CT在診斷肺結(jié)核方面有重要價值，尤其是高分辨CT（HRCT）對病變細(xì)節(jié)的觀察為與組織病理學(xué)相結(jié)合去觀察病變提供良好的基礎(chǔ)。影像上的形態(tài)可以來源于多個病理的相關(guān)性，研究影像表現(xiàn)與組織病理學(xué)特點能幫助我們更好的理解肺結(jié)核，總結(jié)臨床特點更有利于診斷。近幾年HRCT又報道了肺結(jié)核的另一特征性征象——“反暈征”。反暈征是指中心為磨玻璃密度影周圍為一環(huán)形實變影，最初是1996年由Voloudaki在2例隱源性機化性肺炎中報道，2003年由Ki正式命名，并且認(rèn)為是隱源性機化性肺炎的特異性征象；后來相繼在其他疾病中也報道了這一征象，如副球孢子菌病、淋巴瘤樣肉芽腫病、結(jié)節(jié)病、侵入性肺真菌感染；2010年首次報道發(fā)生于成人肺結(jié)核，2011年Marchiori比較了隱源性機化性肺炎與肺結(jié)核暈征組織病理學(xué)上的不同，前者的反暈征的環(huán)為遠(yuǎn)端氣道管腔內(nèi)組織纖維化，而后者環(huán)形壁由多發(fā)肉芽腫結(jié)節(jié)組成；之后未見相關(guān)報告。最近對結(jié)核的“反暈征”影像特征及其組織病理學(xué)相關(guān)聯(lián)系又有了新的研究，北京朝陽醫(yī)院Zhan等 ^［1］分析了80例肺結(jié)核病人的HRCT影像表現(xiàn)、臨床癥狀及組織病理學(xué)基礎(chǔ)，其中17例有反暈征，研究結(jié)果表明具有反暈征的病人吸煙史、結(jié)核相關(guān)癥狀和合并癥較無反暈征的病人少，原因可能是免疫狀態(tài)好的病人更容易形成成簇結(jié)節(jié)，組成結(jié)節(jié)壁，形成HRCT上觀察到的密度增高的環(huán)，因此當(dāng)在HRCT上發(fā)現(xiàn)反暈征時肺結(jié)核是鑒別診斷之一，因為有一半以上具有反暈征的肺結(jié)核病人沒有任何結(jié)核相關(guān)臨床癥狀。

不少結(jié)核病人的癥狀體征和HRCT上影像表現(xiàn)都不典型，這使診斷有一定困難，易與肺內(nèi)常見的炎性病變、肺癌、肺結(jié)節(jié)病等混淆，導(dǎo)致誤診，使肺結(jié)核延誤治療而致病情加重、傳染性增加等嚴(yán)重后果。為進(jìn)一步認(rèn)識肺結(jié)核的不典型影像表現(xiàn)，謝汝明 ^［2］分析了33例不典型肺結(jié)核，主要是兩類，一是結(jié)核球15例，一是以形態(tài)單一的片絮狀滲出為影像表現(xiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核18例，與相應(yīng)類似形態(tài)的其他肺內(nèi)疾病進(jìn)行比較。作者認(rèn)為對未見明顯衛(wèi)星病灶、結(jié)節(jié)實質(zhì)如存在小片狀境界模糊的低密度灶、不均勻強化特點及增強后CT值增加小于20HU，要高度懷疑為影像表現(xiàn)不典型結(jié)核球的可能；增強掃描出現(xiàn)多少不等且境界模糊的低密度區(qū)時不能除外肺結(jié)核，該影像特點的病理基礎(chǔ)與影像表現(xiàn)不典型的結(jié)核球一致，均為以非干酪為主的增殖性肺結(jié)核為病理特點。

CT上以肺實變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病很多，尤其是缺乏特征性的局限性病變，鑒別診斷非常困難。對于肺結(jié)核表現(xiàn)為肺實變影，與肺癌、肺真菌病及機化性肺炎的鑒別，周震等 ^［3］總結(jié)了幾點經(jīng)驗，一是肺結(jié)核、肺淋巴結(jié)瘤及肺真菌病以多發(fā)段性實變較多，而肺癌及機化性肺炎以單發(fā)為主，肺癌及肺淋巴瘤多表現(xiàn)為段性實變，肺癌、肺真菌病、機化性肺炎多表現(xiàn)為亞段性實變；二是主體病變實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)含氣支氣管氣像對鑒別診斷意義不大；三是CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是對疑難病例診斷的一種安全、有效的重要方法。

結(jié)核性肉芽腫表現(xiàn)多樣，與肺癌等其他肺內(nèi)占位病變難以鑒別，有研究總結(jié)了32例結(jié)核性肉芽腫病變的CT征象發(fā)現(xiàn)一個特征性的影像改變，即病灶一般在外周生長，形成軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，近肺門側(cè)有沿支氣管血管束向肺門生長的趨勢，外側(cè)部分較大，作者稱此征象為“支氣管樹爬行征”。作者認(rèn)為這可能是由于結(jié)核桿菌為專性需氧菌，所以病變沿支氣管血管束向通氣更加良好的、氧分壓更高的肺門周圍生長，或沿淋巴管通路向肺門播散，這個推論還需臨床及病理生理進(jìn)一步證實，由于缺乏前瞻性的研究該征象的敏感度和特異度還不確定 ^［4］。

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)不斷發(fā)展和創(chuàng)新，越來越多的新技術(shù)逐步應(yīng)用于結(jié)核病的診斷及鑒別研究中。李利佳等 ^［5］運用320排螺旋CT雙入口灌注技術(shù)定量評估活動性肺結(jié)核的血流灌注，研究揭示肺結(jié)核病灶接受肺循環(huán)和體循環(huán)雙套血供，為支氣管動脈-肺動脈瘺伴發(fā)于結(jié)核咯血提供了合理的解釋：由于在結(jié)核病灶中同時存在兩套血管系統(tǒng)，當(dāng)病灶壞死后兩套血管床亦有可能受破壞、相通，并在壓力差的驅(qū)使下發(fā)生支氣管動脈-肺動脈瘺；研究還提示肺動脈血流明顯高于支氣管動脈血流，暗示灌注指數(shù)（perfusion index，PI）這一指標(biāo)可能成為結(jié)核與肺癌相鑒別的有效標(biāo)志，因為后者被大多數(shù)研究報道認(rèn)為是支氣管動脈供血占優(yōu)勢。另有研究顯示病灶血供的強弱還可用來判斷結(jié)核病灶的活躍程度及血供的豐富與否，通過治療前后的對照監(jiān)測療效并判斷預(yù)后，支氣管動脈血流量（bronchial flow，BF）值升高提示結(jié)核病灶進(jìn)展，預(yù)后較差 ^［6］ 。

楊露露等 ^［7］應(yīng)用能譜CT研究一組結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液鑒別特征，結(jié)果顯示結(jié)核性胸腔積液能譜曲線斜率明顯小于惡性胸腔積液能譜曲線斜率，結(jié)核性與惡性胸腔積液有效原子序數(shù)比較有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)核性與惡性胸腔積液碘（水）含量比具有明顯差別，因此，兩種胸腔積液具有不同的能譜曲線和能譜特征物質(zhì)含量，CT能譜成像成為對兩者的鑒別診斷提供可供參考的多參數(shù)影像學(xué)檢查方法。林吉征等 ^［8］運用CT能譜成像研究一組肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)鑒別診斷，結(jié)果顯示惡性組、炎性組及結(jié)核組之間能譜曲線斜率、碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意，炎性組最大、結(jié)核組最小，對定性診斷具有一定價值。

肺結(jié)核是否存在活動性是當(dāng)今臨床及影像學(xué)研究的重點和難點。Bolursaz等 ^［9］研究一組兒童肺結(jié)核痰菌與高分辨率CT的關(guān)系，結(jié)果顯示痰菌陽性病例中，HRCT以空洞、樹芽征及上葉結(jié)節(jié)浸潤為主要表現(xiàn)，痰菌陰性病例HRCT以淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳎瑫r說明痰菌陽性多數(shù)以繼發(fā)性肺結(jié)核為表現(xiàn)，而痰菌陰性主要表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核。方文春 ^［10］在肺結(jié)核CT影像量化評分方面對此做了嘗試性研究，包括反映活動性肺結(jié)核的主要征象，分級評分方法以及HRCT評分與免疫學(xué)的相關(guān)性進(jìn)行了分析，認(rèn)為HRCT與免疫學(xué)及細(xì)菌學(xué)有很好的正相關(guān)性，即在患者免疫功能正常的情況下，CT 評分分值越高，相關(guān)抗原酶聯(lián)免疫斑點細(xì)胞數(shù)也增高，其肺結(jié)核的活動性也越大。對臨床上無癥狀痰涂陰性肺結(jié)核及涂陽肺結(jié)核抗結(jié)核治2～3個月后轉(zhuǎn)陰的患者，是否存在活動性以及是否繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療具有指導(dǎo)性意義。朱明等 ^［11］探討活動性肺結(jié)核（PTB）患者痰涂分級與HRCT 影像學(xué)評分的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示，HRCT總評分及各征象評分在痰涂陰性和陽性之間有明顯差異，并在痰涂陽性級別之間有顯著正相關(guān)性，空洞和支氣管壁病變對于預(yù)測HRCT總評分是非常重要的征象。

非結(jié)核分枝桿菌病是指由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的非結(jié)核分枝桿菌（non tuberculous mycobacteria，NTM）引起的疾病。NTM 肺病和肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)相似，且抗酸桿菌培養(yǎng)均為陽性，臨床易將 NTM 肺病誤診為肺結(jié)核而導(dǎo)致治療遷延，故早期診斷意義重大。有研究認(rèn)為非結(jié)核分枝桿菌病好發(fā)于非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張病人 ^［12］。另外有研究表明在胃大部切除患者中，結(jié)核的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率比普通人顯著增高，而非結(jié)核分枝桿菌的肺感染和疾病發(fā)生率較無胃大部切除患者無明顯差異。患非結(jié)核分枝桿菌病的病人常合并慢性肺疾病，而結(jié)核病人術(shù)前X線胸片常有纖維性病變，這一點可作為兩者的鑒別診斷。胃大部切除不會增加非結(jié)核分枝桿菌病的風(fēng)險 ^［13］。

鳥分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacterium avium complex，MAC）肺病和膿腫分枝桿菌肺病為兩種發(fā)病率較高的NTM肺病。有研究著重分析了這兩型NTM的CT影像特點，結(jié)果顯示，兩種不同NTM肺病的CT表現(xiàn)有相似性，各種CT征象在兩組患者中的出現(xiàn)比率差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均>0.05），但各種CT征象的檢出率排列有所差異，作者認(rèn)為若病變以上葉發(fā)病占優(yōu)勢，多為空洞型，且肺實變、空洞病變、小葉中心性結(jié)節(jié)影及樹芽征等病變累及范圍廣，肺實變及空洞病變多葉分布，均可提示MAC肺部感染；而對于主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張和小葉中心性結(jié)節(jié)影且各種病變未見葉性分布優(yōu)勢者，要考慮膿腫分枝桿菌肺病 ^［14］。

當(dāng)NTM病與肺結(jié)核鑒別時，王欽棋等 ^［15］認(rèn)為以下幾點有一定價值：一是NTM 肺病以40歲以上男性多見，而肺結(jié)核患者年齡和性別無特殊關(guān)系；NTM 肺病患者家庭接觸史少，人與人間的感染罕見，而肺結(jié)核患者接觸史較明顯，人群間感染為其特點；二是NTM 肺病結(jié)節(jié)以<1cm 小結(jié)節(jié)較多，散在多發(fā)，分布不均，少見彌漫性粟粒，結(jié)節(jié)內(nèi)少見鈣化；三是由于NTM 的毒力較結(jié)核菌低，病變進(jìn)展要比活動性肺結(jié)核緩慢，可維持多年不變或緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)大多輕微，而感染的時間較長，所以容易出現(xiàn)影像表現(xiàn)嚴(yán)重而臨床癥狀較輕的“影像臨床背離”現(xiàn)象。

肺結(jié)核是艾滋病最常見的機會性感染之一，約1/2艾滋病病人死亡歸因于合并結(jié)核病，艾滋病中晚期由于免疫系統(tǒng)遭到嚴(yán)重?fù)p害，免疫力低下，即使是再次感染，機體也難以阻止結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)的擴(kuò)散，故多呈原發(fā)感染表現(xiàn)，也可出現(xiàn)縱隔肺門淋巴結(jié)腫大。張宏偉等 ^［16］分析對比一組艾滋病合并縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（合并組）與單純縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（對照組）的臨床及CT特點，結(jié)果顯示：①結(jié)核菌素試驗（PPD）陽性率，合并組7.7%，對照組73.1%， P=0.000，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②CD4 ⁺T淋巴細(xì)胞計數(shù)，合并組（6～108）×10 ⁶/L，對照組（425～557）×10 ⁶/L，t=55.75， P<0.001，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CT表現(xiàn)：①病變累及3～5組以上淋巴結(jié)，合并組20 例，對照組6 例， P=0.000，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②平掃淋巴結(jié)密度均勻，合并組4 例，對照組15 例， P=0.003，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；③平掃淋巴結(jié)有低密度區(qū)，合并組20例，對照組10例， P=0.005，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；④淋巴結(jié)有鈣化，合并組2 例，對照組12例， P=0.004，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；⑤均勻強化，合并組4 例，對照組15例， P=0.012，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；⑥分格狀強化，合并組16例，對照組6例， P=0.033，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，作者得出結(jié)論，艾滋病合并縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與無免疫損害淋巴結(jié)結(jié)核比較，具有PPD 陽性率低、CD4 ⁺T 淋巴細(xì)胞計數(shù)低的臨床特點；在CT 表現(xiàn)上具有腫大淋巴結(jié)直徑多大于20mm、易出現(xiàn)融合甚至破潰、病變多累及3～5 組以上淋巴結(jié)、很少出現(xiàn)鈣化、平掃可見淋巴結(jié)密度不均勻減低、增強可見分格狀強化或環(huán)形強化等特點。

近來，顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)病率逐漸增加。根據(jù)英國感染學(xué)會指南，每個有結(jié)核的病人頭顱檢查均應(yīng)做CT增強掃描。Hou等 ^［17］對顱內(nèi)結(jié)核增強掃描的最佳時間窗做了研究，結(jié)果無論是結(jié)核引起的腦膜增厚還是顱內(nèi)結(jié)核病變大小、邊緣均顯示，增強掃描延時5分鐘后獲得的圖像均優(yōu)于增強后沒有延時的掃描。這是由于CT時間分辨率很高，1～2秒內(nèi)便可掃完，然而顱內(nèi)結(jié)核缺乏快速的動脈血供，病變難以在注入對比劑后立刻充分顯示。因此，作者認(rèn)為對于顱內(nèi)結(jié)核的CT增強檢查，延時5分鐘掃描更有利于病變的顯示。有作者對276例顱內(nèi)結(jié)核臨床及頭顱CT 影像學(xué)特征進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，頭顱CT平掃檢查陽性率63.4%，增強掃描陽性率98.6%。其中結(jié)核性腦膜炎85.5%；結(jié)核性腦炎57.2%；結(jié)核瘤52.2%；結(jié)核性血管炎48.2%。作者認(rèn)為，顱內(nèi)結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，頭顱 CT 平掃檢查多有異常，增強掃描陽性率明顯增加，腦膜、腦血管、腦實質(zhì)病變常常相伴而行。診斷要依據(jù)臨床、實驗室檢查及頭顱 CT，尤其要重視頭顱增強CT掃描的臨床應(yīng)用 ^［18］。