第二篇 乳頭狀尿路上皮良性腫瘤
第三章 尿路上皮乳頭狀瘤
一、聲像圖特征
1.正常膀胱聲像圖特征
膀胱是儲存尿液的囊肌性器官，其在盆腔的位置、形態及大小與充盈的程度有關，在聲像圖上的表現是以膀胱壁與膀胱腔兩部分組成。膀胱壁自內至外由黏膜層、肌層與漿膜層構成，膀胱壁富有極大的彈性，膀胱充盈良好時膀胱壁厚度只有1～3mm。超聲斷面顯示膀胱壁為環繞膀胱腔的環形圖像，內側為黏膜軟組織與液體界面的光滑強回聲帶，如果黏膜發生腫脹或腫物時，則表現非常清楚。中間層為纖細的膀胱肌層，由淺肌層與深肌層構成，表現一條線樣的環形低回聲帶，光滑整齊。最外層是纖維組織構成的漿膜層結構，外側的漿膜層與周圍組織無明顯聲學差異的對比，回聲表現上難以顯示非常清晰的界限，但在腹水時由于有液體回聲的對比，膀胱最外層顯示非常清晰。正因為膀胱這種生理功能為超聲發現病變提供了良好的條件，膀胱充盈400～500ml尿液時，超聲檢查效果比較滿意，過度充盈后效果并不是太好(圖3-1)。
圖3-1 正常膀胱聲像圖
膀胱縱斷面聲像圖。膀胱充盈良好，外形呈邊緣圓鈍的類三角形，箭頭指示膀胱后壁，膀胱壁厚度2mm，黏膜層、肌層及漿膜層層次清晰
2.尿路上皮乳頭狀瘤聲像圖特征
尿路上皮乳頭狀瘤臨床癥狀較輕，常因無痛肉眼血尿而就診，也可在體檢時被超聲偶然發現。超聲特點，腫瘤單發多見，體積大多小于3cm，腫瘤表面光滑，內部回聲均質，中等回聲或低回聲，前者多見。好發部位多見于膀胱三角區或膀胱頸部，兩側壁及后壁也均可發生，大部分瘤體向膀胱腔內突入，瘤體后方表現有瘤蒂或廣基兩種，帶蒂的腫瘤后方可見一較窄的瘤蒂與膀胱黏膜連接，膀胱肌層及漿膜層完整，用探頭振動腹壁或讓患者改變體位時，有時可見腫瘤在膀胱腔內擺動，后方基底寬的腫瘤活動不明顯(圖3-2，圖3-3)。
圖3-2 尿路上皮乳頭狀瘤
膀胱橫斷面聲像圖。膀胱左側壁可見中等回聲小腫瘤最大徑線0.57cm，表面光滑，回聲均質，向膀胱腔內突入，內部回聲均質細膩，腫瘤后方膀胱壁光滑完整
圖3-3 尿路上皮乳頭狀瘤
膀胱縱斷面聲像圖。膀胱三角區可見中等回聲腫瘤最大徑線1.8cm，表面光滑，內部回聲均質細膩，腫瘤后方膀胱壁完整
二、生物學與組織學特征
1.膀胱尿路上皮乳頭狀瘤(外生性乳頭狀瘤)
膀胱尿路上皮乳頭狀瘤發病率遠低于乳頭狀癌，其占膀胱腫瘤的2%～3%。多見于青年男性，也可見于兒童。常單發而多發者少見，病變直徑2～5cm。常發生于輸尿管口，后壁、側壁或尿道。約有8%病例復發。
腫瘤通常小而孤立，呈絨毛狀或呈簇狀乳頭結構。常有蒂。
顯微鏡下主要特點是具有纖細的纖維血管軸心，表面被覆正常尿路上皮的乳頭狀腫瘤。上皮偶可見局部輕度增厚。表層傘細胞完整，細胞層次在7層以內。細胞排列均勻，極性正常。一般無核分裂，偶爾可在基底層見正常核分裂。乳頭軸心上皮基底層平滑完整，沒有浸潤。有些病例乳頭可有分支，但無乳頭融合(圖3-4)。
圖3-4 尿路上皮乳頭狀瘤，上皮細胞無異型性，排列整齊，有極性。最外層為扁平上皮
2.膀胱尿路上皮乳頭狀瘤，內翻型(內翻性乳頭狀瘤，內生性乳頭狀瘤)
腫瘤的特征是移行細胞呈內生性生長的乳頭狀瘤。尿路上皮內翻性乳頭狀瘤少見，約占尿路上皮腫瘤的1%。男性患者占79%，女性占21%。年齡10～94歲均有報道。高發年齡為60～70歲，占發病率的大約60%。臨床以血尿或部位性引發的癥狀為訴求。多發生在膀胱頸部或三角區。有一組194例內翻性乳頭狀瘤的報告，發生在膀胱的160例，輸尿管13例，腎盂12例，尿道9例。
圖3-5 尿路上皮內翻性乳頭狀瘤。梁狀亞型。由相互吻合的梁狀尿路上皮組成
多數腫瘤是孤立的、有蒂或無蒂。膀胱鏡所見呈光滑的結節息肉樣結構。多數為1～2cm，但也有小于1cm和大于3cm的報道。
組織學特征為腫瘤表面被覆一層光滑正常或變薄的尿路上皮。表層上皮可隨機出現全層上皮向固有層凹陷返折，呈迷宮樣、團狀、索狀、囊狀等多種形狀的尿路上皮團。上皮條索互相吻合，聚集在固有膜內，但不會侵及膀胱肌層。有的腫瘤有鱗狀化生區域，或少數帶有杯狀細胞的腺體灶性區。可有廣泛的分散的神經內分泌細胞。核分裂象缺乏或罕見(圖3-5～圖3-7)。
圖3-6 尿路上皮內翻性乳頭狀瘤。表面被覆正常尿路上皮。腫瘤以內生性方式生長，可見相互吻合的尿路上皮條索呈乳頭狀深入固有層
圖3-7 尿路上皮內翻性乳頭狀瘤。上圖高倍。示固有層中的乳頭狀結構與膀胱乳頭狀瘤不同，其中心是尿路上皮，而周邊是柵欄狀排列的底層細胞
研究表明，內翻性乳頭狀瘤復發罕見。值得注意的是本瘤可以伴有外生性乳頭狀腫瘤，或癌變存在。對于大的內翻性乳頭狀瘤應與低級癌進行鑒別。低級癌沒有迷宮樣結構，而呈分葉或片狀實性上皮團塊，且其表面常有乳頭。
內翻性乳頭狀瘤的組織來源與Brunn巢和囊性膀胱炎相關。但組織學區別三者比較容易，內翻性乳頭狀瘤是真性腫瘤，有其特殊結構;Brunn巢只是灶性上皮下突;囊性膀胱炎則是突入固有膜的上皮團擴張成囊性結構。
(夏同禮 李淑清)
參考文獻
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