弓形蟲是動(dòng)物疾病的一種新病原體，家畜（貓、雞、牛、羊）、野生動(dòng)物和鳥類均可感染，特別是感染弓形蟲的貓對(duì)本病傳播有重要意義。它是以貓為最終宿主的原蟲病，孕婦初次感染后一般無明顯癥狀，但蟲體可經(jīng)胎盤使胎兒感染。孕婦感染率為3%～5%，可引起胎兒先天性感染，常為多器官組織受累，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，嚴(yán)重可致死亡，存活者常有嚴(yán)重后遺癥。目前已知弓形蟲病是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重畸形的原因之一。本病呈世界性分布，許多國家和地區(qū)感染率為25%～50%，高者可達(dá)80%以上，有人估計(jì)全球人類弓形蟲平均感染率為33%。

弓形蟲有強(qiáng)毒和弱毒之分，一般侵入人體后，迅速繁殖，引起感染或死亡者，稱為強(qiáng)毒株。弓形蟲在宿主體內(nèi)增殖緩慢，有免疫力產(chǎn)生，呈慢性和不顯性感染經(jīng)過者，稱為弱毒株。弓形蟲侵入人體后，造成弓形蟲血癥（急性期感染），侵入到除紅細(xì)胞外的其他各組織器官的有核細(xì)胞內(nèi)，并迅速繁殖，導(dǎo)致以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的急性炎癥反應(yīng)，局部組織細(xì)胞壞死。組織中的包囊（慢性感染期）引起的組織損傷不明顯，但當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，包囊活化可形成新的弓形蟲血癥導(dǎo)致組織病變，并誘導(dǎo)機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，形成肉芽腫樣炎癥。

當(dāng)孕婦在妊娠前已有弓形蟲隱性感染時(shí)，妊娠可使弓形蟲病灶活動(dòng)化，誘發(fā)體內(nèi)的弓形蟲包囊破裂，導(dǎo)致短期弓形蟲血癥。通過血液循環(huán)感染胎兒，或潛伏于子宮肌肉的弓形蟲包囊隨子宮壁伸展或胎盤侵蝕子宮時(shí)使包囊破裂，弓形蟲侵入胎盤或經(jīng)羊水感染胎兒。患急性弓形蟲感染的孕婦，有30%～40%能將弓形蟲傳給胎兒，在胎盤、子宮和陰道分泌物中都發(fā)現(xiàn)有弓形蟲存在，故可能通過多種途徑而感染胎兒。

孕婦患弓形蟲病時(shí)自身多無癥狀，或癥狀輕微，少數(shù)有癥狀者呈多樣化。不同胎齡對(duì)弓形蟲的反應(yīng)不同，弓形蟲侵害發(fā)生在孕4～28周，早期胎兒在宮內(nèi)感染，可發(fā)生早產(chǎn)、先天性缺陷或畸形；在孕29周以后到分娩，即后期宮內(nèi)感染，可觀察到腦膜炎等病變。

先天性弓形蟲病分全身型和中樞神經(jīng)癥狀型兩型。全身型在生后4周內(nèi)發(fā)病，有發(fā)熱、淋巴結(jié)炎、嘔吐和腹瀉等全身癥狀，幾乎均遺留視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、腦內(nèi)鈣化、腦積水、神經(jīng)發(fā)育遲緩、肌肉僵直及麻痹等后遺癥。中樞神經(jīng)癥狀型表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎等感染癥狀。

根據(jù)癥狀、體征和臨床表現(xiàn)，可將先天性新生兒弓形蟲病分四型：一是無癥狀感染，多是母親于妊娠末3個(gè)月被弓形蟲感染而累及胎兒；二是輕型感染，以早產(chǎn)、先天發(fā)育不良和腦脊液檢查異常為主要表現(xiàn)；三是重型感染，為廣泛性弓形蟲病，出現(xiàn)臟器系統(tǒng)病損；四型即先天性畸形。

由于受感染的細(xì)胞種類多，累及的器官廣泛，而感染者的功能狀態(tài)水平不一，所以臨床表現(xiàn)懸殊。臨床診斷中要注意有關(guān)病史、癥狀和體征的搜集。母親是傳染源，經(jīng)宮內(nèi)感染胎兒，臨床上要注意可能被感染的時(shí)間、當(dāng)時(shí)受孕的月份，妊娠期患者病情，以往不良分娩史等。根據(jù)感染史和臨床表現(xiàn)可作初步臨床診斷。實(shí)驗(yàn)室對(duì)弓形蟲的檢查是確診的依據(jù)。

包括血常規(guī)、腦脊液和肝功能檢查。弓形蟲感染時(shí)可伴白細(xì)胞減少，單核細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，血清中γ球蛋白增加。腦脊液中單核細(xì)胞中度增高，蛋白輕度增加，葡萄糖正常。

外周血、臍帶血、腦脊液，均不需抗凝。

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。

弓形蟲IgM的出現(xiàn)是原發(fā)免疫應(yīng)答早期典型指征，它不能通過胎盤屏障，妊娠期血清的弓形蟲IgM陽性，可確診原發(fā)急性感染；如臍血檢出特異性IgM，則顯示新生兒已發(fā)生宮內(nèi)弓形蟲感染。弓形蟲IgG用于弓形蟲既往感染的診斷，雙份血清IgG抗體滴度4倍以上增高或單份血清IgG抗體滴度≥1∶512，近期感染可能性大。孕婦血清學(xué)檢查陽性只能提示孕婦的孕期感染可能，不等于胎兒的宮內(nèi)感染；即使發(fā)生宮內(nèi)感染，感染對(duì)胎兒可能造成的危害程度也因初次感染和復(fù)發(fā)感染而有所不同。

ELISA方法的敏感性、特異性均較高，成本相對(duì)較低，一般在感染后2～3周出現(xiàn)特異性抗體，是急性弓形蟲病的血清學(xué)診斷的重要手段，目前有定性（酶聯(lián)免疫法）和定量（電化學(xué)發(fā)光法）兩種檢測(cè)手段。我國最近采用以抗人IgM（μ鏈）抗體檢測(cè)血清中的IgM抗體，用于先天性以及急、慢性弓形蟲感染的檢測(cè)，可克服類風(fēng)濕因子的干擾。近年來已有多種改良ELISA方法廣泛用于本病的檢驗(yàn)診斷及血清流行病學(xué)調(diào)查。值得注意，ELISA法敏感度有待提升，極度溶血標(biāo)本建議重新采樣再檢測(cè)。要注意在采集臍血時(shí)避免母血污染，并要同時(shí)檢測(cè)臍血和母血特異性IgG和IgM，有助于判斷胎兒弓形蟲感染的情況。

EDTA－K ₂抗凝外周血和臍帶血、羊水、絨毛。

聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）。

被弓形蟲感染的孕婦，無論其有無臨床癥狀，常可通過胎盤將蟲體傳給胎兒，從而直接影響胎兒的發(fā)育，嚴(yán)重致畸，甚至死亡，亦可發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)或增加妊娠合并癥。近年來，將DNA探針技術(shù)及PCR用于臨床弓形蟲感染的檢測(cè)，獲較好效果。該檢測(cè)方法具有較高的應(yīng)用價(jià)值，適用于弓形蟲感染的早期診斷。

定量PCR檢測(cè)其敏感性和特異性分別為82．3%和100%，能夠確認(rèn)弓形蟲感染，但要結(jié)合血清抗體情況才能區(qū)分初次感染和復(fù)發(fā)感染。PCR法和ELISA法比較，無論是陽性的最早檢出時(shí)間還是陽性檢出率，前者均有優(yōu)勢(shì)。羊水進(jìn)行PCR檢測(cè)其敏感性可達(dá)97%以上。

血清。

間接免疫熒光試驗(yàn)。

IgM抗體在感染1周后出現(xiàn)，1個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰，2～3個(gè)月消失。75%孕期感染的新生兒和97%急性感染的成人陽性。由于所測(cè)抗體多為蟲體表膜抗原誘導(dǎo)的特異性抗體，因此具有早期診斷價(jià)值。3周內(nèi)陰性結(jié)果可以排除急性感染，但不能排除以往（幾個(gè)月前）感染。測(cè)急性弓形蟲IgG，感染后1～2周陽性，持續(xù)幾個(gè)月，也可在低水平上維持終身。

采用完整的速殖子作抗原，以熒光標(biāo)記第二抗體檢測(cè)待檢血清中的IgM或IgG抗體。血清中有類風(fēng)濕因子或抗核抗體時(shí)可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

在體液涂片或組織切片中，發(fā)現(xiàn)弓形蟲速殖子，則可確立急性感染的診斷。在組織切片中發(fā)現(xiàn)弓形蟲包囊，不能確立弓形蟲急性感染，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查作具體分析。

為特異性檢查，在感染早期（10～14天）即開始陽性，第3～5周效價(jià)可達(dá)高峰，可維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年。

產(chǎn)前診斷的意義在于能確定胎兒是否已感染，對(duì)診斷感染的胎兒應(yīng)盡早宮內(nèi)治療以改善胎兒預(yù)后。IgM的出現(xiàn)是原發(fā)免疫應(yīng)答早期典型指征，它不能穿過胎盤屏障。妊娠期血清的弓形蟲IgM陽性，可確診原發(fā)急性感染；如臍血檢出特異性IgM，則顯示新生兒已發(fā)生宮內(nèi)弓形蟲感染，但要注意在采集臍血時(shí)避免母血污染，并要同時(shí)檢測(cè)臍血和母血特異性IgG和IgM。按國內(nèi)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，ELISA法結(jié)合PCR技術(shù)是診斷弓形蟲宮內(nèi)感染的較好選擇。

胎兒弓形蟲感染的嚴(yán)重程度可通過對(duì)孕婦的抗弓形蟲治療得到改善。一旦孕婦弓形蟲病被確診，即應(yīng)予螺旋霉素治療，在孕早期使用此藥現(xiàn)認(rèn)為對(duì)胎兒是安全的。即使沒有確認(rèn)胎兒感染，也沒有發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，一些專家也選擇在孕中期或孕晚期開始治療，胎兒對(duì)這項(xiàng)治療有很好的耐受性。治療同時(shí)要監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)，如果發(fā)現(xiàn)異常（如中性粒細(xì)胞減少或貧血）則需要增加葉酸的使用劑量。被診斷為先天性弓形蟲感染的新生兒也應(yīng)接受乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和葉酸的治療，基本原則是診斷后立即開始治療，療程為一年。診斷弓形蟲感染的標(biāo)準(zhǔn)（其他病原體感染同樣適用）如下：

從孕婦的任何部位分離檢測(cè)到病原體，和（或）用血清學(xué)方法得到近期感染的檢驗(yàn)結(jié)果，就可診斷孕期感染。對(duì)于一個(gè)孕婦血清IgM陽性的報(bào)告單，應(yīng)考慮在1～2周后抽血復(fù)查IgM和IgG，同時(shí)做DNA／RNA的定量PCR檢查，以及配偶的血清學(xué)檢查，了解其免疫狀況。有條件的可動(dòng)態(tài)觀察孕婦血清IgG親和力的變化，如果第2次檢查親和力明顯升高，提示孕婦有該病原體感染的免疫反應(yīng)，可診斷為孕期感染。

直接證據(jù)：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）所檢測(cè)到的血清抗體水平，以及熒光定量PCR所檢測(cè)到的患者血液或病損組織中病原體DNA／RNA陽性。常用的判斷原則如下（其他病原體感染判斷原則相同）：

（1）如IgM（＋），IgG（－）表示急性感染。

（2）如IgM（＋），IgG（＋）表示近期感染。

（3）如IgM（－），IgG（－）表示無感染史，對(duì)該種病原體也無免疫力。

（4）如IgM（－），IgG（＋），DNA／RNA（＋），表示有該種病原體感染，且已產(chǎn)生免疫力。

（5）如IgM（＋），IgG（＋），DNA／RNA（－），若血清IgM抗體呈高效價(jià)或效價(jià)在病程中升高，提示為活動(dòng)性感染。

間接證據(jù)：血常規(guī)檢查單核細(xì)胞增多提示可能有病毒感染，嗜酸性細(xì)胞增多同時(shí)弓形蟲IgM陽性，提示可能有弓形蟲感染。

在新生兒的頭3周內(nèi)分離培養(yǎng)出病原體，或者擴(kuò)增檢測(cè)到病原體DNA／RNA，血清IgM陽性，以及從保存的組織或者臍血擴(kuò)增檢測(cè)到病原體DNA，可診斷其為先天性感染。從出生3周至12個(gè)月的嬰兒分離培養(yǎng)出病原體，或者擴(kuò)增檢測(cè)到病原體DNA／RNA，血清IgM陽性，考慮先天性感染可能。