醫療損害又稱醫療損害事實，是指醫療機構及醫務人員在診療過程中因醫療過錯行為導致對患者產生的不利或者不期望的事實和結果，在司法鑒定實務中又被稱為醫療損害后果，是構成醫療侵權的要件之一(醫療損害侵權責任的四要素一般是指：醫療過錯、醫療侵權行為、醫療損害后果、醫療行為與損害后果之間的因果關系)。

對于醫療損害的定義，學界主要以主觀過錯與不利后果兩種觀點來界定：從主觀標準來看，醫療損害是指醫療機構在實施醫療行為的過程中因過錯造成對患者的傷害；從醫療行為引發不利后果來看，醫療損害是指在醫療過程中，醫療行為對患者造成的利益受損的事實。醫療損害責任的確定一般遵循“無損害，無賠償”原則，因而明確醫療損害后果是確定賠償的前提與基礎。

醫療損害不僅具有一般損害共有的特點，同時也有不同于一般損害的特殊性，包括下述幾個方面：①醫方醫療行為的過錯侵害了患者的合法權益并產生了不利后果，受到侵害的客體是患者的身體權、生命權和健康權或者其他合法權益，同時可能造成患者本人或其近親屬的財產損失。②醫療損害后果只有在法律上被認為具有補救的可能性及必要性時，才能產生民事責任。損害法律救濟的可能性并不僅限于損害賠償，還包括停止侵害、排除妨礙、賠禮道歉、恢復名譽、消除影響等。同時法律規定，只有損害達到一定程度時才具有救濟的必要性。如輸液時扎穿靜脈造成局部淤血，對此一般并不需要承擔法律責任。③醫療損害具有確定性和客觀性。醫療損害后果的客觀性是指損害后果是一個客觀事實，損害本身就客觀存在；而損害結果的確定性指損害結果是業已發生的事實，依據普通人的認知與通常的社會觀念能夠予以認定。如患者患有高血壓，影響患者以后的生活質量和工作效率，這是確定的事實，但其高血壓是否導致他人影響工作就難以確定。④醫療損害發生的可能性貫穿于整個醫療過程，包括從患者初次就診直至結束治療的全程。⑤醫療損害指的是醫療機構及其醫務人員的侵權行為帶來的損害后果，而不是由于患者自身疾病所帶來的損害。現實的實際案例中常出現這樣一類情況，即患者雖然出現了不理想的后果，但根本原因顯然是其自身病變造成的：如某患者因大面積心肌梗死入院，后期并發心力衰竭及多器官功能損害，全身功能衰竭過程中突發心搏驟停，由于醫方在搶救過程中呼吸機突發故障，不得已僅依靠擠壓呼吸球囊輔助呼吸進行搶救，且未及行氣管插管，經搶救無效，患者在短時間內死亡。眾所周知，按照現行《醫療事故處理條例》的規定，醫療事故可分為四個等級：造成患者死亡、重度殘疾的為一級醫療事故；造成患者中度殘疾、組織器官損傷導致嚴重功能障礙的為二級醫療事故；造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的為三級醫療事故；造成患者明顯人身損害的其他后果的為四級醫療事故。如果按照醫療事故處理條例的規定，那么患者最后死亡的后果應為一級醫療事故，而事實是雖然醫方的搶救過程存在瑕疵，但后期尸體解剖未發現明顯舌后墜及呼吸道異物等氣道阻塞表現，醫方對患者最后死亡所負責任僅應為輕微責任。出現這種后果的原因就在于《醫療事故處理條例》中混淆了患者最后的治療結局和醫方醫療損害導致的損害后果之間的區別，患者的治療結局應該是患者自身疾病發生發展和醫方醫療過錯導致醫療損害的共同結局。⑥醫療損害具有高度復雜性和專業性，需要借助醫學專業知識來進行判斷。

根據《民法通則》及《侵權責任法》的相關規定，通常可以將醫療損害后果分為人身損害、精神損害和財產損害。

人身損害是醫療損害結果中最為直接、最為常見的表現形式，醫療侵權行為造成的人身損害范圍包括健康權、身體權、生命權、名譽權、隱私權、姓名權等權益。①健康權：是公民享有的最基本的人權之一，為自然人享有保持生理功能正常及其健康狀況不受侵犯的權利，其內容主要包括健康保持權和特定情形下的健康利益支配權，如果健康權得不到有力保障，那么就可能影響公民其他權利的實現，非法侵害公民的健康權須承擔相應的刑事、民事法律責任。醫療侵權行為中健康權的侵害主要表現為醫療侵權導致正常人生理功能不能正常發揮。醫療行為侵害患者的健康權具體表現為：在當時的醫療水平下原本可以治愈的疾病未獲得治愈；損傷周圍正常的組織器官，如肺結核誤診為腫瘤進行了放療，侵害了患者的健康權。鼻息肉切除手術導致眶內側壁骨折、損傷內斜肌損傷而引起復視，亦侵犯了患者的健康權。②生命權：是指以自然人的生命維持和安全利益為核心內容的人格權。醫療行為侵犯患者的生命權主要表現為醫療過錯行為致使患者生命喪失，或者使患者喪失了被救治可能挽回生命的機會，也即喪失了生存機會。如闌尾切除術中，因麻醉監護不到位，致使麻醉平面過高導致患者術中死亡；腹腔手術后腹腔遺留紗布塊引發腹膜炎合并感染性休克致死亡；護士誤讀處方上藥物劑量而對患者注射大劑量藥物致患者藥物中毒死亡；腹腔鏡手術中進氣針誤傷腹主動脈致失血性休克死亡等，即屬醫療過錯行為導致了患者喪失生命。再如，醫師對未及時就診的脾破裂患者未能在短時間內及時明確診斷而延誤剖腹探查手術的時機，因并發失血性休克而死亡，則應屬于醫療過錯致使患者喪失生存機會。③身體權：是指自然人保持其身體組織完整并支配其肢體、器官和其他身體組織并保護自己的身體不受他人違法侵犯的權利。例如醫方在未告知患者或其近親屬的情況下貿然切除患者的部分器官即構成對患者身體權的侵犯。醫療損害實踐中常遇到此類情況，即在常規施行手術時發現意料之外的病變組織，醫方在事先并無相關約定且未進行補充告知、未取得知情同意的情況下貿然對該病變進行了切除手術，雖然可能達到了治療效果，但仍應屬于對身體權的侵犯。④隱私權：是指自然人享有的私人生活安寧與私人信息秘密依法受到保護，不被他人非法侵擾、知悉、收集、利用和公開的一種人格權。患者的病情和健康狀況被視作私人信息和秘密，因此受到隱私權的保障，醫療機構和從業人員有代為保密的義務。如醫療機構在未征得患者同意的情況下泄露患者信息給其他醫療機構或者學術媒體、新聞媒體，甚至直接用于廣告向社會發布，即認為其侵犯了患者的隱私權。

我國從立法上即明確了對患者的精神損害給予保護。《侵權責任法》第二十二條規定：侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償。醫療侵權中的精神損害指的是“受害人的姓名權、健康權、名譽權、肖像權等權利遭受侵害，而使得受害人在精神上產生痛苦、絕望、怨憤、恐懼、悲傷、羞辱等精神上的負擔和折磨。”精神損害是一種無形的損害，很難具體量化，但它又確實是由于醫療機構的侵權行為給患者帶來的，因果關系明確存在。

醫療侵權造成的財產損害主要指由于醫療機構的過錯行為給患者所造成的經濟損失，包括直接損失和間接損失兩部分。因醫療機構的醫療侵權行為引起患者的直接財產損失主要包括住院費、護理費、醫藥費、營養費、交通費、后續治療費、康復費等。間接財產損失指的是患者沒有受到醫療侵權行為侵害時應該可以獲得的利益，由于醫療機構的醫療侵權行為使得患者喪失了獲取相應利益的機會，如誤工費等。

在司法鑒定實踐中，面對的多為人身損害。故而本章主要講述醫療損害后果中的有關人身損害的內容。人身損害后果的常見表現形式有：死亡(或者喪失生存機會)；殘疾或者功能障礙(或者喪失康復機會)；錯誤生產、出生和受孕；其他損害，如患者原有病情加重或病程延長、診療費用出現不應有的增加，健康狀況相對于診療前有所惡化等情形。

《民法通則》第九十八條規定：“公民享有生命健康權。”這里的生命健康權包括生命權、健康權和身體權。侵害生命權，就是以不法手段剝奪他人生命的行為，其主要表現為導致他人死亡。

在醫療侵權中的表現為由于醫方的過錯導致患者生命喪失，即患者死亡。主要包括兩類情形，第一類完全是因為醫療機構的侵權損害行為造成了患者的死亡。如醫療機構進行頸靜脈置管時，因導管誤入胸腔致失血性休克死亡；醫師誤將含劇毒外用藥烏頭堿的用法寫為口服，致使患者服用后中毒死亡；院方違反醫療常規未進行藥物過敏試驗，致患者用藥后藥物過敏死亡；麻醉過程中院方未注意監測生命體征，因麻醉平面過高或麻醉藥物過量致使患者死亡。第二類是醫療機構的侵權損害行為是造成患者死亡的主要原因。如醫方未對摔跌傷患者的血壓進行必要的監測，患者因脾臟破裂出血并發失血性休克而死亡；在對腹部外傷的患者行剖腹探查術時，由于醫務人員不夠仔細，漏診患者的腸穿孔病癥，延誤救治時間致患者死亡。

在一些案例中，醫療損害的發生是患者自身疾病和醫療過錯共同作用的結果，尤其是當患者患有絕癥或治愈率較低的某種疾病，如就診時業已處于惡性腫瘤晚期，疾病本身的死亡率較高，醫方沒有依據診療規范進行相應處理而存在一定的過錯，且過錯與患者的死亡存在一定的因果關系；但同時，即使醫生嚴格按照醫療規范實施診療且無任何過錯，患者的生存機會(概率)因病癥本身的嚴重性也必然低于50%，那么按照傳統侵權法上因果關系理論之“全有或全無原則”，醫方對損害結果的發生存在大于50%的原因力的，將負全部賠償責任，產生懲罰與威懾過度的效果；反之，若醫方對損害結果發生存在的原因力小于50%時，將無需承擔任何責任，就會存在賠償不足和毫無威懾的問題。在患者患有絕癥或者治愈率較低的某種疾病時，因患者的治愈率或者存活率小于50%，在多數情況下，患者最終損害結果的發生被認為是疾病自然發展的結果，即使醫方存在嚴重的醫療過錯，患者也無法通過傳統侵權責任法獲得賠償，無法得到侵權責任法的保護。同樣，醫方因未承擔責任，預防損害結果發生的積極性不夠，難免再次發生同類事件，侵權責任法的預防和遏制功能將難以實現。因此，改進傳統侵權責任法理論，引入機會喪失理論的概念，不僅關系著單個患者利益的保護，也關系到整個患者群體間損害賠償利益間的分配，同時也會影響醫生選擇診治方案時的思路和其他社會行為實施中的注意義務及謹慎程度。

在美國，許多州的死亡案例中都允許將“喪失生存機會”作為一種獨立的損害后果和一個獨立的訴訟理由起訴。根據美國有關醫療損害侵權賠償的審判實踐，法庭規定：當一個患者就診時其生存的概率大于51%的話，如果醫療機構或者醫務人員在醫療過程中發生醫療過錯行為，并且該醫療過錯行為與患者的死亡存在因果關系的話，則允許患者家屬以醫療過錯導致患者死亡作為訴訟的理由。反之，如果患者的生存概率小于50%的話，則只能以醫療過錯導致患者喪失生存機會起訴并主張損害賠償。此時法醫學鑒定的任務之一就是對患者的生存概率及生存期進行評估。比較典型的是Gregg v.Scott案，患者左下臂長了一個腫塊，經檢查后醫生認為腫塊屬于良性，不需要處理。數月后到其他醫院檢查確診該腫塊是惡性腫瘤。患者起訴醫生認為其診斷錯誤要求賠償。法院經庭審后認為：在治療及時得當的情況下患者10年生存率是42%，由于被告的醫療過錯，該概率降低到25%。患者的10年生存率較低，即使得到及時治療患者10年生存概率也是低于50%的，所以患者難以證明醫生的醫療過錯導致了患者的損失，據此駁回了原告的起訴。在本案中，雖然患者的生存率下降了17%，但是最終沒有得到任何補償。司法界人士認為這樣的判決對患者不夠公平，因此提出了一些新的建議和主張。其中美國田納西大學法學院的Joseph H.King教授就提出了“機會喪失理論”。機會喪失理論的核心觀點認為，如果醫方在醫療過程中違反了醫療規范存在過錯，并且這種過錯導致患者的治愈機會或生存機會減少，醫療機構就必須為這種機會的減損承擔責任。機會喪失理論認為機會是有價值的，患者有權利為醫方過錯導致的機會喪失尋求賠償。

在我國雖然目前有關機會喪失案件的法律規定尚不明確，但在司法實踐中已經承認“喪失生存機會”是損害后果的一種表現形式，并作為醫療機構或醫務人員承擔醫療損害賠償的重要依據。由此可見作為醫療損害鑒定必須正確理解“喪失生存機會”作為醫療損害后果的真正含義并能夠對此進行正確判斷。應該在鑒定意見中明確說明患者因醫療過錯行為導致患者喪失了一定的生存機會或生存期。如果某種疾病的生存期有統計學調查結果的，可具體說明生存期的長短。

近年來，我國法醫學界對機會喪失理論進行了一系列研究，一般認為機會喪失醫療損害案件大致具有如下特點：①患者所喪失的機會是一種客觀存在的可能性，可以通過現行衛生法律、行政法規、部門規章、診療規范的規定或者大樣本流行病學調查結果加以證明；②喪失的機會具有現實性，不能以仍處于實驗室階段或者臨床試驗中的治療措施作為追訴理由；③當最終損害后果實際上并未發生時，一般不能以理論上的損害后果作為喪失機會的追訴理由；④除非損害事實的可能原因是限定的，一般不應同意排除所有其他可能性的要求，也不應對發生概率很小的事件加以證明。

此類醫療損害后果是由于醫方的過錯行為導致患者殘疾或者功能障礙，侵犯了患者的生命健康權。殘疾或功能障礙可以分為三種情況：殘疾或功能障礙完全由醫務人員的醫療過錯行為造成，如切除患側器官時，誤切健側器官而造成功能障礙；殘疾或功能障礙主要由于醫務人員的醫療過錯行為造成的，如在切除卵巢囊腫時不慎將髂總動脈離斷；殘疾或功能障礙主要與患者的病情進展或者轉歸有關，醫療過錯只是加重了殘疾或功能障礙的程度。如嚴重車禍后致重度顱腦損傷的患者經積極搶救后遺留神經系統癥狀，但其后遺癥主要是由于傷情轉歸的結局所導致。對于前兩種情況，可以判定“醫療過錯行為造成患者殘疾或功能障礙”，而對于第三種情況，則可以借鑒機會喪失理論的概念，以喪失康復機會判定。

是指在醫務人員出現醫療過錯行為之前，如果患者能夠得到適當治療的話，則存在一定的康復機會，而由于醫務人員的過錯行為導致患者喪失了該機會。每個患者都有一定的獲得康復的可能性，不管這個機會是1%或者是99%，不管這個可能性的大小是多少，而醫務人員的過錯使得這些康復的可能性減少了，也就是康復的機會在一定程度上喪失了。根據《侵權責任法》的規定，患者在診療活動中受到損害，也即喪失了康復機會，而且醫療機構及醫務人員存在導致康復機會喪失的過錯，那么醫方就應該對患者的康復機會的喪失承擔責任，當然醫方不可能因此負擔患者損害的全部責任。國外許多醫療糾紛訴訟中對于類似案例采取的做法是：如果原告能夠證明被告的行為在一定程度上使患者的病情加重或者導致殘疾、功能障礙的損傷后果，就能夠獲得相應的賠償，即使患者康復的機會小于50%，被告也應該對原告損失的那部分康復機會進行賠償。

目前我國的相關法律和法規還沒有明文規定將“喪失康復機會”作為一個獨立的損害后果，但在不少法院的判決書中已經出現諸如因醫務人員的醫療過錯行為致患者“喪失救治機會”或“喪失治療時機”的判詞，可以認為在我國的司法實踐中已經承認“喪失康復機會”也是醫療損害后果的一種表現形式，因此有必要明確如何確定“喪失康復機會”以及喪失康復機會給患者所造成的實際損害。

顯而易見，“喪失康復機會”與“喪失生存機會”實際上并非一般意義上的最終的損害后果，而是一種中間后果或者中間過程。此處之所以要特別將其列出并加以重點關注，主要是由于其與一般死亡及殘疾等損害后果相比具有顯著的不同，厘清其中的異同，有助于在司法鑒定或者司法實踐中準確把握因果關系的分析與責任程度的判定。

指由生下缺陷兒的雙親提起的訴訟，是妊娠婦女在孕期擔心胎兒有先天性疾病而請醫方診察，醫方因檢查失誤而告以胎兒健康，致使未墮胎而生下患有先天殘疾的新生兒。錯誤生產這一概念是引用美國侵權法上的概念，此概念在國外也存在一定爭議，有觀點認為，生命、出生、妊娠本身不存在非法性，無所謂錯誤，而由于醫師的過錯導致父母自主決定是否生育一個孩子或是否生育一個缺陷孩子的權利受到剝奪或否定，在身體、感情以及財產狀況上承受了由此帶來的不利影響。錯誤生產自20世紀中期在國外就已經是爭論的熱點話題，即使現在，不同國家和地區仍持有不同的態度，持肯定態度的包括美國的大部分州和法國大部分地區司法機構已經認可此種訴訟，在賠償數額和賠償范圍的認定上對原告方也較有利。而在德國和我國臺灣地區等契約高度發達的地方，目前都傾向于以契約上的請求損害賠償權對受害人加以救濟。我國部分學者主張結合我國的法律規定，將錯誤生產稱為“醫師違反產前診斷義務”的過錯。在這類案件中，目前尚未有一個被學界廣泛認同的術語，為保持延續性，建議繼續沿用“錯誤生產”這一術語。

指由缺陷小孩本人或者其代理人提起的訴訟，主張因醫方過錯未告知其父母其母親在妊娠時胎兒存在缺陷的可能性，以致父母沒有機會選擇是否生下他或她，終至產下有缺陷的小孩。錯誤出生侵犯了患方的優生選擇權和知情權，因其錯誤出生，患兒將度過“漫長、困難、痛苦”的人生，因此提起訴訟要求醫療單位給予必要的經濟補償。這是基于一個重要的理念，即優生選擇權是對于胎兒進行選擇的權利，是父母的合法權益，只有該權益受到侵犯，才會發生錯誤出生的后果。根據我國《人口與計劃生育法》第三十條規定：“國家設立婚前保健、孕產期保健制度，防止或者減少出生缺陷，提高嬰兒出生健康水平。”妊娠的父母都希望自己生下的是健康的孩子，并且通過醫院產前檢查來最大限度地規避生下殘障兒的風險，孩子當然也“期望”自己擁有健康，但由于醫師的過錯導致產婦產下殘障嬰兒。如果醫師在通過檢查明確胎兒先天缺陷的情況并向其父母告知，包括提出客觀的終止妊娠的建議，也許就不會有殘障嬰兒的出生。另外，我國《母嬰保健法》第十五條、第十六條和第十八條就知情權方面也做出了規定，如醫師發現胎兒有異常情況或者發現、懷疑育齡夫妻患有嚴重遺傳性疾病的應當予以說明。在錯誤出生案件中，醫療機構未告知胎兒父母有關胎兒存在異常可能的情況，明顯侵犯了其知情權和優生選擇權，反過來也就侵犯了嬰兒的健康“出生”權。

指因醫療機構施行絕育手術或者使用避孕藥物不當，造成婦女意外受孕，而由小孩雙親提起的訴訟，要求對孩子出生所要支付的撫養費用對醫師主張損害賠償。錯誤受孕與錯誤生產都發生在小孩父母和醫療機構之間，但兩者存在很大的區別：錯誤受孕中的孩子出生時是健康的，而錯誤生產案件中的孩子出生時就帶有殘障或者疾病；錯誤受孕中父母就診的目的是進行絕育或避孕，由于醫療機構的損害未能達到目的。錯誤生產案件中受孕父母的目的是為了優生優育，避免殘障兒的出生，而醫方過錯導致殘障兒的出生。在此類案件中，討論的焦點是錯誤受孕中生下的是一個健康的孩子，健康的孩子能否視為對父母的損害。美國大多數州的法院都認可在錯誤受孕案件中醫療機構存在對患者的損害。法國法則認為沒有理由將健康孩子的誕生視為一種損害并就此提起賠償請求。因結扎手術失敗導致原告妊娠的案例中，部分德國學者認為醫療機構侵害了原告的身體權，原告可以以此為由請求賠償。

除了上述討論的損害后果外，還應該包括因醫療侵權行為導致的組織器官輕微損害或者功能障礙，也包括由于醫務人員的醫療過錯行為致使患者原有病情加重或病程延長，而這種病情加重或病程延長在患者得到適當診療的情況下，或醫務人員不發生醫療過錯行為的情況下是不會發生的。這兩種情況也是醫療損害糾紛訴訟的理由，是醫療損害鑒定中經常遇到并需要解決的問題。

醫療損害侵權責任有四個構成要件：醫療機構及其醫務人員在診療活動中存在違法行為；醫療行為對患者造成了損害后果；醫療機構及其醫務人員的違法行為與患者的損害后果之間存在因果關系；醫療機構及其醫務人員主觀上存在過錯。其中，因果關系始終是醫療損害侵權責任的一個重要的、甚至是至為關鍵的構成要件。作為責任構成的四要件通常是并列關系，只有同時具備四個構成要件，才能判定醫療機構存在侵權責任，并進而確定損害賠償的基礎和范圍。在有些鑒定實踐中，上述各要件之間可能是一種相互關聯的遞進關系，甚至在不斷轉換，因此不能簡單、孤立地看待其中某一個要件。

但是目前實際情況是，法律條文中并沒有對因果關系做出明確而具體的規定，而因果關系卻時刻在影響著侵權責任的判定，業已成為構成要件不可或缺的關鍵環節，而該環節又確實難以恰如其分地加以把握。因此，在公正、公平、科學地做出醫療損害侵權責任糾紛司法鑒定意見的過程中，對因果關系依法并且科學地分析判斷，有著極為重要的司法實踐意義。

因果關系最先屬于哲學范疇。哲學是關于自然知識、社會知識、思維知識的概括和總結。隨著社會的發展，哲學上的因果關系不斷應用于其他學科并日益發揮作用。醫療損害責任糾紛的因果關系與哲學范疇的因果關系，是一般與特殊、共性和個性的關系。

醫療損害大多與侵襲性治療、藥物毒副作用以及患者自身疾病的進展、惡化同時并列存在。在醫療損害侵權責任的法醫學鑒定中需要研究和鑒別醫療過錯侵權損害與患者自身疾病的進展、惡化，以及正常的醫療行為對人身造成的難以預見、難以避免的不良后果的關系。因此，醫療過錯與損害后果之間的關系問題是醫療損害侵權責任法醫學鑒定中最復雜且最容易引起爭議的問題。它可以是一因一果、多因一果，也可是一因多果、多因多果。

在侵權行為法的領域中因果關系被分為三個層次：第一個層次的因果關系是哲學意義上的因果關系；第二個層次的因果關系是通常所說的事實上的因果關系；第三個層次則是所謂的法律上的因果關系。哲學上因果是指事物之間的普遍聯系上，強調因果關系的各個環節。哲學上的因果關系通常是為了對現象的成因或現象的發展走向做出合理的解釋或預測，意在認識運動的普遍規律，進而由已然把握必然。法律上的因果關系則在哲學因果關系基礎上，討論某一種聯系的特定性和具體性，往往是將因果關系鏈的某一特定部分孤立起來，在這樣孤立的環節中討論原因和結果的關系。例如侵權責任法上的因果關系，討論在“特定場合下”的原因現象和結果現象之間的因果關系。法律因果關系中，刑法上的因果關系和民事法律上的因果關系亦不相同，民事證明僅僅要求“高度蓋然性證明”(又稱為優勢證據規則)，而刑事證明的要求為“充分證明”(又稱為排除合理懷疑規則)。事實上，美國辛普森案為這一區別做了一個很好的注解。刑事上的因果關系是解決刑事責任問題，討論的范圍限定于單個的因果關系連鎖環節，而且完全排除各種偶然介入因素的作用，強調因果關系的“客觀性”、 “特定性”、 “必然性”、“形態的復雜性”和“時間的順序性”。民事法律上特別是侵權責任法的因果關系是為了確定侵權行為人的民事責任，某些介入的偶然因素也可以成為損害后果發生的原因，目前普遍使用“蓋然性因果關系”，有助于保護受害人特別是處于弱勢地位的受害者利益。蓋然性因果關系理論包括兩個部分，即優勢證據說和事實推定說兩種。

侵權行為法上的因果關系乃是侵權損害中原因與結果之間的相互聯系。在目前司法鑒定實踐中多主張采用英美民事侵權行為法中因果關系分析的“兩分模式”，即將因果關系分為事實因果關系和法律因果關系。事實因果關系是純粹的事實角度觀察侵權行為與受害人的損害后果之間客觀的聯系。事實上原因的認定：是指撇開法律規定的設計及法律政策的考慮，確認侵害事實是否構成損害結果發生的客觀原因。而其認定的方法有兩個，即必要條件理論和實質要素理論。“必要條件”理論是指，若沒有X之發生就必然不會有B之發生——即“若沒有則無”規則，適用單一式因果關系。“實質要素”理論：有X之發生就必然有Y之發生，適用復合式因果關系。醫療過程的復雜性導致醫療損害司法鑒定復雜性，影響醫療損害后果的原因很多，包括診療、護理行為、醫院設施條件、患者病情、患者體質、患者配合程度、第三人行為等都可能成為損害后果的原因。事實因果關系分為兩種表現形式：①直接因果關系：醫療機構的醫療過錯行為直接引起患者的損害后果，在其自然的和連續的順序上不因任何新的獨立原因所中斷，沒有該醫療過錯行為，患者的醫療損害后果不可能發生；②間接因果關系：醫療機構的醫療過錯行為和其他原因相結合共同引起患者的醫療損害后果，或醫療過錯行為引起一組關聯事件，而這些關聯事件導致了患者的醫療損害后果。

法律因果關系是指侵權行為與受害人的損害后果之間存在事實因果關系前提下，確定侵權行為人是否應當依法承擔賠償民事責任的問題。法律因果關系關注的不是事實本身，而是法律的規定、民事立法和司法政策，以及社會福利和公平正義等價值方面的要素。法律原因的認定：是指確定事實上對損害結果具有因果關系之侵權人之侵權行為應否成為要求侵權人承擔侵權責任之根據。其認定方法有三個，即直接結果理論、可預見性理論和風險理論。直接結果理論：主張侵權人應當為其侵害行為所造成的直接損害結果承擔法律責任，大體適用于主觀故意的侵權。可預見性理論：過失侵權人需要承擔侵權責任的損害必須具有可預見性，適用于過失侵權案件。風險理論：從事高危險行業或持有高危物件而使社會處于可能受損的風險之中，行為人之行為或持有人之持有即為損害結果的法律上之原因，適用于承擔嚴格責任或絕對責任的侵權。

英美侵權行為法在檢驗因果關系方面探索出了“必要條件”判斷理論、“實質要素”判斷理論等，并且形成了一套相應的檢驗方法。“蓋然性學說”是一種因果關系證明方式。

“若沒有則無”法則亦稱為必要條件法則，若無法則檢驗適用于必要條件理論，其含義表述為若沒有醫療過錯行為的發生，醫療損害結果便不會發生，則醫療損害行為與醫療損害結果之間有事實上的因果關系；若沒有醫療過錯行為的發生而損害結果仍然發生，則該醫療過錯行為與患者醫療損害結果之間沒有事實上的因果關系。應用必要條件理論認定事實上原因具體分為兩種做法：其一為剔除法，其二為替代法。剔除法是假定沒有醫療過錯行為，醫療損害結果不會發生。如果刪除醫療過錯行為，患者的損害后果仍然發生，則認為醫療過錯行為顯然與患者損害結果不存在因果關系。反之，如果刪除醫療過錯行為，則患者的損害后果不會發生，則認為醫療過錯行為與患者損害結果存在直接因果關系。剔除法對于積極行為中的因果關系的判定較為適用，但是對于不作為引起損害的情形是無法適用的。基于此，英美法系開發出替代法對剔除法這一缺陷加以彌補。所謂替代法即是設想以一個符合醫療規范的行為替換不作為的醫療過錯行為，如果損害結果之發生并不會受到任何影響，則認為醫療過錯行為與患者的損害結果之間不存在因果關系；反之，如證明醫療機構以符合規范的醫療行為，患者損害結果便無從發生，則認為醫療過錯行為與患者的損害結果之間存在因果關系。

適用于“實質要素”理論。實質要素法則意為當某一行為系某一結果發生的重要因素或實質性因素時，該行為與結果之間具有因果關系。實質性要素既為法律上因果關系的判斷標準，又是事實因果關系的判斷標準。實質因素法則是對“若沒有則無”法則的補充，其功能在于防范和糾正因使用若無法則產生的不公正結果。在英美侵權行為法是以必要條件學說作為事實上因果關系認定之基礎，而以實質要素說作為輔助標準。實質要素理論并沒有被看成是對必要條件理論的背叛，也不是對它的修正，而只是對它的補充。實踐中，實質要素理論主要應用于聚合因果關系的情形之下。

是指一種可能而非必然的性質，高度蓋然性，即根據事物發展的高度概率進行判斷的一種認識方法，是人們在對事物的認識達不到邏輯必然性條件時不得不采用的一種認識手段。將這種認識手段運用于司法領域的民事審判中，就成為民事訴訟的證明標準。蓋然說主要適用于涉及人身損害的公害案件的因果關系，是公害案件中常用的因果關系證明手段。所謂公害案件又稱為毒物侵害，是指長期暴露于低濃度的有害物質中而造成患非特異性疾病損害的侵權案件。該學說主張，即便受害人無法提出嚴密的科學證明，但如果其可以證明暴露于有害物質，受害人所患之疾病為有害物可能引發之疾病，并能排除其他因素致病的可能性后，可認定因果關系成立，即有害物與疾病生成間存在因果關系的蓋然性大于不存在因果關系之蓋然性，可認定有害物排放與患者損害之間的因果關系成立。

值得在此強調的是，蓋然性理論是一種并非完整意義上的因果關系之認定理論，是因果關系證明方式之一種。其一改傳統理論由于資料及知識不足即認定因果關系不成立的法律立場，立足于侵權行為法追求妥當、公平、合理分擔損害的精神，正視公害案件因果關系之證明難度，在綜合考察、深入分析現有可得證據的前提下，對因果關系做出判斷。

蓋然性因果關系理論包括兩個部分，即優勢證據說和事實推定說兩種。優勢證據說是指當證據與待證事實之間的關聯并非確定無疑，而存在這種或那種的可能時，才需要運用優勢證據來得出一個相對真實的“事實”。當然這種蓋然性法則應建立在相對高度優勢的基礎上，即由法官對雙方當事人所提供的證據進行綜合權衡后，取其占相當優勢者作為定案的依據。事實推定說是根據適用具有普遍性經驗的法則發展而來，未知事項的推斷是在已知的基本事實基礎上進行推定得來的一種證據規則。事實推定說認為，因果關系的存在與否，已不要求嚴密的科學方法，只要達到審判人員心證確信的某種程度的蓋然性即可。

(1)醫療損害侵權責任的因果關系是指醫療機構或其從業人員的醫療過錯行為與損害結果之間的因果關系，研究目的在于確認醫療過錯行為在特定損害結果形成的過程中是否起到負面作用，從而確定責任主體。

(2)在醫療行為介入的情況下。疾病的轉歸既取決于致病因素作用于機體后發生的損害因素與機體抗損害因素反應的力量對比，又取決于正確而及時的治療。醫療過錯行為可能與疾病本身、患者自身體質等多種因素共同造成特定損傷后果。

(3)某些醫療過錯行為可直接造成特定損傷后果，此類情形有時也可稱之為醫源性損傷。

(4)醫療過錯行為性質的惡劣程度與特定損傷后果的嚴重程度之間，并不一定存在線性對應關系。

(5)醫學科學存在局限性，因此存在事實因果關系和法律因果關系有時不相一致的情況。

因果關系是因和果之間的引起與被引起的關系，是客觀存在不以人的主觀意志為轉移的。

以哲學的觀點來看，整個客觀世界是一個普遍聯系的整體，在一種聯系中作為原因，在另一種聯系中可能又是結果，即原因和結果是相對存在的。因此，為了解決具體案件和爭議的焦點問題，必須把它們從普遍聯系中孤立出來，限定于醫學學科及相關法律、法規的具體范疇內，才能正確分析原因和結果。

原因在前，結果在后，兩者的順序不能顛倒。

因果關系都是具體的有條件的，必須在具體疾病種類、病情危重程度、特定時間、特定醫療機構條件等一定的范圍內進行客觀分析。

在醫療損害責任糾紛中，一因多果、多因一果或多因多果均不少見，要具體分析，充分闡述各種復雜的因果關系。

醫療損害司法鑒定解決的是醫學層面的因果關系，而非法律層面上的因果關系。醫學層面上的因果關系側重于分析醫療過錯與醫療損害后果之間的醫學事實因果關系，即從醫學科學與臨床醫療專業層面分析醫療過錯在患者醫療損害后果中的原因力大小。法律層面上的因果關系側重于分析醫療機構是否需要為其過錯承擔法律責任，醫療過錯行為對患者醫療損害后果應承擔的法律責任。法律層面上的因果關系是法官結合醫療損害鑒定結果與其他違法行為等確定是否依法承擔民事責任的問題，因此在分析法律層面的因果關系時，首先必須明確醫療損害行為是否與損害結果之間存在事實上的因果關系，之后再對醫療機構是否對由此引起的醫療損害后果應承擔法律責任的法律上原因做出判斷。如醫療過錯行為與醫療損害結果之間沒有引起與被引起的客觀聯系，問題將就此終結。否則，將再進一步確定此種客觀因果關系能不能作為決定侵權責任之因果關系的依據。

醫療損害大多與侵襲性治療、藥物毒副作用以及患者自身疾病惡化同時存在。在醫療損害侵權責任的法醫學鑒定中需要研究和鑒別醫療過錯侵權損害與患者自身疾病的發展、惡化，以及正常的醫療行為對人身造成的醫療損害的關系。因此，醫療過錯與損害后果之間的因果關系問題是醫療損害侵權責任法醫學鑒定中最復雜、最容易引起爭議的問題。醫療過錯行為與損害后果之間因果關系的分析與判定，要針對損害后果的不同表現形式，予以甄別和判定。

在涉及患者死亡的醫療損害糾紛中大致可以分為以下三種情況。

(1)患者死亡的原因完全是由于醫務人員的醫療過錯行為所造成的。如醫務人員違反醫療常規未進行藥物過敏試驗致使患者用藥后因發生嚴重過敏反應而死亡。

(2)患者死亡的原因主要是由于醫務人員的醫療過錯行為所造成的。如果沒有醫療過錯行為的發生，通常情況下此類患者是不應發生死亡的。如失血性休克的患者由于醫務人員檢查不仔細(漏診、誤診)，以致延誤搶救造成患者死亡。

(3)患者死亡的原因主要是疾病本身危重。醫務人員雖然存在醫療過錯行為，但這種醫療過錯行為不是造成患者死亡的主要原因。如對于那些涉及惡性腫瘤、嚴重顱腦外傷的患者、大面積心肌梗死的患者，死亡的主要原因是其本身病情危重，而非醫療過錯行為。

就醫療損害司法鑒定而言只有(1)和(2)可以認為患者死亡的原因是由于醫療過錯引起的，(3)可以認為醫療過錯造成患者的生存機會喪失。死亡和生存機會喪失作為兩種不同的損害后果，其法律意義完全不同。就生存機會喪失的案件而言，應該在鑒定意見中明確說明患者因醫療過錯行為導致患者喪失了一定的生存機會或生存期。如果某種疾病的生存率、生存期有流行病學調查結果的，可據此具體說明過錯行為對生存機會與生存期的影響程度。

作為損害后果同樣可以分為三種情況。

(1)殘疾或功能障礙的原因完全是由于醫務人員的醫療過錯行為所造成的。如需切除腎臟、卵巢等患側器官，因過錯而誤切健側器官，造成功能障礙的(如腎功能不全、生育能力喪失)。

(2)殘疾或功能障礙的原因主要是由于醫務人員的醫療過錯行為所造成的，如果沒有醫療過錯行為的發生，通常情況下此類患者的殘疾或功能障礙應該是可以避免的。如骨折患者因為復位或固定不當造成骨折畸形愈合、影響骨關節功能的。

(3)殘疾或功能障礙的原因主要是患者本身病情所決定，而醫療過錯行為只是加重了殘疾或功能障礙的程度。如椎間盤突出行椎間盤切除術后，患者的癥狀并未得到改善甚至有所加重，即使存在醫療過錯行為，但造成患者殘疾或肢體功能障礙的主要原因不在于醫療過錯行為，而主要是病情難以恢復或繼續發展所致。再如嚴重顱腦損傷的患者，雖經搶救可以挽救生命，但疾病本身預后差、致殘率高。因此，不能把致殘或功能障礙歸咎于醫務人員的醫療過錯行為。

對于(1)和(2)可以認為患者的殘疾或功能障礙是由于醫療過錯引起的，而對于(3)則只能認為醫療過錯使患者喪失了康復機會或原來的病情加重。

錯誤受孕、生產和出生主體的醫療過錯行為與損害后果因果關系的判定，首先需要明確的是該后果并非是由于醫療過錯行為所導致，而主要是由于醫方的過錯行為，導致其父母可以放棄該主體的受孕、生產的機會，進而，使其父母承擔了可以避免的受孕、生產所帶來的不利后果，或者主體出生后本身承擔了可以避免的不利后果。往往是通過醫方對主體母親產前檢查是否盡到應有的注意義務與告知義務來體現。

如患者原有病情加重或病程延長，健康狀況相對于診療前有所惡化等情形，在治療過程出現并發癥或其他意外，導致被鑒定人接受額外的治療，但最終痊愈。損害后果明確為額外的治療導致的經濟損失、精神和生理痛苦。需明確劃分和界定接受的治療中哪些是額外治療或額外治療發生的時間段及種類，例如被鑒定人在接受經皮腎穿刺取石術后，發生出血，后行腎小動脈栓塞術，后患者痊愈，腎功能無損傷表現，則損害為接受腎小動脈栓塞術而導致的經濟損失、精神和生理痛苦。在此種情況下，需遵循明確劃分及界定原則。

所謂“參與度”是指多個原因導致一個特定的后果時，被訴對象(原因)在訴訟損害結果的介入程度或者原因力大小。它是賠償醫學為法學上確定因果關系而研究發展起來并日趨成熟的新概念。醫療過錯參與度評定是指當醫療損害后果是由于醫療過錯行為和患者自身因素(如就診時自身疾病的嚴重程度、當前醫學科學對該疾病的認知和治療水平、患者的依從性、醫療本身的高風險性、局限性和不可完全預知性、患者機體對藥物的特殊異常反應等)、醫療操作本身固有的風險等共同作用引起，通常需對醫療過錯在患者的醫療損害后果中原因力大小進行分析和評定。參與度是法庭裁判醫療過錯行為責任法律程度的重要依據，是醫療損害鑒定的重要內容之一。應當特別指出，切忌將醫療過錯的參與度與責任程度相混淆，醫療行為在醫療損傷后果中的參與度和責任程度是兩個完全不同的概念，前者屬于事實因果關系范疇，表示醫療機構的醫療過錯行為在所造成的醫療損害后果中的原因力大小，屬于司法鑒定人應予以分析和判定的內容；而后者屬于法律因果關系范疇，表示醫療機構對其醫療過錯行為造成的醫療損害后果中應承擔的責任大小，屬于法官應予以判定的內容。司法鑒定人員在鑒定意見中應避免使用“責任”或“責任程度”等法律用語。

原因力是指在造成特定損害后果的共同原因中，醫療過錯行為和其他因素對損害結果的發生或擴大所發揮的作用力。實質上，原因力的區分也就是因果關系程度的區分。

一方面依法保證了患者的合法權益；另一方面，防止了賠償的無限擴大化，有利于醫學科學開展新技術、新方法的探索，最終使全社會受益。但是必須承認原因力大小或參與度多少的判定是目前司法實踐中的焦點問題，是司法鑒定中的難點問題。本文試闡述下列判定原則，以利于對參與度的判定達成共識。

1.醫療過錯行為與損害后果參與度判定，屬于專業技術范疇，鑒定人必須具備豐富的醫學知識儲備，無醫學相關專業知識背景者，不宜對參與度進行判定。

2.存在醫療過錯行為和損害后果是進行參與度分析的前提，如無醫療過錯行為或損傷后果存在，可直接判定參與度為0。

3.對參與度的表述，可以是一個范圍，例如10%～20%，但范圍不宜過于寬泛，過于寬泛則可能引起歧義，甚或使法庭難以把握，建議以上文所述分級為參考。也可以是一個數字，例如25%左右，但必須向法庭說明，該數字類似于中位數概念，法庭可上下浮動，不能干擾法庭的自由裁量權。

4.對醫療過錯行為、疾病的性質、就診時病情的嚴重程度、當前醫學科學對該疾病的認知和治療水平、患者的從醫性、醫療本身的高風險性、局限性和不可完全預知性等因素，綜合周密考慮，不應有所偏廢、遺漏。

5.對于參與度的判定，盡可能減少主觀因素的干擾。目前尚未出現，估計今后較長一段時期內也不會出現一個得到行業公認的參與度計算公式，所以鑒定人在參與度的判定過程中很難避免會出現主觀因素的干擾，為避免或減少上述情況，建議以各類疾病(病情發展各階段)的致殘率、死亡率、5年生存率、治愈率，各種手術并發癥的發生率等流行病學數據資料作為參考依據。

6.評估參與度的多少，要參考各醫學專業的發病率、并發癥發生率、死亡率等流行病學數據資料，結合醫學科學的局限性及高風險性綜合考慮。

7.醫療過錯行為和損害后果之間的因果關系，無需過于注重區分直接或間接因果關系。

8.參與度的判定是可能性的判定，而非必然性的判定。目前無論從醫學科學、臨床醫療的發展實際，還是從鑒定科學的進步程度，一般都難以做出絕對的、必然性的判定。

9.大部分情況下，相似案件之間參與度的判定，存在參考價值，而無完全比照的價值。

在多個原因引起一個損害結果時，各個原因構成共同原因，每一個原因對損害結果具有不同的作用力；醫療機構只承擔與其醫療過錯行為的原因力相適應的賠償責任份額。醫療過錯參與度，是指醫療過錯賠償責任的原因力程度，其實質就是醫療過錯行為與損害結果的因果關系大小問題。醫療損害參與度的認定所要解決的是醫療損害行為對損害結果的發生所起作用的比例和概率大小問題，并進而確定醫療主體的賠償責任范圍和比例。

目前在司法實踐中，在原因力大小和參與度多少的表述和程度劃分上，尚未取得一致，司法鑒定意見書如何表述，取決于委托機關的要求與鑒定機構的習慣。例如有鑒定機構的表述為：A級：醫療損害結果完全由醫療過錯行為造成的，醫療過錯行為的原因力為100%；B級：醫療損害結果主要由醫療過錯行為造成，其他因素起輕微作用(如間接原因等)的，醫療過錯行為的原因力為70%以上；C級：醫療損害結果主要由醫療過錯行為造成，但其他因素起次要作用(如次要原因、弱勢原因等)的，醫療過錯行為的原因力為51%以上，70%以下；D級：醫療損害結果由醫療過錯行為和其他因素共同造成，各自所起的作用相同(如果有兩個以上原因應當相加)的，醫療過錯行為的原因力為50%；E級：醫療損害結果主要由其他因素造成，醫療過錯行為起次要作用(如次要原因、弱勢原因等)的，醫療過錯行為的原因力為49%以下；F級：醫療損害結果絕大部分由其他因素造成，醫療過錯行為起輕微作用(如間接原因等)的，醫療過錯行為的原因力為20%以下；G級：醫療損害結果完全由其他因素造成，醫療過錯行為即使存在，其原因力也為0。亦有機構表述為：①全部因素：指損害后果完全由醫療過錯行為造成，參與度為100%；②主要因素：指損害后果主要由醫療過錯行為造成，其他因素起次要作用，參與度為60%～90%；③同等因素：指損害后果由醫療過錯行為和其他因素共同造成，參與度為50%；④次要因素：指損害后果主要由其他因素造成，醫療過錯行為起次要作用，參與度為30%～40%；⑤輕微因素：指損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過錯行為起輕微作用，參與度為10%～20%；⑥無因果關系：指損害后果全部由其他因素造成，參與度為0。