體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），可分為靜脈靜脈體外膜氧合（veno-veno extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）和動靜脈體外膜氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）兩種。VV-ECMO只用于肺部疾病的治療，而VA-ECMO同時支持心肺功能，越來越多地被應用于心源性休克的治療，為患者原發(fā)病診治提供時間，改善部分患者的預后。但如何選擇適應證、手術時機、輔助方式，以及何時撤離，都將對患者的預后產生重大影響。這也是目前國內外重癥醫(yī)學科醫(yī)師廣泛關注的問題。

VA-ECMO可以成為心臟手術后體外循環(huán)機撤離困難的選擇，也可作為急性心衰的早期緊急支持手段，逆轉早期組織低灌注，為后期治療爭取時間。在西方國家，除了用作治療，它更多的是作為永久性左室輔助設備安裝的過渡手段，或用于急性心臟移植的等待時期 ^［1］。在選擇患者時應綜合考慮以下多種因素。

可逆性心衰或由心衰導致的多臟器功能障礙尚有恢復可能性的患者 ^［2］，如暴發(fā)性心肌炎、急性心梗所致心衰、心臟術后頑固性心衰 ^［3］。

對于終末期心臟病，患者的心功能已不可能恢復，根據(jù)患者本人或家屬的意愿，以遠期行左心室輔助或心臟移植為目的，將VA-ECMO作為過渡治療 ^［4］。

ECMO沒有明確禁忌證，若患者原發(fā)病可逆性小、具有多種合并癥與并發(fā)癥不推薦應用，例如嚴重腦損傷，主動脈破裂，主動脈瓣功能不全且未行置換手術，不明原因的心跳驟停，以延長終末期生命為目的的治療 ^［5］。

手術時機的選擇直接影響治療結果，《2013年ACCA/AHA心衰治療指南》指出 ^［6］，在心衰發(fā)生的早期做出決策，行VA-ECMO治療可使血流動力學不穩(wěn)定患者受益。一旦出現(xiàn)嚴重多臟器功能衰竭，或神經病學改變其治療的意義就不大了。

中心型VA-ECMO可以為冠脈、腦血管提供體外膜氧合后的動脈血，有效改善冠脈缺血，對于急性冠脈綜合征患者是不錯的選擇。但手術難度較大，需要專科醫(yī)師操作，置管、撤離均需開胸手術，且治療過程中一旦出現(xiàn)常見并發(fā)癥——出血 ^［7］，危險性明顯高于外周型VA-ECMO，必須緊急開胸手術止血，損傷較大，且易感染。故目前多采用外周型VA-ECMO，股動靜脈置管，操作簡單，床旁即可實施，手術時間短，是緊急搶救時的最佳選擇。而且一旦出血，比較容易控制，主要并發(fā)癥為下肢動脈栓塞 ^［8］，下肢動脈狹窄或有斑塊者風險更大，故術前應常規(guī)行雙下肢血管超聲檢查，進行風險評估。

包括血流量和氧氣流量的調節(jié)，其設置目的除了要考慮氧合水平，更應該關注心功能，由于VA-ECMO常采用經股動脈回血，患者肺功能較差時，仍然由肺循環(huán)通過的血流得不到充分氧合，導致氧合較差的血液供應主動脈根部和腦部，為改善冠狀動脈、腦的氧供，此時可考慮在膜肺后的回血管路上分出一支管路（VAV-ECMO），經頸內靜脈等大靜脈回到右心房，以提高回心血流的氧含量。

開始ECMO系統(tǒng)運行后，隨時間的延長，可能出現(xiàn)氧合器功能下降、血栓形成、溶血等情況，如有必要，需考慮更換除血管內導管外的整套管路（包括泵頭和氧合器）或僅更換氧合器，更換過程需反復演練，直至配合熟練。

24～48小時內，調整血流速以保證心指數(shù)（CO index）≥2.5L/（min·m ²），混合靜脈血氧飽和度（SvO ₂）在65%～70%，平均動脈壓>60mmHg。持續(xù)泵入肝素，以保證APTT在50～60秒。體溫維持在36℃，心臟驟停患者第24～36小時內體溫維持在32～34℃ ^［9］。

目前廣泛采用肝素抗凝，臨時追加不能保證抗凝的穩(wěn)定性，而持續(xù)泵入的劑量及持續(xù)時間在目前的治療中仍有爭議，因長期應用肝素易出現(xiàn)血小板減少，出血等并發(fā)癥。另外，神經損傷 ^［10］，感染 ^［11］，下肢動脈栓塞，出血和溶血，肺水腫等均為VA-ECMO的常見并發(fā)癥，需要加強醫(yī)護間的協(xié)作，共同預防。

VA-ECMO主要用于頑固性心衰患者的短期生命支持，如果患者的癥狀緩解，心功能恢復，生命體征平穩(wěn)盡量于2～3周內撤離，而對于需要行遠期左室輔助設備安裝或心臟移植的患者，可適當延長輔助時間 ^［12］。對于重癥醫(yī)學醫(yī)師來說，難題在于2～3周后病情無明顯好轉，但患者尚存活，此時的選擇主要根據(jù)與撤機相關的預后因素來判斷，目前主要有以下幾個方面：①VA-ECMO治療72小時內血乳酸水平，若持續(xù)>3mmol/L，30天帶機病死率較高 ^［13］。②VA-ECMO治療72小時內CK-MB水平，高出基線10%，死亡率高達50%，撤離困難 ^［14］。Nadia Aissaoui ^［15］等人還發(fā)現(xiàn)，在ECMO調至最小血流速時，若能達到左室射血分數(shù)>20%～25%，二尖瓣側環(huán)收縮期峰流速≥6cm/s，主動脈瓣流速時間積分>10cm，那么成功撤機的幾率很大。但目前對于預后指標的研究尚不成熟，仍然存在爭議。Antonio L等人認為LVEF應與患者的基礎狀態(tài)相比較，心臟術后較基礎狀態(tài)下降超過8.5%，行ECMO治療后LVEF仍≤40%者，即使能夠脫機，遠期死亡率也較高。所以制訂撤離計劃時還應根據(jù)國情與醫(yī)療水平個體化分析，對于具有左室輔助設備安裝或心臟移植能力的醫(yī)院，并且受體等待周期較短的國家，可以將VA-ECMO視為過渡手段，直至能夠安全開始遠期治療再撤離。但在供體緊張，醫(yī)療設備緊缺的情況下，要同時考慮經濟承受能力，以及患者本人及家屬的共同意愿，進行綜合考量。

總之，VA-ECMO作為心源性休克患者的短期支持手段，能夠改善部分患者的預后，而正確掌握適應證和應用時機，盡可能降低和減少相關并發(fā)癥，目前的資料需要對ECMO的預后因素進行深入而廣泛的研究，才能最大限度地發(fā)揮ECMO的作用。

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