第二部分 血流動力學治療
1 感染性休克：目標血壓到底應該多高？
從2004年SSC公布第一版的《嚴重膿毒癥/感染性休克治療指南》，到2008年及2012年的兩次更新 ［1-3］，一旦確診膿毒癥或感染性休克，盡早液體復蘇以使平均動脈壓（MAP）至少達到60～65mmHg，這一復蘇目標的推薦意見一直沒有更改，推薦級別1C，意味著強烈推薦，但由于研究來源都是小樣本，所以證據級別較低。
一、既往研究的發現
通過液體復蘇和血管活性藥物達到合適的MAP和足夠的CI，保證組織足夠的氧合是感染性休克治療的關鍵。LeDoux等 ［4］應用去甲腎上腺素將10例感染性休克患者的MAP由65mmHg逐漸升至85mmHg，自身對照發現，CI明顯升高，但氧代謝指標如乳酸、Pg-aCO 2未明顯改變，而激光多普勒檢查發現毛細血管血流或紅細胞流速均無明顯變化。同樣，Shaman等 ［5］應用去甲腎上腺素將MAP由60mmHg逐漸升至80mmHg，發現全身氧輸送、經皮微血管血流及組織氧分壓增加，但SDF監測的舌下微循環各指標無明顯變化。而Bourgoin ［6］、Dubin A ［7］等的研究結果均顯示，提高MAP目標，除了增加液體正平衡、血管活性藥物負擔外，全身或局部氧代謝指標均無明顯改善。這些研究發現應用去甲腎上腺素將目標MAP由60～65mmHg提升至80～85mmHg，均不能改善氧代謝指標甚至微循環。對于提升MAP能否獲益，除了氧代謝以外，臨床研究還比較關注急性腎損傷（AKI）。Prowle等 ［8］應用MRI相位對比技術對10例膿毒性AKI患者及健康志愿者進行檢查，與健康人群對照，膿毒性AKI患者腎臟血流速顯著下降（482ml/minvs 1260ml/min， P=0.003），腎臟血流指數也明顯下降［244ml/（min·m 2）vs 525ml/（min·m 2）， P=0.004］，同時顯示腎臟血流速對心排血量的依賴增加。為保證足夠的腎血流和腎臟灌注，建議將MAP維持在≥65mmHg，但維持在哪個水平對腎臟有益仍不明確。Bourgoin等 ［7］將28例感染性休克患者的MAP提升至≥60mmHg，并穩定4小時，測定血流動力學參數及腎功能指標，依據血壓分成2組，一組繼續維持MAP在 65mmHg，而另一組則通過去甲腎上腺素提升MAP至85mmHg，各自穩定4小時，再次監測各項指標，發現除了CI有明顯上升外，血乳酸、氧消耗、血肌酐、尿量、肌酐清除率均無明顯變化。該研究認為應用去甲腎上腺素提高MAP目標，既不影響代謝性指標，也不能改善腎功能。但需要看到的是，該研究的觀察時間太短（8小時），可能低估AKI的發生率。Badin等 ［9］根據72小時內有無發生AKI進行回顧性研究，發現并發AKI的感染性休克患者的第一個24小時MAP明顯低于未并發AKI的感染性休克者。研究結論是，為避免感染性休克患者并發AKI，維持MAP在72～82mmHg。FINNAKI研究納入423例嚴重膿毒癥患者，36.2%的嚴重膿毒癥患者在入住ICU的5天內并發AKI，而入住ICU的第一個24小時內的MAP與是否并發AKI明顯相關，進展至AKI者的時間校準MAP顯著低于未并發AKI者，而MAP的最佳閾值為72mmHg ［10］。在一項納入274例嚴重膿毒癥患者的回顧性隊列研究中，入住ICU的第一個24小時的舒張壓水平與AKI發生相關，維持平均舒張壓54.8mmHg可能對腎功能有益 ［11］。
二、SEPSISPAM研究的啟示
2014年《新英格蘭醫學雜志》發表了SEPSISPAM研究結果。研究顯示，相較于MAP維持在65～70mmHg的感染性休克患者，MAP維持在80～85mmHg水平的感染性休克患者并沒有獲得更好的預后，28天及90天死亡率均無明顯差異，其他預后指標如28天內無器官功能障礙的時間、機械通氣需求、ICU時間及住院時間、第7日SOFA評分等均無明顯差異，嚴重不良事件的發生率也無明顯差異。高MAP組每天及累積的去甲腎上腺素應用均明顯多于低MAP組，高MAP組新發心房顫動的發生率明顯高于低MAP組，根據有無高血壓病史對患者進行分層分析發現，對于既往有高血壓的患者，高MAP組對腎臟替代治療的需求及血肌酐水平均明顯低于低MAP組。但是較高的MAP可能降低基礎有慢性高血壓的感染性休克患者腎功能損傷的發生率，從而降低腎臟替代治療的需求。進一步分析該研究數據，可以發現低MAP組初始目標設置在65～70mmHg，但實際上大部分維持在70～75mmHg，同樣，高MAP組患者大部分MAP水平維持在85～90mmHg，高于預設的80～85mmHg。研究結果提示，對于既往沒有高血壓病史的患者，應用去甲腎上腺素將MAP維持在較高水平，非但不能更好地改善預后，反而可能增加心房顫動發生率和腦缺血事件風險，MAP維持在70～75mmHg是合適的；而既往有高血壓病史的患者，由于器官血流自主調節曲線右移，低MAP水平增加腦缺血風險及腎臟替代治療需求，MAP目標80～85mmHg以上可能更合適。
三、目標血壓應個體化
Asfar等人的研究與此前的多個研究的不同在于，將既往有慢性高血壓病史的患者進行了亞組分析，提示了人群的差異性導致最佳MAP的不同。Benes等 ［12］進行的膿毒癥動物實驗顯示，給予同等毒力的侵襲因子，出現同樣的全身血流動力學反應，給予同樣的支持治療，50%的膿毒癥豬并發AKI，且并發AKI的豬模型出現腎血管阻力進行性升高，提示腎血管阻力與全身血管阻力不匹配，存在明顯的個體性差異。Deruddre S等 ［13］的小樣本臨床研究顯示，應用去甲腎上腺素將MAP由65mmHg增加至75mmHg時，只有腎動脈阻力指數下降的患者出現尿量明顯增多，再增加至85mmHg時，腎動脈阻力指數升高，尿量無增多，腎功能無改善。該研究建議應用多普勒超聲評估患者腎動脈阻力指數，個體化指導合適的MAP。而Thooft等 ［14］的小樣本研究，發現對感染性休克患者充分液體復蘇后，應用去甲腎上腺素將MAP由65mmHg逐漸提升至85mmHg，患者的CI增加，乳酸水平下降，SvO 2升高；應用近紅外光譜技術結合血管阻斷試驗監測提示，MAP提升后局部組織反應性及微循環儲備能力改善。有趣的是，該研究與Dubin A ［7］的研究都發現，應用去甲腎上腺素提升MAP時，患者的微循環監測顯示個體間反應差異非常明顯，部分患者受益，部分患者反倒有害。
綜上所述，對于多數無高血壓病史的感染性休克患者，MAP維持在≥65mmHg是合適的；而對于有慢性高血壓病史的患者，應該把目標MAP提高到80～85mmHg以上。從微循環的角度考慮應該采取個體化的目標血壓。
（王敏佳 嚴靜）
參考文獻
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