體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）隨近年來的不斷發展，已逐漸成為了繼機械通氣及CRRT后又一重要的臨床臟器支持技術。2013年《ELSO體外生命支持指南》 ^［1］中指出其適應證為急性的、嚴重的、對常規治療無反應且預期在2～4周內能恢復或改善的心肺功能衰竭患者。但是，具體何時應用ECMO卻是一個值得探討的臨床話題。

VA-ECMO時機的選擇需基于對適應證的理解，又需要透過適應證看到病情變化與應用治療的關系。對于VA-ECMO而言，除了可以同VV-ECMO一樣可應用于急性嚴重呼吸功能衰竭的患者外，還可應用于循環衰竭的患者。如爆發性心肌炎、急性心肌梗死等病因導致的常規治療無效的嚴重心源性休克；心臟移植等大型心臟外科手術的術前及術后支持；以及藥物中毒等引起的嚴重心功能抑制導致的急性循環衰竭 ^［2］。主要是改善由心衰引起的組織低灌注并降低心搏驟停帶來的全身性損害。對于已經發生呼吸心搏驟停的患者，經過訓練的團隊可以將ECMO的啟動時間控制在8～15分鐘，那么就應考慮在積極心肺復蘇的同時給予ECMO治療。一方面可以提高搶救成功率，另一方面可以避免由于缺血低灌注引起的器官功能障礙。

然而時機不同于適應證，適應證是一項臨床治療可應用的標準與范圍，適應證的全部闡述起來應該是一個面，各個適應證則是組成這個面的線，而時機則是指每條線上的某個具體的點。

所謂應用ECMO的時機是指針對某一適應證時效果最確切的時間切入點。時機之所以重要，是因為錯過了正確的時機，往往所謂“正確”的適應證就不再有意義或者不能達到一個滿意的療效，甚至從適應證變為了相對禁忌證。1979年HIN ^［3］的ECMO試驗與2010年CESAR ^［4］研究對應用ECMO得出的不同結論就是最典型的例子，ECMO治療前高壓高容機械通氣時間過長已經成為相對禁忌證。可見僅僅掌握適應證并不能將ECMO的作用發揮到極致，時機的把握才是應用的關鍵。

充分的ECMO前治療與準確果敢的判斷是適時應用ECMO的關鍵。在ECMO最初應用于臨床之際，因其高昂的費用、較多嚴重并發癥及較高病死率，臨床上一般不會在患者出現循環及呼吸衰竭的早期應用。大家常把其作為最后的救命稻草，不到萬不得已不會用，因此把握時機、及時準確的應用更成為了空談。

但隨著近年來科學技術的發展及醫療水平的提高，國際、國內均有研究表明及時應用ECMO后呼吸和（或）循環衰竭患者的病死率均有所下降，且其對循環及呼吸系統的支持效果明顯、確切，因此ECMO應用時機的探討又重新成為了研究焦點。目前并無權威指南或研究明確ECMO的應用時機，《ELSC指南》中僅提到，急性呼吸、循環衰竭的患者在最優的常規治療前提下，預估死亡風險仍高達50%，應考慮使用體外循環輔助技術；當預估死亡風險達到80%就有行體外循環輔助的指征 ^［5］。那么對于這一項優勢明顯的新興技術，是不是越早應用越好呢？當然并不是如此。盲目使用ECMO技術非但不能提高心、肺衰竭患者的生存率，反而可能會變相形成資源浪費，導致相應并發癥風險增加，造成預后不良的嚴重后果。在應用ECMO前應充分做好ECMO前治療。既然ECMO前治療在ECMO應用過程中占有如此重要的地位，那么我們該如何理解ECMO前治療呢？《ELSO指南》中提到，ECMO應用于成人循環衰竭時，適應證為：①盡管經過了充分的容量復蘇仍出現以低心輸出量和低血壓為特征的灌注不足的表現；②充分的升壓藥物或強心藥物以及IABP支持下仍有休克。因此，我們可以暫且將充分的容量復蘇、升壓藥物及強心藥物的應用以及IABP支持作為ECMO前治療。

由于患者病情在隨時進展的過程中，隨時可能從可逆性器官功能障礙進展成為不可逆性器官功能衰竭，過長時間的評估很可能錯失恰當的治療時機，錯過患者器官功能障礙可逆的時間窗，最終導致患者病情不可逆需長期依賴體外循環支持，甚至是病死率的提高。眾所周知，休克患者組織灌注不足可引起無氧代謝增強、乳酸產生增多，監測乳酸變化的水平有助于評估休克的復蘇效果及變化趨勢，而感染性休克患者6小時乳酸清除率≥10%者病死率可明顯降低 ^［6］。既然VA-ECMO的主要作用是穩定循環，改善灌注或避免因灌注不足而形成不可逆的器官損傷 ^［7］，那么我們是否也可以大膽的考慮，當循環衰竭時，給予充分的ECMO前最佳治療時間超過數小時，患者仍處于不可控制的休克狀態時，積極考慮ECMO治療呢？目前雖并無大量臨床資料顯示用多長時間來判斷循環衰竭ECMO前治療時間是否足夠，但為改善患者預后，防止不良因素進一步加劇，6小時甚至更短的臨界時間或許可以一試。

目前對于如何判斷ECMO前治療是否已充分，又應該如何判斷是否需要ECMO治療以及何時開始ECMO治療，并沒有大量的研究數據支持。但ErwanFlécher ^［8］等人的臨床試驗表明，年齡≥65歲，pH≤7.00，血乳酸>12mmol/L，血清肌酐>200μmol/L的患者應用ECMO治療的早期效果及晚期預后都比較差；Doll ^［9］等人的研究也認為在使用適量正性肌力藥物及IABP支持輔助下，心臟指數仍持續低于2.0L/（min·m ²）時，則應考慮使用ECMO以輔助循環；此種情況尤其適用于就心臟術后出現低心排患者，此時行體外膜氧合支持的患者生存率可提高40%以上 ^{［10，11］}。

相關文獻表明，ECMO的遠期預后與應用ECMO時的相關指標有關，包括年齡、pH值、乳酸值、肌酐值等。目前仍缺乏大樣本多病因研究證明早期應用ECMO可以改善預后，但RICHARD CHENG ^［12］等人做回顧性研究發現對于暴發性心肌炎患者早期應用ECMO可以明顯降低患者死亡率，有2/3的患者因為接受早期ECMO得以成功出院。在他們研究中顯示，入組標準為患者在應用2組升壓藥或IABP輔助后收縮壓仍低于80mmHg的患者生存率明顯高于其他組。與之相對比的兩項研究表示在患者出現心源性休克或心搏呼吸驟停后才應用ECMO技術輔助時，生存率僅為46%和58%。兩項結果雖無可比性（研究中心不同、患者群體不同、患者基本狀況不同），但仍符合其他ECMO相關文獻所提供的意見：呼吸心搏驟停后才開始應用ECMO臨床效果并不理想。且隨著藥物與一般治療無法控制的病情進展，患者pH值、乳酸、肌酐等臨床指標的仍會進一步惡化，長期過高的呼吸支持［吸氣峰壓（peak inspiratory pressure）>30cmH ₂O和（或）high FiO ₂>0.8］也可能造成不可逆的肺損傷，如果不能及時作出準確的判斷，早期應用ECMO、降低患者死亡率的目標很難達成，改善遠期預后更是無從談起。因此，對于重癥患者應該在病情及時、準確的評估后早期應用ECMO，而不能將它作為最后的“救命稻草”。

總之，提高VA-ECMO在循環衰竭中的救治地位 ^［13］，把握好適應證和時機，早期、正確、及時地應用ECMO技術，可有效改善循環及呼吸狀態，降低患者病死率。但時機的掌握并不是一次觀察與評估就可以完成的，這需要我們重癥醫學醫師對患者生命體征及治療反應性進行實時監測與及時評估，在適當的時間應用ECMO，在避免過度醫療出現的同時，也保證了ECMO的應用療效，進而為患者的生存及遠期預后提供有力保障。

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