2010年3月15日19時，原告劉某某（男，35歲），因“突發左眼視野缺損2小時”急診就診于被告某醫院。眼科檢查：眼底無出血，排除眼科情況；由神經內科接診，診斷為視野缺損待查，頭顱CT檢查未見異常，預約次日MRI檢查。次日，患者被診斷為左眼顳上支分支動脈梗塞。被告對原告的左眼視野缺損進行治療，最終原告出現左眼視野部分缺損。原告與被告因此發生醫療糾紛，向法院提起訴訟，要求被告賠償醫療費、誤工費、鑒定費、殘疾賠償金和精神損害賠償金，共計75 885.16元。

被告某醫院對原告的診療行為是否有過錯；如有過錯，是否與原告所述損害后果有因果關系。

在審理過程中，法院委托某司法鑒定所對被告的診療行為是否存在過錯，如果存在醫療過錯，過錯參與度是多少進行鑒定。該所經鑒定出具司法鑒定意見書，認為：①原告存在左眼視野部分缺損的損害后果；②被告首診存在漏診行為，使原告失去早期治療機會，對其病情有一定不利影響，與原告的損害后果存在輕微因果關系（醫療過失參與度考慮為B級）。

法院經審理認為：原告因病前往被告（北京市某醫院）就診，雙方即形成了醫療關系。原告先急診就診于眼科，后由神經內科接診，次日被診斷為左眼顳上支分支動脈梗塞，目前出現左眼視野部分缺損的損害后果，其損害后果及被告的診療行為經鑒定確定為被告首診存在漏診行為，使原告失去早期治療機會，對原告病情有一定不利影響，與原告最后的損害后果存在輕微因果關系（醫療過失參與度考慮為B級）。判決被告賠償原告醫療費、精神損害撫慰金，合計4257元。

2011年1月23日（以下本案未做特別說明，均指2011年），原告佟某（女，40歲）因哮喘到被告某醫院呼吸科就診，被告醫師建議服用激素類藥物。后原告認為長期服用激素對身體不利，故在服用激素類藥物的同時，又去被告中醫科就診，希望用中藥調理哮喘、氣管炎及月經不調。中醫科醫師的意見是先調理呼吸系統疾病，再逐步調理月經不調。于是原告先后在被告內科急診、呼吸科門診、中醫科門診等科室診療“哮喘、氣管炎”等疾病，并使用激素類藥物。針對“月經不調”等病癥，原告自同年2月24日至5月13日，共8次在被告中醫門診就診。5月13日因陰道出血、腹痛又到被告醫院急診，按照急診醫師醫囑進行腹部和盆腔超聲檢查，檢查發現宮內晚孕，并于當晚22時分娩出一足月女嬰。因為生育二胎，原告被單位要求自動離職。對此原告認為，由于被告醫院的過錯，沒有及時發現自己懷孕，反而按照月經不調進行治療，嚴重損害原告和胎兒的身體健康，于是向人民法院提起訴訟，請求法院根據《侵權責任法》等判決被告賠償醫藥費、分娩所產生的住院費、月嫂護理費、誤工費、被扶養人生活費等費用，共計25萬余元。

被告是否存在醫療過錯；如有過錯，是否與原告所述損害具有因果關系。

在審理過程中，法院根據原告申請，委托某司法鑒定所進行了法醫臨床鑒定。鑒定意見認為：①佟某從2011年1月26日后反復多次在中醫科就診，從處方單上反映出一直診斷為哮喘、慢支炎和月經不調，沒有妊娠的診斷，而月經與妊娠關聯密切，在診治月經不調的過程中，應先排除妊娠的因素。在聽證會上，被告醫院指出，中醫科確實沒有直接開具做是否懷孕的相關檢查，但曾建議（告知）病人去婦產科檢查（佟某對此否認）。因佟某在被告醫院就診的病歷丟失，目前已無法查證醫生沒有見到妊娠檢查結論；②醫方多次為病人診治月經不調，依據聽證會上醫方所述，既已考慮到要排除妊娠的因素，讓被鑒定人佟某去婦產科檢查，在沒有見到婦產科檢查結果、排除妊娠的情況下仍按月經不調治療多次（近3個月），醫方存在不足。如醫方能及時督促其做婦產科檢查，或因不配合檢查而終止對其月經不調的治療，不排除可以發現其妊娠的情況。由此分析，醫方存在一定的醫療過失，此過失與佟某足月妊娠/分娩（生下二胎）之間應具有一定因果關系；③關于因果關系參與度，由于佟某門診病歷丟失，門診的就診情況記載無法查證，而且佟某在胎膜已破，急診B超檢查時才發現懷孕足月，分娩時羊水已污染，不能排除病人粗心大意等自身因素。由于門診病歷丟失，按現有資料，其參與度無法確定。因此，鑒定結論為被告醫院對佟某的診療行為存在一定醫療過失，其過失與佟某足月妊娠/分娩（生二胎）存在一定因果關系，參與度不能確定。

法院經審理認為：一般侵權行為是指行為人由于過錯侵害他人的財產權和人身權，依法應當承擔民事責任的行為。一般侵權行為的歸責原則為過錯責任原則，即侵權行為與損害結果存在因果關系。因醫療行為所具有的專業性，只有具有相關專業知識的人員才能夠對醫療行為是否構成醫療事故、有無過錯及因果關系等提供專家分析意見，故法院委托某司法鑒定所進行法醫臨床鑒定。鑒定結論認為被告醫院對佟某的診療行為存在一定醫療過失，其過失與佟某足月妊娠/分娩（生二胎）存在一定因果關系；因為佟某門診病歷丟失，參與度鑒定機構不能確定。因此，由法院根據相關證據材料予以確定。因醫療機構的過失導致患者一直按照月經不調治療，不知妊娠情況下生育第二胎。在治療月經不調時，專業醫師應當在首先排除妊娠時才可實施。臨床上，如患者掛號就診，接診醫生認為患者所患疾病不屬于自己專業范疇，應與病人說明情況，協商退號；如醫生已經接診，認為患者疾病屬于其他專科診療范疇應遵循首診負責制，協助患者轉診到其他相關科室或請相關?？漆t生會診。因此，在本案中被告醫院具有一定的過錯，應承擔相應的責任。但是，在佟某生育二胎的過程中，佟某作為完全民事行為能力人和育齡婦女，且有過生育第一胎的經驗和基本的生理常識，對于自己懷孕等身體狀況應當有所認識，對于此次生育應當負有主要責任，被告醫院負有次要責任。就醫療損害賠償范圍，法院認為，應包括醫療費（包括醫藥費和住院費）、護理費、鑒定費等合理費用，被告對上述損失應按照一定比例承擔賠償責任。就原告主張的誤工費、被撫養人生活費，因缺乏事實和法律依據，法院不予支持。法院判決被告賠償原告佟某醫療費1878.70元，護理費1250元，鑒定費2250元。

1998年11月5日下午，原告張某（男，16歲，某高校學生），因違反被告某高校學生管理規定在租住房屋陽臺上不慎將右小腿砸傷，同學將其送至被告某部隊醫院骨科門診治療。經查體和X線檢查，診斷為右脛腓骨閉合性粉碎性骨折，右跟骨骨折。當晚7時，該院門診給予手術復位、石膏固定。原告為此花醫療費360元。因原告無錢住院，被告也未安排其住院觀察治療，在被告值班醫生向隨行老師和同學口頭交待注意事項后，原告被送回某高校校醫院。此后，校醫院曾勸說原告及其監護人將原告送至首診的被告某部隊醫院或正規醫院治療，原告及其監護人未同意，仍由校醫院給予對癥處理。11月10日，原告之父將原告轉入某市職工醫院，被診斷為右小腿骨折并壞死。11月13日，該院為原告進行了右小腿中上段清創截肢術。同年12月31日出院。為此，原告向法院起訴首診的被告某部隊醫院和某高校（某高校校醫院系被告某高校下屬單位，不具備法人資格），要求被告賠償相關費用。

首診的被告某部隊醫院和被告某高校（下屬校醫院）是否存在醫療過錯，該過錯與原告所受到的醫療損害是否具有因果關系。

1999年4月，原告申請某市醫療事故技術鑒定委員會進行鑒定。該鑒定委員會于1999年4月7日出具鑒定意見，認為：①病人系右脛腓骨粉碎性骨折，骨折后進行小腿石膏管型，出現筋膜高壓綜合征，致肢體缺血壞死，截肢造成殘廢，系醫源性；②首診醫院系某部隊醫院，打上石膏后應留院觀察24~28小時；石膏固定后又無詳細醫囑記錄，雖向老師和同學交待了注意事項，但他們缺乏醫療知識，無法觀察；③醫生經驗不足，在局部腫脹、皮膚又有破損情況下，行管型石膏固定欠妥。結論為本案屬二級技術事故。被告某部隊醫院不服，申請某省醫療事故技術鑒定委員會進行鑒定。該鑒定委員會于1999年8月26日出具鑒定意見，認為：①根據患者病史、癥狀、體征和輔助檢查結果，診斷：右脛腓骨遠段粉碎性骨折；右腿骨骨折；右小腿高位截肢術后；②某部隊醫院對患者診斷正確，在傷后約一個多小時內對患者進行右小腿骨折手法復位、管型石膏固定，足趾外露，符合治療原則和方法。管型石膏固定與后來出現骨筋膜室綜合征并右小腿壞死無因果關系。接診醫生對患者、同學和老師口頭交待了注意事項，但沒有書面醫囑；③某高校醫院拒絕患者住院，在患者入住醫院后，對病史了解不詳細，對病性觀察不嚴密，處理不及時、不得力，盡管已認識到“萬一出現下肢缺血、壞死、截肢等情況，我們將不負責任”，也未請外院會診。從病情演變經過分析，患者發生骨筋膜室綜合征并右小腿壞死時期住在該院，其醫療過失與患者右小腿壞死有直接因果關系；④患者、陪同同學、老師及患者父親在11月6日至9日病情變化的關鍵時期，沒有認真觀察病情變化和配合治療，對某部隊醫院醫生口頭醫囑重視不夠，對耽誤病情有一定影響，對造成原告右小腿壞死應負有一定責任。結論為本案屬二級醫療技術事故（含有責任因素）。經原審法院法醫技術中心對原告的傷殘程度進行評定，原告為六級傷殘，勞動能力大部分喪失。

一審法院經審理認為：公民的生命健康權依法受法律保護，由于過失給公民的生命和健康造成傷害的，應當進行賠償。被告某部隊醫院是原告傷后的首診醫院，按照國家衛生部醫院工作制度規定的急診范圍，骨折屬急診；同時醫院工作制度又規定，病情不宜出院的病員或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續。衛生部關于進一步加強急診搶救工作的補充規定中要求，凡急診搶救病人，不受劃區醫療限制，醫療單位一律實行醫院、科室、醫生的急診首診負責制，搶救急、危、重病人，在病情穩定以前不許轉院。據上述有關規定，原告屬急診病人，在其病情未穩定時，某部隊醫院應留院觀察，但其因學生交不起住院費拒絕留院繼續觀察治療；雖然某部隊醫院在對原告的傷情進行手法復位、管型石膏固定后，對隨行同學及老師交待了注意事項，但未開具書面醫囑。某部隊醫院違背上述有關規定，對其過錯造成原告右小腿截肢傷殘的后果，應承擔主要賠償責任。某高校醫院雖然拒絕原告入住該醫院，但其阻止不力，也實際接受了原告入住，并對其進行對癥處理，但其對原告病史不詳細了解，病情觀察不細致，處理不及時，已認識到嚴重后果，但未采取有效措施，某高校及其校醫院對原告右小腿截肢傷殘存在過錯，也應承擔相應的民事賠償責任。原告違反學生管理規定，學習期間在外租住房屋造成右小腿被砸傷，其致傷至截肢前的醫療費用，理應由其自己負擔；在其受傷經某部隊醫院行管型石膏固定后，其及監護人對某部隊醫院醫生的口頭醫囑重視不夠，未能認真觀察病情變化，在某高校醫院勸其到首診醫院或其他正規醫院接受治療后，仍留住校醫院作消炎診治，耽誤了病情的最佳治療時期，對造成其右小腿壞死截肢應負一定責任。判決被告某部隊醫院賠償291 931.87元，被告某高校賠償83 409.1元。

被告某部隊醫院及被告某高校均不服一審判決，其中被告某部隊醫院提起上訴稱：①原審判決認定事實錯誤，原告在該院治療時以經費問題拒絕住院，原告的截肢與該院的治療無直接因果關系。判決某部隊醫院承擔主要賠償責任無事實和法律依據；②原審判決確定的住宿費、殘疾撫慰金、假肢費、律師費計算標準不符合法律規定。請求二審法院予以改判。某高校上訴稱：①原審判決對本校在本案中的責任認定和劃分不當，學校校醫院對原告執意強留校醫院期間無過錯，不應承擔賠償責任；②原審判決確定某部隊醫院承擔主要責任適當，原告承擔責任比例過低；③殘具費、交通住宿費、殘疾撫慰金認定不合理。訴訟費分擔比例不合理。請求對學校承擔責任部分予以改判。

二審法院審理認為：原告與某部隊醫院、某高校的訴訟系人身損害賠償糾紛。原告傷殘事實系由某部隊醫院在治療過程中醫囑不完善，某高校照顧、管理不周，原告本人及其法定代理人的疏忽過失等多種因素綜合所致。原告受傷后去某部隊醫院治療，雙方形成了醫療合同關系：選擇住院治療還是門診治療，是原告作為患者的權利，在沒有證據證明某部隊醫院在原告要求住院時拒絕安排住院的情況下，某部隊醫院對原告門診治療后根據治療情況允許原告離院并無過錯；根據省醫療事故技術鑒定委員會的鑒定，某部隊醫院的治療方法并不必然引起原告殘疾后果出現，因此某部隊醫院主張不應承擔主要責任理由充分，法院予以支持；但該部隊醫院在治療過程中醫囑草率簡單，致使原告及其老師對原告的受傷及以后注意事項沒有形成必要的重視，以致原告出現骨筋膜室綜合征而不知及時救治，故某部隊醫院應承擔原告傷殘的部分責任。原告受傷時是某高校在校學生，且系未成年人，在原告監護人未到時，某高校負有對原告照顧管理的義務；原告從某部隊醫院回校后，其班主任在未與校醫院值班人員聯系的情況下，將原告安排在校醫院后，學校未有對原告的具體照顧管理行為；學校在未給原告辦理住院手續的情況下，雖無治療骨傷條件，客觀上允許原告住在該院多日，已與原告構成事實上的醫療合同關系；原告在校醫院住院期間發生骨筋膜室綜合征而未及時對癥治療，與學校缺乏對原告的及時照顧、校醫院管理欠缺和不具備骨科治療條件而收治原告有直接因果關系，學校應承擔本案損害賠償的主要責任。原告作為高校學生對自己受傷以后缺乏應有的認識，未及時將傷情發展告知校醫院及其法定代理人，延誤了治療時機，應承擔本案損害后果發生的部分責任。二審法院據此對本案改判被告某部隊醫院承擔20%責任，被告某高校承擔60%責任，原告自己承擔20%責任。

2013年3月25日下午，原告張某某因懷孕39周出現腰痛癥狀，到被告某縣醫院進行檢查。門診醫師建議原告到該院住院部去做超聲波檢查。超聲波檢查顯示原告妊娠39周，單活胎，胎盤1度。住院部醫師根據超聲波檢查，認為原告的情況還未到臨產的時候，未進行其他常規產科檢查，要求原告先回去。原告回家后持續腰痛難忍，于第二天（3月26日）到當地某大學醫院就診，經全麻急診下行子宮下段剖宮產術，產下一男嬰，取名劉某某（本案原告之一），原告劉某某經當地某大學醫院診斷胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、呼吸衰竭、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息、代謝性酸中毒等病癥。后原告張某某及其子原告劉某某向人民法院提起訴訟，要求被告某縣醫院承擔賠償責任。

被告某縣醫院在為兩原告診療過程是否存在醫療過錯；如存在醫療過錯，是否與原告的損害后果存在因果關系。

某省醫學會經過鑒定，認定被告的醫療行為與新生兒窒息不存在因果關系；但被告在2013年3月25日對原告的接診過程中，未按照規范要求進行常規產科檢查，未書寫病歷，存在過錯；被告也未提供證據證明在當日對原告進行接診后明確要求原告到上級醫院就診。

法院經審理后認為，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：違反法律、行政法規、規章及其他有關診療規范的規定……”根據某省醫學會作出的醫療事故技術鑒定書的認定，雖然被告對原告的醫療行為不構成醫療事故，其醫療行為與新生兒劉某某窒息不存在因果關系，但被告在2013年3月25日對原告的接診過程中，未按規范進行常規產科檢查，未書寫病歷，故應認定被告存在過錯。由于被告的過錯，導致原告無法及時判斷是否臨產，也未及時到上級醫院就診延誤了生產時間，從而導致原告因滯產而行剖宮產、新生兒劉某某出現新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、呼吸衰竭、重度窒息等病癥，被告應當對兩原告因其過錯造成的損害后果承擔全部賠償責任。

首診負責制度是醫療質量和安全核心管理制度之一。顧名思義，首診負責制度，是指根據患者的病情加以區分、誰先接收患者就由誰負責到底，分別針對不同的情形予以妥善處理（主要包括由首接科室負責診治以及由首接科室負責引導到適應的其他科室等兩種情形），接診過程中不能以任何理由推諉、拒診患者，否則將有可能承擔由此引起的不良后果的后續責任。

首診制度所涉及的責任主體，首先是醫院，即患者所求診的醫院就被界定為首診醫院，這是負有法律責任的責任主體；其次是患者首先求診的科室，即被界定為首診科室，該科室為首診醫院的組成部分，并不具備完全意義上的法律主體資格，其責任由醫院承擔；最后是患者求診的醫師，即被界定為首診醫師，該醫師接受醫院和科室的統一管理，具體代表醫院、科室實施具體的醫療診治行為，在職業范圍內的行為后果一般由醫院承擔?；颊咴诰驮\過程中首次所接觸的上述三個層次的責任主體均須對患者負責。

作為醫院醫療質量和安全管理的核心制度，首診負責制度有其十分重要的地位和重要意義。了解其所具有的重要意義，可以更為有效地推進該項制度深入貫徹執行，為醫患雙方權益帶來更多、更深、更廣泛的保障。

醫院的門診和急診量一般占有較大比例，而這一部分均會涉及首診的問題。只有將首診負責制予以嚴格執行，醫療質量才會提升起來，進而提升醫院管理的整體綜合質量；相反，將會嚴重負面影響醫院的綜合質量。

自從衛生部《醫院管理評價指南》（2008年版）執行以來，首診負責制度便被重視和確立起來了。自從有了該制度后，在首診的過程中便有了具體的操作指南，給具體操作者帶來了方便、便于醫院整體制度的銜接和完善。

患者到醫院求診問藥，由于其自身對醫學知識的嚴重匱乏，因此多處于被動狀態。而此時之于患者而言，其所得到的醫療服務質量則完全靠醫師在一定約束條件下而給出的。試想如果沒有具體詳盡的操作規范予以規制，而完全靠醫師的自覺行為，那么將會存在極大的風險；而恰恰在這一過程中，有著嚴格的首診負責制度在約束和指引著醫師的具體行為，這就為醫師戴上了緊箍咒、為患者編制了保護膜，切實保障了患者的合法權益。

患者有醫療需求時到醫院就診，其所遇到的首診醫院、首診科室和首診醫師是至關重要的。患者首先有一個直觀的印象分，包括服務的規范性、對待患者的熱情度、工作的認真度，等等，這將決定患者對醫療行為過錯的包容程度。如果有好印象則會產生較高的包容度，相反亦然。其次，如果嚴格執行首診負責制，則將會減少患者的麻煩，讓患者所關心的就診事項能夠順利地得到落實。最后，在嚴格的首診負責制的保障下，患者可以享受到高質量的醫療服務，能夠安心地得到全面及時的診治，這樣就可以將醫患糾紛化解于無形之中。相反，如果沒有這一套首診負責制度作為保障，患者的“對抗”和“報復”意識極易被激發，最終極有可能釀成性質更為惡劣的醫患沖突。

俗話說，金杯銀杯不如人們的口碑。作為醫院來講，大流量的門診患者占據了整個醫院就診量的極大比例，他們現身說法的宣傳將會起到更為直接的作用。在嚴格的首診負責制下，規范熱情的服務態度、高標準的優質醫療服務就會直接作用于患者，患者有著良好感受之后將會在更大范圍內口口相傳，從而為醫院樹立起良好的形象。

根據不同的責任主體和分類方法，首診負責制度的側重點和要求是有所區別的。作為醫院管理者和醫療技術從業者，均須全面把握，否則將有可能造成損害患者權益的不良后果。為此，下面將就不同分類標準下的首診負責制度給予詳細解讀分析。

（1）所有的醫療機構均需要嚴格執行醫院首診負責制，這是對患者生命權益的基礎保障。患者有病求醫，這是很自然的規律，但患者自身對醫學知識知之甚少，寄希望于醫院，因此，醫院對前來求診的患者一律不得拒絕或者刁難，確實不屬于本醫院業務范圍的，對危急病情并危及生命安危的，在做好搶救措施的前提下，協助其轉入恰當的醫院。

（2）對于超出自身明確診治范圍等情形的患者，在完成緊急搶救的情形下需要協助其轉院，以下情形屬于轉院的范圍：超出自身診治范圍的；患者或者其家屬在特殊情況下申請轉院的；因病情需要需轉院的（“上轉”或“下轉”兩種情形）；因為醫院的床位不足等特殊情況下且患者的病情允許轉院的，等等。在上述轉院情形中，首診醫院一定要做好記錄并做好前期的必要處置、取得患方的理解或同意，并囑托轉院過程中的風險以及注意事項，必要時還需要醫師或護士護送。

患者因病求診醫療機構后，根據自身病情的臨床表現依據導醫的指引到相應的科室進行就診，首先接待患者的科室即為首診科室，首診科室具體負責診治行為的醫師即為首診醫師。首診科室和首診醫師必須對患者負責到底，實施包括并不限于以下醫療行為：直接給予恰當的診治、請其他科室醫師進行會診、協助轉往適宜的其他科室或者醫院、轉科或轉院相關事項的告知、護送轉科或轉院，等等?？傊?，要想患者所想、急患者所急、解患者所患病痛，最終達到患者得到妥善診治的目的。

（1）首診科室和首診醫師對于所接待的患者，在診斷清楚、明確的情況下，應當給予及時恰當的診治。此處分為三種情況：一是，無需進一步觀察或者住院治療的，在明確醫囑并處方后，患者自行離院遵醫囑治療即可；二是，需要留院觀察的，則由首診醫師將患者的病情詳細記錄后轉入觀察室，然后由留觀室的醫師進行后續跟蹤治療或者聯合治療；三是，需要收治入院的，首診醫師在完成病情初查、門診病歷記錄等前期工作后，開具住院通知書轉往住院部進行深入檢查治療。此時，住院部不得以任何理由進行推諉或拒絕，特別針對危、急、重病人，更需要建立綠色通道制度。如果確因各種特殊情況無法接受患者入院治療的，需要全院進行協調處理或者進行及時轉院處理，針對轉院情況，首診醫院應當按照前述制度要求負責到底，不能送出院門了事。

（2）對于病情診斷不明或者病情復雜的患者，首診科室和首診醫師不能隨意轉往其他科室，而是應當承擔起主要診治的責任。此時應當啟動會診制度，以首診科室和首診醫師牽頭組織相應的科室進行會診，待患者的病情診斷明確之后再實施正確的處理方式：繼續留治首診科室、轉往其他科室、收治入院到主要臨床科室，等等。

（3）對于病情危重、多病種復合情形的患者，在還沒有明確主要救治科室之前，一律由首診科室和首診醫師負責實施必要的搶救措施，并同時啟動會診制度，由首診科室和首診醫師牽頭邀請相關科室醫師會診和協同搶救；如果還需要進一步調動其他的醫療資源參與救治，則可以通知醫院的綜合協調部門予以協助（包括會請院外專家等）。在患者危急病情解除之后并明確患者主要病種后，則轉入相應的科室進行進一步治療；在沒有明確之前，必須由首診科室和首診醫師負責到底，期間不得以任何理由進行推諉和延遲搶救。

（4）對于需要轉科室和轉院的特殊患者的特殊處理：在首診科室和首診醫師接診的體弱多病的危重患者、殘疾患者、精神異?；颊?、老年不便患者以及沒有陪伴的患者等，需要轉科室或者轉院的，必須落實好轉接過程的陪護工作（包括病情記錄的完整移交、陪護人員的護送、交接手續辦理等）；對于轉院的情況，需要落實好接受醫院后才能啟動實質轉院工作。

（5）患者在門診和急診的過程中，離開首診科室但還未離開醫院之前由于病情急劇變化而引起的危急病情，首診科室和首診醫師必須首先到場牽頭負責進行救治，如果需要其他科室進行會診，則由其牽頭啟動會診程序，待結果明確之后由其進行后續的處理。在這一過程中，首診科室和首診醫師不得以任何理由進行推諉。

（6）對于已經收治入院的患者，經過收治科室進一步檢查之后，確認不屬于本科室應當診治的病種或者主要病種不屬于本科室診治的情形，需要按照規定程序將患者進行科室轉移；在啟動轉科室程序后，需要經過相關科室會診、結論明確的前提下進行，不得私下擅自決定。

首診醫師應當對患者負責到底，包括并不限于以下事項：問診、檢查、診治、會診、轉科室、轉醫院、病情告知、病情記錄等，其中尤其要強調對于危難急重患者的上述責任要求。

（1）首診醫師需要對接診患者施以正確恰當的診治行為：首先需要嚴格按照正常的醫療程序完成對患者的病史采集、體格檢查、輔助檢查并做好病歷記錄；其次，對于診斷明確的患者給予及時的對癥治療，處方清楚、醫囑明確、方案合理；再者，對于需要留院觀察和收治入院的患者，應當辦理好各科室之間的交接手續。

（2）對于已經接診但不屬于本科室診治病種的患者，在完成病史采集、體格檢查、輔助檢查并做好病歷記錄之后，聯系需要轉入的科室做好接收準備；同時需要耐心向患者介紹其病種及應當接收科室的具體情況，必要情形下應當幫助患者（包括護送、接入科室、派人接引等）轉到下一診療科室，不能簡單將患者排除在本科室之外。在轉科室的過程中如果出現意外情形，則應當由首診科室和首診醫師承擔責任。

（3）對于復雜病情的患者，首診科室和首診醫師如果無法獨自準確判斷病情，則按照以下的程序予以處理：首先按照慣常的方法予以診斷，做好病史問詢、體格檢查、常規輔助檢查、病歷記錄等基礎工作；其次，啟動會診制度，按照程序邀請相關科室醫師進行聯合會診，根據會診后的結論由首診科室的首診醫師負責處理：繼續留在本科室診治或者轉科室、轉院；再者，如果經過會診后仍然無法準確確定病因的，則收住在臨床主要表現的科室采取進一步的診治手段予以確診，由首診科室的首診醫師予以落實將患者送入指定科室。

（4）首診醫師對遇到需要搶救的危重急難患者的處理規定：首先，首診醫師應當做好前期的基礎準備工作：包括患者病史采集、體格檢查、輔助檢查、病歷記錄、藥物器械準備等，將這些基礎資料報告給醫療組或者上級醫師（或科主任），并親自參加搶救醫療；其次，如果遇到交接班問題，必須與接診醫師進行現場或床頭交接，只有當接診醫師全面準確掌握患者的病情信息后才能離開，新接診醫師，則按照新的起點首診醫師的標準要求予以規范相關的醫療行為；最后，需要強調的是，如果遇到非本科室范疇的危重患者需要搶救時，首診醫師在進行一般性搶救的基礎之上，需要及時通知相關科室的醫師予以搶救，在接診醫師到來后將病情交待清楚之后，經與接診醫師協商一致后，可以與后者一起參與搶救。

（5）首診醫師對于涉及多學科的危重急難患者的處理規定：因涉及多學科且患者表現為危急狀態，如果單靠某一科室的醫師來處理，將會遇到很多困難，對此情形作如下處理規定：首先，首診醫師應當積極進行基礎性救治，并做好相關的基礎工作；其次，及時啟動多科室會診、聯合救治制度，直接通知相關科室醫師或者通過醫院的總調度集結醫師予以救治；最后，根據明確的診斷結論將患者送入相應科室進行進一步診治（對于病因仍然不明的患者則根據主要臨床表現確定收治科室），所有這一切均由首診醫師負責到底，不得推諉。

（6）首診醫師對于群發性或者批量患者的處理規定：對于數量眾多的患者，首診醫師是無法進行處理的，此時首先需要執行的是報告制度，將相關情況報告給醫院的總調度，由其集結全院的醫療資源參與；與此同時，首診醫師應當做好積極參與醫療處置行為、協調好各方面的關系、及時報告新情況和新問題、執行總體一致醫療方案，等等。

（7）首診醫師對于轉科室和轉院患者的處理規定：經明確診斷后不屬于本科室治療范圍的患者，應當及時轉入對應科室或者適宜醫院進行診治，對此，首診醫師應當做好患者轉接的工作：聯系轉入科室或者醫院，并取得對方同意并囑托其做好相關準備；將相關病情記錄一并轉接，履行好轉接手續；特殊情形下，需要派人護送或者對方來人接引，不能將患者一推了事，尤其是對危重、體弱、殘疾的患者，更應考慮周全。

總之，首診醫師應當將患者的病情放在首要位置，一切以救治患者、方便患者為中心來開展工作，嚴禁推諉、怠慢患者的一切言行。

根據患者就診的形式，可以分為門診首診負責制度和急診首診負責制度。門診首診負責制度一般包括以下內容：

（1）當患者因病就診時，經過分診臺進行引導，完成掛號手續后，到相應的科室進行門診診治。此時首診科室和首診醫師需要完成病史采集、體格檢查、輔助檢查、病歷記錄等基礎性工作，對癥施治；如果不屬于本科室診治范圍的，則應當將基礎性資料和患者引導到相應的科室，不能有任何拒絕和推諉行為。

（2）門診科室和醫師在診治的過程中，如果遇到綜合復雜的病情時，應當啟動會診制度，被邀請的多學科醫師不僅限于門診醫師，也可以是住院醫師；不僅限于本院醫師，也可以是院外醫師；不僅是相關學科醫師，也可以包括相近學科醫師。

（3）被邀請參與會診的醫師應當給予及時、充分的配合和協助，不能因為首診未發生在本科室而產生絲毫的懈怠和推諉現象，否則將承擔相應的責任。

（4）凡是涉及病因復雜、需要住院治療的患者，在確定入住科室時需要把握“重要性”和“專病專治”等原則予以確定，即根據患者主要臨床危急表現來確定接受科室；發生分歧時，由上一級醫師進行分析確定。在未轉入其他科室之前，由門診的首診科室的首診醫師全面負責。

（1）對于急診患者，分診人員根據患者的病情進行分診，接收科室不能以任何理由拒絕患者；對于危重極難患者，應當先進行搶救，再履行掛號等手續；在主治醫師未到來之前，主管護師應當施以先期的基礎性搶救措施?？傊?，急診患者的病情特殊，病情表現險惡，應當給予及時救治，最忌諱的是各種理由的拖延并貽誤最佳救治時間點。

（2）如果經過全面詳細檢查之后發現急診患者并非本科室診治范圍的情形，首診負責制的原則仍然適用，在全面執行首診負責制的前提下，啟動會診制度和轉科室（或轉院）程序：基礎性工作必不可少、會診和轉科室程序需啟動、患者未離開本科室之前的責任在首診科室的首診醫師；轉科室（或轉院）交接有序，轉接過程中患者不能被怠慢。

（3）對于復雜急診病患的處理規定。對于首診科室的首診醫師所收治的病因復雜、病因不明的患者，首先，應當履行先期的必要診治措施；然后，應當向上級醫師（或科主任）報告，由其親自診斷后決定進一步采取的措施（啟動相應級別的會診或者向醫院總調度報告獲得更高級別的支持）；最后，根據全面會診結論采取妥善的診治方案。需要強調的是，患者在沒有離開本科室之前的所有主要責任應當由首診科室、首診醫師承擔。

（4）對會診意見有分歧情形的處理原則：在會診的過程中，不同科室的醫師堅持其自身的觀點而無法形成統一的意見時，將會面臨診治方案難以形成的尷尬局面，此時的處理辦法是：由參與的各科室的上級醫師（或科主任）再一次進行會診，最后根據會診意見形成后期的診治方案；如果在這種條件下，仍然無法形成一致意見，則可以分別由急診科主任、醫務科、分管院長的層級關系作出決定，相應科室執行。總之，最后未將患者轉移之前的所有責任均執行急診科首診負責制。

（5）首診科室、首診醫師對于多科室協作的協調規定：對于急診患者，往往會涉及多科室會診協作的問題，為避免相關科室以各種理由推諉怠慢的行為，規定首診科室應當起到協調作用，并詳細記錄各科室醫師的表現及作用，作為最后責任界定的主要依據。

（6）急診首診制的主要責任原則：患者的病情可能會涉及多種病種，相應地會涉及多個科室，那么這所有的科室的責任該如何界定呢？是平均分擔或是各有主次？答案顯然是后者，即必須有主要承擔責任者。原則上，患者在哪個科室則該科室負主要責任，盡管患者的主要臨床表現不屬于本科室的業務范疇（此時應當由該科室啟動轉科室或轉院程序）；如前所述，會診過程中的主要責任仍然由原科室負責，除非患者已經安全有效地轉入相應的其他科室。

（7）急診首診醫師對于患者轉院的處理原則：一般而言，急診一線醫師無權將患者擅自轉院，在以下情形下方才能實施：一是，患者及其家屬要求轉院的，履行好簽字手續；二是，患者生命體征平穩、在轉院的過程中不會出現危及生命的潛在風險，并經過上級醫師簽字同意；三是，本院沒有處理能力，且接收醫院已經做好準備并派車（或派人）等候，并經過主管醫師簽字同意的。

從上述不同分類標準的首診負責制度來看，總的要求就是一旦患者進入到醫院就必須給予恰當、及時、全面的診治，任何人、任何科室不得以任何理由進行推諉、爭搶患者；如果由此給患者造成損害的，必須由首診科室、首診科室承擔相應的責任。

本章所選四個案例均與首診負責制度密切相關，反映了操作者在實際的操作過程中由于違反了首診負責制度的具體要求，給患者造成了醫療損害并承擔醫療賠償的事實。剖析這些案例，可以以此為鑒，不斷改進自身的工作。

在案例3-1中，患者劉某某于2010年3月15日19時因為“突發左眼視野缺損2小時”急診就診，首診的眼科醫師由于臨床經驗不足，或者由于疏忽大意，或者沒有意識到患者病情的嚴重性，或者當時值晚班的責任心不強等原因，導致其僅僅進行了較為簡單的眼科常規檢查，并未進一步排查視網膜顳上分支動脈梗塞這種情況。在經過眼科常規性檢查之后沒有發現異常，推測以為是顱內問題，于是建議患者到神經內科進行就診。最后患者經過一番周折，直到次日下午才被正確診斷為左眼顳上支分支動脈梗塞，隨之施以正確的治療。但由于喪失了最佳的治療時間點，導致患者留下了左眼視野部分缺損的后果，法院經審理認為，首診醫院的過失與患者所受到的醫療損害之間具有輕微因果關系，被判該首診醫院擔責、給予患者賠償，最終給醫患雙方均帶來了損失。從眼科醫師角度審視本案，覺得患者的病情確實非常簡單，并無復雜之處，悲劇也確實不應該發生。只要當時的首診醫師嚴格按照首診負責制度的要求進行全面排查，就可以很容易準確診斷，然后即可及時對癥治療，就可以避免給患者造成進一步的損害。

首診負責制度的教育培訓需要常抓不懈，每一位醫師需要牢記于心，并在實踐操作中嚴格執行，不容有半點馬虎。同時，醫院的這種單崗設置，也暴露出了無法復核、討論的缺陷。如果一人有錯，就無法在短時間內被發現和糾錯，這是值得醫院管理需要改進和完善的地方。

在案例3-2中，女性患者佟某于2011年1月23日因為哮喘到被告醫院的呼吸科就診，醫師要求服用激素類藥物，后佟某認為長期服用激素對身體不利而不愿服用。在服用激素類藥物的同時，患者又去中醫科就診，希望用中藥調理哮喘、氣管炎及月經不調。中醫科醫師的意見是先調理呼吸系統疾病，再逐步調理月經不調。于是，佟某先后多次到該院呼吸科和中醫科診療“哮喘、氣管炎”等病，并使用激素等大量藥物。針對“月經不調”等病癥，從2月24日開始，先后8次在中醫門診就診，直到2011年5月13日因為陰道出血、腹痛又到被告醫院急診，按照急診醫師醫囑進行腹部和盆腔超聲檢查，檢查發現宮內晚孕，并于當晚22時分娩出一足月女嬰。

從首診負責制度的視角來審視該案例，可以很直接找到佟某首診醫院的問題，那就是該女性患者因為停經而就診時，首診醫師并沒有在明確排除懷孕的情況下進行了長達幾個月的哮喘、氣管炎和月經不調的治療，結果產下一足月女嬰。按照常規思考來看，該女性患者在懷孕期間服用了包括激素在內的大量藥物，會在一定程度上給嬰兒造成損傷。與此同時，該女性患者因為違反計劃生育政策被單位辭退而處于失業狀態，這種結果與首診醫院的漏診行為有一定的因果關系。因此，首診醫院因為違反首診負責制度給患者造成了一定的不利后果，最后被法院判令擔責、賠償。

探究該案例中首診醫院失誤的原因，與下面幾個因素相關：一是，沒有嚴格執行首診負責制度中全面排查的要求，存在明顯的漏診行為。盡管當值醫師曾提醒患者去進行相關檢查，但在患者沒有執行、也沒有明確結論排除懷孕的情形下，首診醫院仍然進行了連續的治療；二是，過分相信患者的陳述，因為患者是一名具有完全民事行為能力且有生育史的女性，首診醫師相信其停經的原因在于月經不調，于是以此為病因進行治療；三是，中醫科在沒有腹部和盆腔超聲檢查配合的情況下，依靠號脈判斷女性是否懷孕的可靠性值得進一步探索，中醫科仍然需要依靠先進的儀器檢查輔以診治更為恰當。在本案例中，首診醫院所出現的過錯十分簡單，只要稍加注意即可避免后續引發的一系列不良后果，但就是在這樣一種不經意間放任了錯誤的產生、延續，給醫患雙方均帶來了完全不必要的損失，值得深思。另外，首診醫師一人判斷的方式需要改進，需要有復核確認崗起到及時發現和糾正錯誤的作用。

在案例3-3中，某高校學生張某某不慎將右小腿砸傷，就診于當地某部隊醫院骨科門診治療，診斷為右脛腓骨閉合性粉碎性骨折、右跟骨骨折，當值醫師給予手術復位、石膏固定處理。后因張某某無錢住院，該首診醫院也未安排其住院觀察治療，由醫院值班醫生向隨行老師和同學口頭交待注意事項后，張某某被送回校醫院。這是首診醫院出現的第一個錯誤。作為張某某就診的首診醫院，張某某屬急診病人，在其病情未穩定時，首診醫院應留院觀察，但因交不起住院費拒絕留院繼續觀察治療；雖然首診醫院在對張某某的傷情進行手法復位、管型石膏固定后，對隨行同學及老師交待了注意事項，但無書面醫囑；該首診醫院在治療過程中醫囑草率簡單，致使張某某及其老師對其傷情沒有引起必要的重視，以致出現骨筋膜室綜合征而不知及時救治。上述過錯與患者張某某右小腿截肢傷殘的后果有一定的因果關系，理應承擔一定的賠償責任。

最終承擔張某某醫療事故主要責任的是其所在學校的校醫院，原因在于該校醫院盡管在未給張某某辦理住院手續，也無治療骨傷條件的情況下，客觀上允許張某某住在該院多日，已與其構成了事實上的醫療合同關系。張某某在校醫院住院期間發生骨筋膜室綜合征而未及時對癥治療與學校缺乏對張某某的及時照顧及校醫院管理欠缺和不具備骨科治療條件而收治張某某有直接因果關系，故應承擔損害賠償的主要責任。

衛生部2009年發布《醫院急診科設置與管理規范》要求“各醫療機構急診科不得以任何理由拒絕或推諉急診患者”。國家衛生計生委制定的《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規范》（國衛辦醫發〔2013〕32號）亦要求“醫療機構不得以任何理由拒絕或拖延救治”。這對于首診醫院、科室和醫師來說非常重要，必須嚴格履行救死扶傷的天職，否則將會承擔由此造成的不利后果，需要高度重視。這一點在本案中略有體現，但不是很突出。

案例3-4的案情比較簡單，但造成的損害不可小覷。首診醫院的過錯就在于首診時疏忽大意、考慮因素不全面，判斷就診孕婦張某某生產時間不準確，最后因為滯產導致嬰兒出現胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、呼吸衰竭、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息、代謝性酸中毒等多種病癥。后來因為后續另外一家醫院處理及時才阻止了危害的加重，否則將會危及到嬰兒的生命。

作為首診醫院來講，在處理已到預產期的孕婦張某某時，應當及時收治入院并給予密切觀察，隨時做好接生的準備，而不是讓其回家等待臨產征兆出現時再到醫院生產。如果確實是床位不足，也應當采取加床或者駐留留觀室等方式予以妥善處置。本案中的孕產婦張某某聽信首診醫師的建議回家候產，因為對首診醫院失去信任才及時另選了一家醫院就診，并使得其及其子的性命獲得拯救。

首診醫院責任重大，但個別醫院和醫務工作者因為缺乏嚴格的教育和培訓而顯得很隨意。豈不知，不經意的疏忽大意往往會釀成十分慘重的后果，給患者留下永遠的傷痛，也給自己工作的醫院造成經濟和聲譽上的損失，是一個雙輸的結果。

首診負責制度對于患者而言具有性命攸關的重大作用，醫院應當強化內部管理，加大宣傳力度、常抓不懈，讓每一位醫務從業者將此制度內化于心、外化于行。為了監督該制度落地生根，應當建立健全相應的考核考評機制，將考核考評結果與個人經濟所得、職稱、職務晉升掛鉤，以此督促該制度能夠不折不扣、全天候地被執行。

首診科室和醫師將會隨時面臨各種復雜病情，因此醫院應當盡量抽調業務能力強、臨床經驗豐富、處突能力強的醫務人員來承擔該項工作，尤其是下班后和節假日的值班。另外，綜合眾多的首診醫療事故產生原因，得到一個共同點就是首診醫師因為缺乏復核崗而造成單人錯誤的存在和延續。因此，筆者建議設立雙人崗（如果無法實際設置，起碼要建立一種匯報或者討論病情的機制），其中一人為復核崗，以便及時發現前一人的錯誤并及時將錯誤予以糾正。

首診醫師往往面對的不是單一患者的單一病種，更多的是單一患者的多種病情。對于首診的專科醫師來說，將會因此遇到很多難以正確處理的事項。如果得不到其他?？漆t師的幫助，就會很容易出現錯誤。面對這樣的情形，醫院就必須建立操作便捷、反應快捷的多科室聯動機制，以此來妥善處置復雜情況。

在依法治國的大背景下，將醫師培訓成法治醫師，應當是醫院和醫師自身的追求。醫務工作者必須學習一定的法律法規知識，以此為準繩來維護自身和患者的合法權益，避免因為不懂法而卷入不必要的醫療糾紛之中。學法用法，規避風險的同時，也將會幫助其較好地解決已經發生的醫療糾紛。

首診負責制度要求高、責任重大，對待患者時要有始有終，堅持謹慎、全面、細致、及時的原則，不能抱有任何僥幸、拖延、應付、推諉的心態。醫務人員應當以積極的熱情、高度負責的工作態度，以全盤系統考慮、全面排查的工作方式認真處理每一個細節。遇到疑難雜癥時，立即啟動多科室聯動機制，直到得出準確的結論；遇到患者需要轉科室或者轉院時，一定要辦理好交接手續，不能一推了事。特別需要注意的是，所有的診治過程必須留下紙質記錄，支撐自己做出診斷結論的所有材料必須真實完整。