第一章　相關區域解剖

第一節　蝶鞍區

蝶鞍區包括蝶鞍及其周圍結構，是顱底解剖最為復雜的區域之一。熟悉蝶鞍區的解剖學，例如蝶鞍與蝶竇的形態，垂體與鞍膈之間的關系，視交叉與視神經的位置變異等，對于臨床診斷以及該部位手術都具有重要意義（圖1-1）。

蝶鞍：蝶鞍底骨質的厚度，在72%～82%的人體中小于1mm，40%小于0.5mm，有時僅厚幾微米，超過1mm者占18%，但最厚者可達4mm。蝶鞍的深度等于鞍底到鞍結節-鞍背聯線的垂直距離，為4～13mm，平均8～9mm。前后方向的最長徑為5～17mm，平均10～10.5mm。左右徑（即鞍底寬）為9～18mm，平均14mm（圖1-2，圖1-3）。

鞍膈（diaphragma sellae）：是由硬腦膜內層折疊形成，前方附著于前床突和鞍結節，后方附著于后床突和鞍背上緣。中部為鞍膈孔，有垂體柄和垂體的血管通過。鞍膈大致呈方形，與被覆垂體窩的硬腦膜外層之間形成一小腔，容納腦垂體。鞍膈視為垂體硬膜囊的上壁，形成了鞍膈的頂蓋，在經蝶竇入路手術時起屏障作用。鞍膈缺失是引起空蝶鞍綜合征的原因之一。鞍膈上面平坦或稍凹陷，上凸常是垂體瘤的象征。

鞍膈多呈方形，左右寬6～15mm，平均11mm；前后寬5～13mm，平均8mm。在84%的個體中，左右寬大于前后寬；在16%中，左右與前后的寬度相等。在側位看時，鞍膈向下凹入鞍內者占54%，平直者占42%，向上隆起者占4%。鞍膈孔內有垂體柄通過，在56%的個體中，其直徑等于或超過5mm。鞍膈的厚度是：中間薄，四周厚，在38%的個體中，厚度相當于一層硬腦膜，這樣的厚度在經蝶竇進行垂體手術時能起屏障作用。在62%的個體中，鞍膈的厚度有一部分很薄，當鞍膈孔直徑大于5mm，經蝶竇手術時即缺乏屏障作用。在少數個體中鞍膈缺失，Mortara等（1970）認為這是引起空蝶鞍綜合征的原因之一。鞍膈孔在54%的個體中呈圓形，在46%中呈橢圓形，前后徑較短（圖1-4，圖1-5）。

垂體：位于顱底蝶鞍的垂體窩內。垂體的形狀有明顯的個體差異，但左右徑比深徑和前后徑為大。Rhoton曾見1例，其垂體有一球形小葉，位于鞍底的一個凹陷內，突入蝶竇中。垂體上部可被頸內動脈從兩側和后方擠壓成三角形，有時有垂體小葉呈舌狀伸到頸內動脈的上方與下方。這部分凸出的小葉，在垂體切除手術時往往不能切除，或可能因此損傷頸內動脈引起出血。

海綿竇：位于垂體的兩側，兩側海綿竇借海綿間竇繞垂體彼此交通。根據海綿間竇與垂體的不同位置關系被區分為前、后、下海綿間竇。實際上在垂體周圍的任何位置都可以有此間竇存在。通常前間竇大于后間竇，是經鼻蝶竇手術出血的原因之一，但有時缺如。當前、后間竇有連接交通時，形成了環竇。

海綿竇與垂體兩側各結構關系非常密切，如穿過海綿竇的頸內動脈、動眼神經、滑車神經、展神經和三叉神經。這些與垂體毗鄰的結構極易受到壓迫而出現相應的臨床表現（圖1-6）。

視交叉和鞍結節位于垂體的上方，其關系影響著經額下入路顯露垂體窩的手術。視交叉在第三腦室的前下部，其上有終板、前連合，后為垂體柄、灰白結節、乳頭體和動眼神經，下方為鞍膈和垂體。視交叉和鞍結節的關系分為三型：①正常型，視交叉是在鞍膈和垂體上，約75%～87%；②前置型，是指視交叉接近于鞍結節，約3%～10%；由于視交叉前置，其前緣緊貼鞍結節，經額下入路垂體瘤切除時手術難度大，需磨開鞍結節、咬開蝶鞍前壁的骨質切除腫瘤；③后置型，是指視交叉接近于鞍背或在其上，約10%～15%（圖1-7）。

鞍區有構成基底動脈環（Willis環）的各動脈，以及頸內動脈發出脈絡膜前動脈、垂體上動脈和一些細小的穿動脈分布于視神經、視交叉、下丘腦前部和前穿質。Willis環后部發出的最大的穿通動脈有丘腦后穿通動脈和脈絡膜后內側動脈，有時這些動脈可受鞍上腫瘤牽拉和壓迫，或參與腫瘤供血。

后交通動脈自頸內動脈后內側壁發出，水平向后稍向內側走行，與大腦后動脈的近段相吻合。于動眼神經內側到腳間窩，發出穿動脈，主要是旁穿支動脈，并可參與腫瘤供血。脈絡膜前動脈在后交通動脈和頸內動脈分叉之間發出占90%，在鞍上池和腳間池內向后，經脈絡裂下部終于側腦室下角形成脈絡叢，并于脈絡叢后動脈吻合。鞍區腫瘤可使該動脈向外上方移位。

前交通動脈走行在視神經或視交叉上面，連接左、右大腦前動脈水平（A1）段。前交通動脈位于視交叉上方。Heubner回返動脈在大腦前動脈接近前交通動脈處發出，約2/3的回返動脈走行于大腦前動脈的前方。前交通動脈和雙側大腦前動脈發出多支穿支動脈分布在視交叉上面、下丘腦前部、前穿質和視束（圖1-8）。