第七節　小兒腦癱的鑒別診斷

一、發育落后和發育障礙性疾病

1.發育指標/里程碑延遲（developmental delay/delayed milestone）

包括單純的運動發育落后（motor delay，MD）、語言發育落后（language delay）或認知發育落后（cognition delay）。運動落后包括粗大運動和精細運動。而最新的研究認為該病也應包括睡眠模式變化的落后。發育落后的評估有很多量表。當孩子的發育沒有達到發育里程碑“危險信號”時則提醒臨床醫師應該為這些孩子進行發育評估，尤其是那些從未接受過發育評估的兒童。如6周時對聲音或視覺刺激無反應，3月齡時無社交反應，6月齡時頭控仍差，9月齡時不會坐，12月齡時不會用手指物，18月齡不會走路、不會說單字，2歲時不會跑、不能說詞語，3歲時不能爬樓梯或用簡單的語句交流。這些單純一個方面發育落后的孩子90%不需要進行醫療干預，將來可以發育正常。大約10%的患兒需要進行醫療干預。我們要注意的是越早期越大范圍的篩查，越有利于患兒的早期診斷，從而使患兒更早地接受治療，改善預后。

2.全面性發育落后（global developmental delay，GDD）或發育障礙（developmental disorder，DD）

5歲以下發育早期的孩子，有2個以上發育里程碑的落后，因年齡過小而不能完成一個標準化智力功能的系統性測試，病情的嚴重性等級不能確切地被評估，則診斷全面性發育落后。但過一段時間后應再次進行評估。發病率為3%左右。常見的病因有遺傳性疾病、胚胎期的藥物或毒物致畸、環境剝奪、宮內營養不良、宮內缺氧、宮內感染、創傷、早產兒腦病、嬰幼兒期的中樞神經系統外傷和感染、鉛中毒等。DSM-Ⅴ中將DSM-Ⅳ中診斷年齡小于6歲調整到5歲以下。

3.智力發育障礙/智力殘疾（intellectual developmental disorder/intellectual disability）

（1）概念：

智力發育障礙是一種起始于發育期的障礙，包括了在思維、社會和實踐三大領域中認知功能損害和適應能力兩種缺陷。DSM-Ⅴ將DSM-Ⅳ及ICD-10中的精神發育遲滯（mental retardation，MR）改為智力殘疾或智力發育障礙。疾病名稱的改進更支持患兒綜合性評估診斷。且與ICD-11編寫組、美國智力和發育障礙協會、美國教育部對該病的解釋達成一致。人群發病率為2%～3%。MR曾經被定義為智商（IQ）小于70的疾病，并一度幾乎以IQ作為唯一診斷依據，現認為只有智力和社會適應能力共同缺陷才可診斷。因此，一個低IQ的患兒不能被診斷為智力發展障礙。

（2）診斷：

①認知功能損害：推理，解決問題，計劃，抽象思維，判斷，學習和實踐經驗。由臨床評估和個體化標準化的智力測試確定；②適應能力缺陷：不能達到自身發育和社會文化標準要求的個人獨立性和社會責任性。如無持續性的幫助，患兒在日常生活的一項和多項活動中功能受限。如交流、社會參與、獨立生活能力、適應多環境（家、學校、單位和社區）轉換等；③認知功能損害和適應能力缺陷出現在發育期。

（3）分度：

根據概念性的領域（語言、閱讀、書寫、數學、推理、知識、記憶方面的技能）、社會領域（移情、社會判斷力、人際交流能力，朋友交往，維系友誼等類似的能力）、實踐領域（自我管理、工作責任心、財富管理、個人娛樂、完成學習或生活任務）三個領域的適應性功能受限的嚴重程度分為輕度、中度、重度和極重度智力障礙。

DSM-Ⅴ對智力發育障礙沒有特定的年齡要求，癥狀必須開始于發育期，慢性過程，伴有適應能力缺陷。常與抑郁癥、ADHD和ASD及其他精神癥狀同時發生。新診斷標準中也包括發育早期的認知能力的缺陷。強調臨床癥狀評估和智力檢測標準對疾病診斷都是必需的。適應能力缺陷的嚴重性比IQ的分數更重要。將IQ檢測結果從診斷標準中去除，但仍在疾病的描述中保留。IQ測試或其他類似的檢測分數在個體評估中依然非常重要，只要有兩項測試以上低于人群標準，就可以診斷為智力殘疾，基本等同于原標準中MR的IQ小于70分的診斷標準。

4.發育協調障礙（developmental coordination disorder，DCD）

又稱笨拙兒童綜合征（clumsy child syndrome）、運動技能障礙（motor skill disorder）、發育性運用障礙（developmental dyspraxia）和運動失調（dyspraxia）等。DCD起源于兒童期的慢性神經系統障礙，該病可引起運動的計劃和協調障礙，使大腦發出的信號不能準確地傳遞給肢體，即皮層對運動的自動處理過程缺陷或導致皮層參與的運動內部模式的缺陷，從而導致運動協調障礙。如不治療會持續終身，影響學習和日常生活活動。男女比例為4∶1，發病率為5%～6%。大多數患兒頭顱磁共振提示與前額葉以及前額葉相鄰區域的執行功能神經解剖基礎有關。診斷：①運動協調性的獲得和執行低于正常同齡人應該獲得的運動技能，動作笨拙、緩慢、不精確；②這種運動障礙會持續地明顯地影響日常生活和學業、工作甚至娛樂；③障礙在發育早期出現；④運動技能的缺失不能用智力低下或視覺障礙解釋；也不是由神經性疾病引起的運動障礙，例如腦癱、肌營養不良、退行性疾病。該診斷標準與原標準改動不大。

5.孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）

DSM-Ⅴ將ASD歸到神經發育障礙（nuerodevelopmental disorders）范疇，取消廣泛性發育障礙（pervasive developmental disorder，PDD）。強調其具有持續的社會溝通及社會交往缺失，以及限制性的、重復的行為模式；癥候必須發生在發育早期。并將其中的“非連續”的亞分類，孤獨癥、Asperger綜合征、兒童瓦解綜合征（Heller’s disintegration disorder）及未分類廣泛性發育障礙（no specific pervasive developmental disorder，PDD-NOS）去除，統一診斷為ASD；診斷條件減為7條，診斷的最少條目減為5條。將發病年齡從DSM-Ⅳ的起始年齡為36個月改為癥候必須出現在發育早期。智力殘疾與ASD常常共患，但ASD不能被智力發育障礙或GDD所解釋。新的ASD概念定義將對ASD的發病率、診斷、治療、預后及其他相關領域產生深遠影響。

ASD診斷標準：

（1）持續性的多情境下目前存在或曾經有的社會溝通及社會交往的缺失：①社交情感互動缺失；②用于社交的非言語溝通的缺失；③發展、維持及理解關系的缺失，分享想象力游戲或交友困難。

（2）限制性的、重復的行為、興趣或活動模式：要求至少表現為以下4項中的2項，可以是現癥的，也可以病史形式出現：①堅持相同性、固執地依附于日常慣例或言語與非言語行為的儀式化模式；②高度限制性的、過分迷戀的興趣，在強度或關注上異常；③對感覺輸入呈現高或低的反應性，或在環境的感覺方面有非尋常的興趣。

（3）癥狀在發育早期出現，癥狀不明顯，或由階段性的學習掩蓋。

（4）癥狀導致了在社會、職場等其他很多重要領域中非常嚴重的功能缺陷。

（5）缺陷不能用智力殘疾或GDD解釋，有時智力殘疾和ASD經常共同存在。

需要注意：①癥候必須符合全部3個項目的缺失；②ASD評估的發育行為觀：兒童被診斷為ASD需要定期重新再評估，如此才能回答“損害是否持續”。診斷評估應該考慮到所獲信息來自多個資源，一個綜合的評估至少應包括一個父母的訪談及在一個場景中兒童當前功能的觀察評估，或更多進一步的評估，如此才能符合“跨多場景的，臨床表現可以是隨后、當前或病史”的要求。

程度分級：ASD的嚴重程度是根據社會溝通及社會交往、限制的重復的行為模式兩個心理病理領域的損害程度和需要幫助的水平分為3個等級：①需要非常大量的幫助：社會交流技巧上言語或非言語的嚴重缺陷，導致了嚴重的功能損害，社會交往的嚴重受限，幾乎對其他人的提議無回應；②需要大量幫助：明顯的社會交流技巧上言語或非言語的嚴重的缺陷，即便在別人幫助下社會性交流缺失依舊明顯，對其他人的提議反應減少或錯誤；③需要幫助：在沒有幫助的地方，社會交流缺陷是可以被察覺到的，社會交往反應困難，對其他社會事物通常為不典型或不成功的回應。社會交往的興趣減低。

有社會交流能力缺陷時但不滿足ASD的其他診斷標準，則診斷為社會交流障礙。

6.周圍神經病變

周圍神經包括12對腦神經、31對脊神經和自主神經。常見有伴有感覺和自主神經功能損害的急性運動麻痹綜合征、亞急性感覺運動性麻痹綜合征、慢性感覺運動性麻痹綜合征、線粒體伴發的神經病、單神經病或神經叢病綜合征和神經肌肉接頭疾病等。

7.骨骼肌肉疾病

（1）脊髓疾病：

應想到和排外小嬰兒患脊髓灰質炎和脊髓炎遺留的下肢癱瘓；必要時做脊髓MRI排外脊髓空洞癥（syringomyelia）、脊髓壓迫癥（compressive myelopathy））和脊髓性肌萎縮等少見病。

（2）發育性先天性髖關節脫臼（developmental dysplasia of the hip，DDH）：

是由于遺傳、臀位產、捆腿等因素造成單側或雙側髖關節不穩定，股骨頭與髖臼對位不良的一種疾病。智力和上肢運動功能正常、站立困難，骨盆X線片、CT和MRI均可診斷。

（3）先天性韌帶松弛癥（inborn laxity of ligament）：

大運動發育落后，獨走延遲、走不穩、易摔倒、上下樓費力，關節活動范圍明顯增大及過伸、內收或外展，肌力正常、腱反射正常、無病理反射、無驚厥、智力正常，可有家族史，隨年齡增大癥狀逐漸好轉。

8.內分泌疾病

先天性甲狀腺功能減退癥：反應低下、哭聲低微、體溫低、呼吸脈搏慢、智力低下和肌張力低下等生理功能低下的表現，易與肌張力低下型腦癱相混淆。特殊面容、血清游離甲狀腺素降低、TSH增高和骨齡落后可資鑒別。

9.自身免疫病

多發性硬化（multiple sclerosis，MS）：是以中樞神經系統白質炎性脫髓鞘病變為主要特點的自身免疫病。本病最常累及的部位為腦室周圍白質、視神經、脊髓、腦干和小腦，主要臨床特點為中樞神經系統白質散在分布的多病灶與病程中呈現的緩解復發，癥狀和體征的空間多發性和病程的時間多發性。

運動發育異常的5個信號包括：①身體發軟；②踢蹬動作明顯少；③行走時步態異常；④兩側運動不對稱；⑤不會準確抓握。

二、常見的遺傳性疾病

（一）合并明顯的肌無力

1.強直性肌營養不良（myotonic muscle dystrophy）

常染色體顯性神經肌肉病。面部及遠端肌無力、肌萎縮、肌強直、白內障、智力低下和易患呼吸道感染。肌電圖強直放電；CPK輕度增高；肌活檢肌肉發育停遲。

2.杜氏肌營養不良（Duchenne muscle dystrophy，DMD）

3～5歲發病，運動發育延緩，下肢無力、翼狀肩，腓腸肌肥大、Gower征陽性、痙攣性雙癱、心肌病。CPK增高、家族史、肌電圖肌源性損傷、肌活檢或基因確診。

3.21三體綜合征（21 trisomy syndrome）

體格發育及運動發育遲緩、智能低下和特殊面容。染色體核型可確診。

4.嬰兒型進行性脊髓性肌萎縮（spinal muscular atrophy，SMA）

對稱性進行性雙下肢（嬰兒型為全身軟癱伴舌頭震顫）肌無力、肌張力低下、肌肉萎縮、腱反射消失，智力發育正常。肌電圖下運動神經元損傷、家族史、肌活檢或基因確診。

（二）合并明顯的雙癱或四肢癱

1.精氨酸酶（arginase，ARG）缺乏癥

精氨酸血癥、間歇血氨增高、非新生兒起病；運動和認知功能降低、進行性痙攣型雙癱或四肢癱，可抽搐。血精氨酸和氨濃度增高，皮膚成纖維細胞ARG降低。

2.異染色性腦白質營養不良（metachromatic leukodystrophy，MLD）

3歲前走路延遲，共濟失調、四肢痙攣癱，進行性精神運動倒退和智力低下。視神經萎縮、櫻桃紅斑，溶酶體酶芳基硫酸酯酶A降低、腦MRI雙側腦室周圍白質對稱性病變。

3.腎上腺腦白質營養不良（adrenoleukodystrophy，ALD）

兒童型5～10歲男孩發病、智力降低、視覺障礙和痙攣、常有共濟失調；青少年或成人型表現為腿的僵硬和笨拙，可進展為痙攣性截癱。頭顱MRI側腦室三角區對稱性“蝴蝶樣”腦白質病變、DNA分析可確診。

4.家族性（遺傳性）痙攣性截癱（familial spastic paraplegia，FSP）

走路延遲、尖足、交叉步、肌張力增高、腱反射亢進、共濟失調、深感覺和振動覺消失、下肢痙攣、手足徐動、強直、癲癇，涉及括約肌，家族史、雙下肢錐體束癥狀、軀體感覺誘發電位減低或消失、脊髓MRI可幫助診斷。

（三）合并明顯的張力異常/不隨意運動

1.多巴敏感性肌張力不全（Dopa-responsive dystonia）

手足徐動、張力障礙，常先影響一側下肢，步態異常、腳趾走路、足內翻，白天加重，女孩多見，大于8歲發生肌張力不全應考慮Wilson病。小劑量左旋多巴治療有效，肌電圖可見主動肌和拮抗肌同時收縮。

2.戊二酸尿癥Ⅰ型（glutaric aciduria typeⅠ）

生時大頭畸形，開始發育正常，突發肌張力低下、頭控差、驚厥、角弓反張、表情怪異、肌肉強直，恢復慢而不完全；可出現酮癥和急性腦病。進行性張力障礙、手足徐動。血或尿戊二酸和3-羥基甘氨酸升高，纖維細胞的戊二酰-CoA脫氫酶活性降低，飲食和藥物治療可改變疾病進程。

3.丙酮酸脫氫酶復合物缺乏癥（deficiency of the pyruvate dehydrogenase complex）

慢性乳酸性酸中毒，重癥出生時即有嚴重酸中毒，頭狹窄、額部隆突、寬鼻梁、鼻孔上翻，可有張力障礙，痙攣型四肢輕癱、小頭畸形、智力低下和癲癇。血和尿中乳酸、丙酮酸和丙氨酸濃度升高，頭顱MRI表現為基底節、丘腦和腦干的對稱性損害；肌活檢酶活性及基因診斷。

4.萊施-尼漢病（Lesch Nyhan disease）

又稱自毀容貌綜合征。1歲內發病，最初6個月發育可正常，然后迅速發展成痙攣、舞蹈、手足徐動、學習困難、智力低下、易激惹和自殘行為。次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖基轉移酶缺乏，血尿尿酸濃度增高，尿布橙色結晶是最早的信號。

5.雷特綜合征（Rett syndrome）

6～18個月緩慢進行性精神運動倒退、頭圍增長緩慢（后天小頭畸形）、手功能失用、刻板動作、搓手、拍手和絞手等，80%為女孩。

6.神經元蠟樣脂褐質沉積癥（neuronal ceroid lipofuscinosis，NCL）

緩慢進行性認知、運動功能減退、共濟失調、強直、癲癇（肌陣攣為主）、視力減退。淋巴細胞或培養的成纖維細胞中包涵體可確診；頭顱MRI為腦萎縮。

7.家族性腦白質病/先天性皮質外軸索再生障礙癥（Pelizaeus-Merzbacher disease，PMD，佩梅病）

緩慢進展腦白質病和錐體束癥狀，1歲內發病，擺動性眼球震顫、手足徐動、痙攣型四肢輕癱，智力可正常，小頭畸形，吸氣性喘鳴常見。髓磷脂蛋白及蛋白脂質蛋白質缺乏、腦MR“I豹斑”狀脫髓鞘改變、DNA分析診斷。

8.3-甲戊烯二酸尿癥（3-methylglutaconic aciduria）

新生兒高血氨、精神運動發育緩慢、小頭畸形；強直陣攣、不隨意運動、共濟失調、痙攣。尿3-甲戊二酸和3-甲戊烯二酸增高，相應的酶活性減低。

9.3-甲基巴豆酰輔酶a羧化酶缺乏癥（3-methylcrotonyl CoA carboxylase deficiency）

顯著的生長延遲，極重度精神發育遲緩，反復發作的吸入性肺炎。通過白細胞或培養的成纖維細胞酶測定診斷。

（四）合并顯著的共濟失調

1.共濟失調性毛細血管擴張癥（ataxia telangiectasia）

1歲后發病，站立不穩、步態搖擺、共濟失調、手足徐動、震顫、肌張力減低、反復呼吸道感染，可發展成結膜毛細血管擴張和智力倒退。血清甲胎蛋白增高。血清IgA降低、腦MRI可見小腦萎縮。

2.GM1神經節苷脂病Ⅰ型（GM1 gangliosidosis typeⅠ）

生后肌張力低下、運動發育落后、面容丑陋（前額突出、鼻梁低平、耳大、巨舌）、聽覺過敏、驚嚇反射和驚厥、肝脾大，晚期肌張力增高、關節攣縮，去大腦僵直。1/2有視網膜部櫻桃色紅斑、白細胞和（或）培養的成纖維細胞中α-半乳糖苷酶降低。

3.脊髓性小腦性共濟失調（spinocerebellar ataxia）

共濟失調閉眼時加重、下肢重，步態不穩足高而用力著地、痙攣型雙癱，震顫，錐體束征，發音困難、深感覺障礙、Romberg征陽性。頭顱MRI示小腦萎縮。

4.尼曼-皮克病C型（Niemann-Pick disease type C）

2～12歲發病，共濟失調、震顫、笨拙。骨髓海藍組織細胞或培養的成纖維細胞受損的膽固醇酯化反應陽性，基因位于18號染色體。

5.線粒體肌病（mitochondrial myopathy）

肌肉軟弱、四肢近端無力、活動后加重、共濟失調和色素性視網膜炎，常被誤診為“家族性腦癱”。

6.前島蓋綜合征（Worster-Drought syndrome）

核上性吸吮和吞咽障礙、流涎、構音困難、下頜痙攣、輕度痙攣型雙癱或四肢癱、認知行為障礙、癲癇。家族史，頭顱MRI顯示蓋皮層異常合并先天性大腦外側裂發育不全。