第一篇　食管病變內(nèi)鏡切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的防治

第一章　食管黏膜病變內(nèi)鏡治療

第一節(jié)　食管癌前病變和早癌

一、食管癌前病變

與其他惡性腫瘤一樣，食管黏膜在出現(xiàn)癌變以前，會(huì)經(jīng)過(guò)一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的演變階段，即癌前病變。食管癌的癌前病變是鱗狀上皮細(xì)胞不典型增生，沿輕度-中度-重度不典型增生-原位癌依次發(fā)展，并繼續(xù)發(fā)展成累及不同深度的浸潤(rùn)癌。任何一種癌前病變都分為三個(gè)發(fā)展方向：①病變穩(wěn)定，多年不變；②逆轉(zhuǎn)為較輕的病變或好轉(zhuǎn)；③發(fā)展為浸潤(rùn)癌。

（一） 病理學(xué)

根據(jù)不典型增生病變累及上皮層內(nèi)的不同程度分為三級(jí)，并據(jù)以評(píng)價(jià)癌前病變的嚴(yán)重程度：①輕度不典型增生（mild dysplasia）：異型增生細(xì)胞主要分布在鱗狀上皮的基底部分，不超過(guò)上皮全層的下1/3。輕度不典型增生為可逆轉(zhuǎn)性病變。②中度不典型增生（moderate dysplasia）：異型增生細(xì)胞累及上皮中層，偶見(jiàn)出現(xiàn)在上皮的表層，但病變主要局限于上皮中層或不超過(guò)全層的下2/3，表層細(xì)胞分化成熟，排列規(guī)則。在食管癌高發(fā)人群，中度不典型增生性病變的發(fā)生比例顯著高于一般人群，應(yīng)視為密切隨訪人群。③重度不典型增生（severe dysplasia）和原位癌：為尚未突破基底膜的上皮全層癌變的同義詞，是真正意義上的幾乎不可逆轉(zhuǎn)的癌前病變。組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為，上皮全層或幾乎全層被異型增生的細(xì)胞所取代，不除外有時(shí)表面仍可見(jiàn)有成熟分化的表層細(xì)胞；上皮基底膜結(jié)構(gòu)完整清晰。

（二） 常見(jiàn)的癌前病變

1. 食管慢性炎

慢性食管炎是食管鱗狀細(xì)胞癌的高發(fā)地區(qū)人群中最常見(jiàn)病變，其特征為黏膜的糜爛或潰瘍形成，伴有黏膜上皮的萎縮和角化不良，基底細(xì)胞增生，固有膜呈乳頭狀伸入表皮層，伴黏膜下充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)上皮的異型增生和癌變。

食管炎是組織學(xué)的診斷，在炎癥情況下，內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)黏膜發(fā)紅、粗大、表面有炎性滲出物，黏膜脆性增加，觸之易出血，齒狀線模糊，黏膜血管紊亂；較嚴(yán)重的病例黏膜上皮脫落、壞死，形成出血點(diǎn)、糜爛，甚至潰瘍；重度食管炎可出現(xiàn)食管狹窄及Barrett食管。診斷食管炎必須有黏膜破損，如有出血點(diǎn)、糜爛、潰瘍等改變，不能僅憑黏膜色澤改變，炎癥必然有黏膜紅腫，但黏膜紅腫不一定意味有炎癥。

根據(jù)中國(guó)反流性食管炎試行方案診斷（中國(guó)煙臺(tái)會(huì)議分類法，1999年），共分4級(jí)：0級(jí)為正常（可有組織學(xué)改變）；Ⅰ級(jí)：點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無(wú)融合現(xiàn)象；Ⅱ級(jí)：有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性者；Ⅲ級(jí)：病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，或潰瘍形成。存在食管狹窄等并發(fā)癥即分入Ⅲ級(jí)。國(guó)內(nèi)陶德明等對(duì)46 161例食管上皮正常、增生的癌變率的研究顯示重度不典型增生癌變率為38.9%，平均癌變時(shí)間3年7個(gè)月。有學(xué)者建議，食管上皮高度不典型增生患者可以進(jìn)行局部黏膜切除或每3個(gè)月一次的內(nèi)鏡活檢隨訪。

2. Barrett食管

Barrett食管（Barrett esophagus，BE）是指食管的復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，BE發(fā)生食管腺癌的危險(xiǎn)是正常人群的30～125倍，BE出現(xiàn)異型增生被認(rèn)為是腺癌發(fā)生的重要預(yù)示。因BE與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，為食管癌前病變之一，近年來(lái)受到廣泛重視。

BE的形成系長(zhǎng)期的胃內(nèi)容物反流入食管持續(xù)刺激食管黏膜，食管鱗狀上皮表面細(xì)胞損傷脫落后，殘留的基底細(xì)胞中的多能干細(xì)胞發(fā)生多向分化，化生為耐酸的柱狀上皮。BE主要組織學(xué)改變?yōu)檎Ｊ彻軓?fù)層鱗狀上皮由柱狀上皮替代，黏膜固有層常有充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化，但黏膜下及肌層正常。BE的柱狀上皮有3種類型，第一型為胃底或胃體型黏膜；第二型為交界型黏膜，以賁門黏液腺為特征；第三型為特化型（specialized columnar metaplasia，SCM），即腸型黏膜，表面為絨毛狀，含杯狀細(xì)胞，為不完全性腸化生。

BE患者的癥狀主要由反流性食管炎引起，化生黏膜本身不引起癥狀。診斷主要依靠輔助檢查，其中最常用且最可靠的方法是內(nèi)鏡下活檢。

BE在內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)為食管下段粉紅或白色的光滑鱗狀上皮中出現(xiàn)柱狀上皮區(qū)，呈天鵝絨樣紅色斑塊，常較正常胃黏膜更紅（圖1-1）。BE紅斑形狀不一，呈絨狀，亦可光滑或呈結(jié)節(jié)狀，與鱗狀上皮分界明顯。BE黏膜長(zhǎng)度達(dá)到或超過(guò)3cm的稱為長(zhǎng)段BE（long segment Barrett esophagus，LSBE），短于此者為短段BE（short segment Barrett esophagus，SSBE）。BE患者中約40% 發(fā)生食管狹窄，病變后期胃鏡很難通過(guò)。內(nèi)鏡下見(jiàn)胃食管交界處（GEJ）以上的食管下段正常的黏膜中有紅色斑片，在該處取活檢行病理檢查為有化生的柱狀上皮，即可診斷為BE。BE的確診要靠組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)化生的柱狀上皮。內(nèi)鏡下BE可分為3型：①全周型：紅色黏膜由胃向食管延伸，累及全周，與胃黏膜無(wú)明顯界限，不伴食管炎或狹窄時(shí)多單純表現(xiàn)為齒狀線上移，但形狀不規(guī)則；②島型：齒狀線以上出現(xiàn)一處或多處斑片狀紅色黏膜，與齒狀線不連，多為圓形或橢圓形；③舌型：齒狀線局限舌形向上突出，紅色黏膜呈半島狀。舌型BE若長(zhǎng)度很短則內(nèi)鏡下不易發(fā)現(xiàn)。

BE發(fā)生食管癌的危險(xiǎn)性較普通人群明顯為高，因此主張對(duì)BE進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，即定期內(nèi)鏡隨訪、多點(diǎn)活檢組織病理學(xué)檢查。異型增生是BE癌變的先兆，但異型增生無(wú)特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)，確定常需依靠活檢病理檢查，在BE區(qū)域內(nèi)多象限小間隔活檢，必要時(shí)大塊活檢可以提高異型增生的發(fā)現(xiàn)率。近來(lái)有報(bào)道內(nèi)鏡熒光法可增加活檢檢測(cè)BE異型增生的陽(yáng)性率，患者服5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）后，因異型增生的上皮可積聚原卟啉，經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入的藍(lán)色光照射可誘發(fā)出紅色熒光，在此處活檢陽(yáng)性率更高。對(duì)BE患者進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)非常重要，特別對(duì)腸上皮型LSBE，尤伴有輕度異型增生者應(yīng)3～6個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查一次，若連續(xù)兩次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)異型增生或異型增生無(wú)進(jìn)展，則可延長(zhǎng)復(fù)查間隔至1～2年，而中、重度異型增生者應(yīng)縮短復(fù)查間隔至1～2個(gè)月。

3. 其他癌前疾病

食管癌的癌前疾病還包括缺鐵性咽下困難綜合征（Plummer-Vinson syndrome）、掌跖角化癥（Howell-Evans syndrome）和賁門失弛緩癥等。

二、食管早癌

凡局限于食管黏膜內(nèi)及黏膜下層的食管癌稱為早期食管癌，包括原位癌（Tis）、黏膜內(nèi)癌和黏膜下浸潤(rùn)癌（T1），其自然生存率（未治療）為40%～70%。故及早發(fā)現(xiàn)和檢出食管癌前病變，可有效預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)食管癌；一旦確診為早期食管癌，應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。

食管癌是我國(guó)的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，病因未明。食管鱗狀上皮細(xì)胞增生和食管癌密切相關(guān)，食管癌高發(fā)區(qū)食管上皮增生的發(fā)生率較高，食管上皮增生特別是不典型增生應(yīng)視為食管癌前病變，列為重點(diǎn)防治對(duì)象。

（一） 形態(tài)分類

凡局限于食管黏膜內(nèi)及黏膜下層的食管癌稱為早期食管癌，主要特征為局限性充血、淺表糜爛、粗糙不平等黏膜淺表病變（圖1-2），與食管良性病變不易鑒別。有學(xué)者對(duì)高發(fā)區(qū)大樣本高危人群行內(nèi)鏡檢查后把早期食管癌形態(tài)分為4個(gè)類型

1. 充血型

病變區(qū)黏膜平坦，表現(xiàn)為小片狀不規(guī)則充血，與正常黏膜界限不清，質(zhì)脆，觸之易出血，管腔壁蠕動(dòng)正常。多經(jīng)脫落細(xì)胞學(xué)普查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查容易遺漏。

2. 糜爛型

最常見(jiàn)，約占45%；病變黏膜在充血基礎(chǔ)上出現(xiàn)中央輕度凹陷，邊界清晰，呈不規(guī)則的地圖樣，有點(diǎn)、片狀糜爛或淺潰瘍。表面覆薄苔，質(zhì)脆，管腔尚柔軟。

3. 斑塊型

病變黏膜變白，表面輕度隆起，粗糙不平，呈顆粒樣改變，質(zhì)脆，較大病灶可伴有淺表潰瘍。浸潤(rùn)深度較前兩種深，但管壁擴(kuò)張度正常。

4. 乳頭型

最少見(jiàn)，約占早期食管癌的3%；病變黏膜不規(guī)則增厚，呈乳頭樣，小結(jié)節(jié)息肉樣隆起，直徑小于1cm，基底寬，表面充血、糜爛，偶有出血。

（二） 常用的診斷方法

早期癌灶比較小，應(yīng)重視內(nèi)鏡下活檢，尤其是首塊活檢宜選擇最可疑部位，并多點(diǎn)、多塊取檢，提高活檢的陽(yáng)性率。為提高食管早癌的檢出率，常采用以下特殊內(nèi)鏡檢查方法。

1. 染色內(nèi)鏡

染色內(nèi)鏡，又稱色素內(nèi)鏡，指通過(guò)各種途徑（口服、直接噴灑、注射）將色素染料導(dǎo)入內(nèi)鏡下要觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對(duì)比更明顯，有助于辨認(rèn)病變并針對(duì)性的活檢（圖1-3）。目前常用以下染色劑：①?gòu)?fù)方碘溶液（Logul液）染色法：常用濃度1.2%～1.5%，正常鱗狀上皮細(xì)胞含大量糖原，遇碘反應(yīng)呈棕褐色；而糖原被癌細(xì)胞或異型細(xì)胞消耗盡時(shí)不出現(xiàn)碘反應(yīng)，即不著色（圖1-4～圖1-8）。一般3～5分鐘后退色，故活檢需迅速、準(zhǔn)確。但在食管良性潰瘍、炎癥、不典型增生等病變時(shí)，由于上皮細(xì)胞的不同程度損害也可呈淡染或不染色，故這一方法對(duì)鑒別食管良惡性病變?nèi)狈μ禺愋浴＂诩妆桨匪{(lán)染色法：甲苯胺藍(lán)為親腫瘤細(xì)胞核的染料，可以浸透5～6層細(xì)胞深度，染成藍(lán)色，周邊正常黏膜不著色；對(duì)于食管炎癥、BE、腫瘤可呈由淺到深的染色；但根據(jù)染色程度無(wú)法區(qū)分癌變和重度不典型增生。③甲苯胺藍(lán)-復(fù)方碘雙重染色法：利用不同染料的不同作用原理，可以彌補(bǔ)單一染色的不足，對(duì)食管病變的觀察更為準(zhǔn)確。復(fù)方碘染后癌灶呈不著色，與甲苯胺藍(lán)進(jìn)行雙重染色后，藍(lán)色區(qū)為腫瘤病灶，棕褐色為正常黏膜，兩種顏色之間為浸潤(rùn)區(qū)；故雙重染色法有助于確定病灶的性質(zhì)及浸潤(rùn)范圍。

2. 超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）通過(guò)顯示腫瘤侵犯食管壁5層結(jié)構(gòu)的深度和范圍，周圍器官和淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，對(duì)病灶進(jìn)行定性診斷，被認(rèn)為是目前對(duì)食管癌TNM分期最準(zhǔn)確的方法之一，為食管癌分型、分期和制訂治療方案提供依據(jù)。

EUS通過(guò)觀察縱隔、賁門淋巴結(jié)可以判斷轉(zhuǎn)移的可能性。淋巴結(jié)<5mm，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)>10mm，若為圓形50%以上發(fā)生轉(zhuǎn)移，若為橢圓形大約15%轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。

對(duì)于食管早癌，EUS的意義在于精確區(qū)分癌灶浸潤(rùn)深度，即鑒別黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌。黏膜內(nèi)癌指鱗癌細(xì)胞呈條索狀或團(tuán)塊狀突破上皮基底膜，向下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)達(dá)固有膜或浸潤(rùn)黏膜肌層（圖1-9），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)少，可行內(nèi)鏡下治療進(jìn)行根治；而黏膜下癌指癌細(xì)胞群突破基底膜向下穿透黏膜肌層達(dá)黏膜下層（圖1-10），部分已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)鏡下治療存在一定難度與風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)治療為最佳選擇。

3. 放大內(nèi)鏡

放大內(nèi)鏡兼有常規(guī)內(nèi)鏡和放大觀察雙重功能，它可以將常規(guī)內(nèi)鏡所見(jiàn)的病變放大35～170倍再進(jìn)行觀察，可重點(diǎn)觀察隱窩、腺管開(kāi)口形態(tài)或黏膜下血管形態(tài)，然后在局部酌情噴灑Logul溶液或甲苯胺藍(lán)，以使病變?cè)诜糯髢?nèi)鏡觀察下更加清晰，故又稱放大色素內(nèi)鏡。利用放大內(nèi)鏡的放大效應(yīng)和上皮細(xì)胞對(duì)色素的內(nèi)吞作用，觀察食管上皮細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)早期黏膜病變的診斷效果明顯優(yōu)于普通胃鏡。研究認(rèn)為，放大色素內(nèi)鏡有助于識(shí)別BE柱狀上皮中出現(xiàn)的腸上皮化生和高度不典型增生的部位，是提高腸上皮化生檢出率和檢測(cè)黏膜是否出現(xiàn)高度不典型增生的有效工具，為早期食管癌的檢出提供一種快捷、無(wú)創(chuàng)并準(zhǔn)確的檢查手段。

4. 內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)

窄帶成像術(shù)（narrow band imaging，NBI）是一種新興的內(nèi)鏡技術(shù)，利用濾光器過(guò)濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜用于診斷消化道各種疾病。其主要臨床用途是首先從較遠(yuǎn)的視野發(fā)現(xiàn)病變，確定病變范圍（圖1-11），然后近距離放大以識(shí)別黏膜細(xì)微形態(tài)和毛細(xì)血管模式的改變，鑒別病變性質(zhì)。一項(xiàng)對(duì)Barrett上皮pit pattern和上皮內(nèi)血管模式的觀察，以判斷異型增生程度的臨床研究結(jié)果顯示：上皮化生的血管模式主要為規(guī)則絨毛狀或腦回狀（80%），或平坦的黏膜中有規(guī)則的分支狀血管（20%）；而上皮內(nèi)瘤變形成則表現(xiàn)為pit pattern不規(guī)則或中斷，不規(guī)則的血管模式和出現(xiàn)異常的血管，所有的上皮內(nèi)瘤病例至少有1項(xiàng)異常，85%病例有2項(xiàng)或更多的異常。異常越多表明異常增生的等級(jí)越高。NBI加放大內(nèi)鏡診斷敏感性為94%，特異性為76%，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.64，陰性預(yù)測(cè)值為0.98。

5. 熒光內(nèi)鏡

利用彩色成像技術(shù)，以氮-鎘激光、氪激光為激發(fā)光源，有的輔以光敏劑加強(qiáng)腫瘤色帶，用高敏攝像機(jī)攝取人體組織紅和綠色譜，取得譜區(qū)熒光，利用成像顏色的差別區(qū)分良、惡性。熒光內(nèi)鏡診斷惡性腫瘤是一種既能定位診斷又有指導(dǎo)醫(yī)生取活組織檢查的有效診斷手段。有研究表明其對(duì)早期癌靈敏度高，尤其對(duì)癌前病變即不典型增生的檢出率大大優(yōu)于常規(guī)的診斷方法，符合率可達(dá)到95%。可能原因是早期癌，特別是癌前病變處于新生期，血供豐富，卟啉代謝旺盛，因此敏化熒光也最強(qiáng)。Nipsuj等對(duì)一組疑似早期食管癌的患者進(jìn)行熒光內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)對(duì)活檢標(biāo)本中度和重度不典型增生灶檢出率，普通內(nèi)鏡為0.7%，熒光內(nèi)鏡為8.3%；對(duì)低度不典型增生灶檢出率，普通內(nèi)鏡為19.1%，熒光內(nèi)鏡為26.6%。與內(nèi)鏡活檢相比，熒光內(nèi)鏡診斷早期食管癌具有快捷、一次多點(diǎn)檢測(cè)、能減少樣本誤差、顯著縮短檢查時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。