第二節　腦橋小腦角

腦橋小腦角位于延髓、腦橋和小腦的交角處，上界是顳骨巖部和斜坡后面的顱后窩硬腦膜，后方上部腦橋和小腦中腳前面，后下部由小腦的二腹葉和小腦絨球構成（圖1-9）。

腦橋小腦角區發生病變時，可壓迫Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ腦神經及小腦、腦干并產生相應臨床表現。腦橋小腦角區手術中如損傷小腦前下動脈，可造成聽力喪失、面癱、腦干損害，甚至死亡。

骨性結構 主要由顳骨巖部后面組成，從外向內有外下方的前庭導水管外口，外上方的弓狀下窩、內耳道、內耳門內側的巖尖和斜坡側緣。

腦橋小腦角內有面神經、中間神經、前庭蝸神經穿過，舌咽神經、迷走神經和副神經位于三角區的下部，三叉神經經過三角區的頭端，展神經位于內側。三叉神經后根位于小腦幕附著緣下方。向前外走行，長約6.91mm，直徑約4.17mm，位于外展神經外上方約5.65mm，面神經、前庭蝸神經內上方約7.94mm。展神經起于腦橋下緣的橋延溝內，發出后向前上方越過巖下竇后，穿Dorello管進入海綿竇后部。

面神經在橋延溝的外端起自腦干，中間神經和前庭蝸神經由內向外依次在橋延溝的外側端出入腦干。在出腦處，面神經與前庭蝸神經相距約2.31mm（1.45～3.61mm）。在腦橋小腦池內，面神經走行在前庭蝸神經的前上方，前庭蝸神經在后下方，二者之間為中間神經。前庭蝸神經在腦池段長約11.27mm（9.17～14.32mm），內耳道口處直徑3.26mm（2.14～5.31mm）。中間神經是面神經的感覺根，依據其與面神經和前庭蝸神經的走行關系可分為3段：起始段隨伴前庭蝸神經，長約6.52mm（5.38～8.32mm）。在內耳道入口處，面神經運動根緊貼在前庭蝸神經上方的凹槽內，中間神經則夾于二者之間；中間游離段長約6.21mm，完全位于內耳道內者僅占15%，在腦橋小腦三角池者占85%；第三段與面神經合并走至內聽道底，平均長約4.72mm。中間神經多由單根根絲組成（70%），走行于前庭上神經前方。

舌咽神經、迷走神經從延髓發出后向后下方走行。舌咽神經進入頸靜脈孔的舌咽神經通道，其起點位于面神經起點下方約2.7mm，在內耳道口水平，兩者相距約3.9mm。舌咽神經腦池段長約17.1mm，舌咽神經在頸靜脈孔處的口徑約1.2mm。迷走神經進入頸靜脈孔的迷走通道，其腦池內游離段長約15.5mm，在頸靜脈孔處直徑約0.8mm。

小腦下前動脈（又稱小腦中動脈）大多數起自基底動脈下1/3段（85%），少數起自椎動脈，多數為1支（81%），少數為2支（8%）。小腦下前動脈伴面神經和前庭蝸神經根向后外側斜行抵達內耳門附近。小腦下前動脈與展神經起始段的關系極為密切。動脈行于神經腹側者占75%，動脈行經神經背側者占10%，動脈穿神經根者占15%。小腦下前動脈與面神經及前庭神經的關系也很密切，動脈位于神經根腹側者占35%，位于神經根背側者占10%，穿兩神經根之間或面神經與中間神經之間者占45%。小腦下前動脈在小腦中腳處形成橋臂袢，至絨球外上方彎向下內側，形成一個凸向外的內耳道袢，該袢常發出迷路動脈。動脈袢頂位于內耳門處者或稍突入內耳道者占40%，袢頂突入內耳道達中外1/3交接處者占50%，袢頂達內耳道全長一半以上者占10%。小腦下前動脈與腦橋小腦三角（CPA）腫瘤，尤其是聽神經瘤關系最為密切，其主干在接近面神經、聽神經處分為上、下兩支。

迷路動脈多為小腦下前動脈的一細小分支，也可發自基底動脈下段、小腦下后動脈或副小腦下前動脈。迷路動脈常為1～2支，少數為3～4支。迷路動脈伴面神經和前庭蝸神經根向后外側斜行進入內耳道，先走行在內耳道前壁與面神經之間，然后經面神經深面潛入前庭蝸神經前上面的凹槽中向內耳道底方向行進，穿內耳道底入內耳。

小腦下后動脈起自椎動脈者占90%，起自基底動脈者占10%。多數為單支。小腦下后動脈發自椎動脈顱內段者占85%，主要平中1/3段發出，相當于橄欖下段平面；發自椎動脈顱外段者占15%，外徑平均1.56mm，兩側相等或左側稍粗于右側占多數。小腦下后動脈的外側袢多凸向外側，恰位于腦橋小腦三角范圍，手術時應注意（圖1-10）。

腦橋小腦角區多數靜脈經巖靜脈引流至巖上竇。巖靜脈位于腦橋小腦三角池內，粗而短，由來自腦橋、小腦半球、腦干和第四腦室的許多屬支匯合而成。巖靜脈通常在三叉神經下方向前外行走，于內耳道的上方注入巖上竇。在腦橋小腦角的手術中，注意勿損傷該靜脈，以免術后引起小腦、腦干淤血水腫或出血，引起顱內壓升高及壓迫腦干，而再次手術或因呼吸衰竭突然死亡。

內耳道是面神經和前庭蝸神經出入顱腔的孔道，位于顳骨巖部后面、向前外方走行，內側為小腦和腦干，前上方與三叉神經孔相鄰，后下方是頸靜脈球，位于頸靜脈孔的外側。內耳道內側端的開口為內耳門，形態以卵圓形最多，占75%，其次為圓形、腎形等。內耳道口前后徑約7.45mm，內耳道口上下徑約為5.61mm。內耳道上壁的外側部分通常有一骨性突起稱內聽道上結節。當內耳道腫瘤較大需要磨開內耳道后壁時，磨除范圍以顯露腫瘤外極為限。內聽道后壁的磨除深度不宜超過6～7mm，超過此深度就有可能損傷半規管，影響內耳聽力等功能。頸靜脈球至內耳道的距離變異較大，頸靜脈球高者在向外磨除內耳道后壁時極易損傷。因此術前進行顳骨巖部薄層CT掃描，觀察內耳道的角度、長短、顳骨巖部的氣化情況，耳蝸、半規管和頸靜脈球的位置，對術中保護重要結構非常有價值。內耳道內含有面神經、前庭蝸神經和迷路動脈，有時還有小腦下前動脈的內聽道袢。面神經和前庭蝸神經穿過腦膜時共同被蛛網膜及硬腦膜所形成的鞘包裹，并伸入到內耳道，前庭蝸神經分為前庭神經和蝸神經，面神經位于它們的上方，在內耳道底，面神經、前庭神經和蝸神經分別通過相應的孔區進入內耳（圖1-11）。