDS的呼吸功能。研究者通過鹽水肺灌洗和大潮氣量通氣建立豬的重度ARDS試驗模型，隨機分為4個組（每組7例），分別進行6小時機械通氣：①P-MVcontr：常規肺保護性通氣（潮氣量≈6ml/kg）；②UP-MVcontr：超級肺保護性通氣（潮氣量≈3ml/kg）；③UP-MVspont：UP-MVcontr+自主呼吸；④UP-MVPS：UP-MVcontr+壓力支持下的自主呼吸。UP-MV組行ECCO ₂R。結果發現，與P-MVcontr相比，UP-MVcontr減輕背側肺區域的彌漫性肺泡損傷（肺損傷評分：12.0vs 22.5），但會降低血氧飽和度和增加肺內分流；與UP-MVcontr相比，UP-MVspont和UP-MVPS改善血氧飽和度和減少肺內分流，使背側區域的通氣增加；與P-MVcontr、UP-MVcontr和UP-MVspont相比，UPMV-PS組背側肺區域的TNF-α（6.9vs 2.8pg/mg、3.6pg/mg、4.0pg/mg）和IL-8水平（216.8vs 59.8pg/mg、37.6pg/mg、59.5pg/mg）增高。因此，對于重度ARDS，與常規肺保護性通氣相比，潮氣量≈3ml/kg通氣結合ECCO ₂R及無自主呼吸可以輕度減輕肺組織損傷，但不會降低炎癥因子水平。在實施超級肺保護通氣策略時，壓力支持下的自主呼吸會加重肺組織的炎癥。

超級肺保護性通氣結合ECCO ₂R在ARDS治療中的作用，尚缺乏臨床隨機對照研究。為此，Bein等 ^［10］進行了一項多中心臨床研究，納入79例ARDS患者，隨機分為兩組，實驗組：潮氣量3ml/kg結合ECCO ₂R（40例）；對照組：ARDS Network通氣策略（6ml/kg）（39例）。觀察主要指標：28天和60天內脫離呼吸機天數。次要指標：呼吸力學、換氣功能、鎮靜藥物的應用、并發癥、住院死亡率。結果發現，兩組間60天的脫機天數無統計學差異［（33.2±20）天vs（29.2±21）天， P=0.469］，但對于嚴重低氧血癥（PaO ₂/FiO ₂≤150）的患者，極低潮氣量組28天［（11.3±7.5）天vs（5.0±6.3）天， P=0.033］和60天［（40.9±12.8）天vs（28.2±16.4）天， P=0.033］的脫機天數顯著延長，兩組間肺損評分、住院天數、住ICU天數和住院死亡率無差異。ECCO ₂R可以減少鎮痛鎮靜藥物的應用，盡可能地保留了患者的自主呼吸。在超級肺保護性通氣早期，血IL-6水平顯著下降。79例患者的總死亡率為16.5%，實驗組與對照組間（17.5%vs 15.4%， P=1.000）無差異。該研究提示極低潮氣量通氣結合ECCO ₂R是可行的，可能有益于重度低氧血癥的ARDS患者。在以后的研究中，應更多的納入嚴重ARDS患者。在Bein的研究中，由于血流速的限制，動脈-靜脈ECCO ₂R對動脈低氧血癥的改善是有限的。血泵輔助下的靜脈-靜脈裝置可能會證實超級肺保護通氣策略結合ECCO ₂R是否能改善重度ARDS患者的預后 ^［5］。這項研究是在10個醫療中心進行的，未出現明顯的不良事件，提示ECCO ₂R技術可以應用于臨床，且不需要專科操作。

超級肺保護通氣結合ECCO ₂R與常規的肺保護通氣策略比較，可能會降低呼吸機相關性肺損傷的發生，然而能否改善ARDS的生存率還需要大樣本的RCT研究進一步證實。

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