內(nèi)科病證論治

辨證分型治療支氣管哮喘肝利膽湯治療慢性膽囊炎

支氣管哮喘屬于中醫(yī)哮證范疇，是我國的常見病、多發(fā)病之一，如果調(diào)治不當(dāng)，往往反復(fù)發(fā)作，很難根治，甚至伴隨終身，嚴重影響身體健康。鄒老根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，分別使用疏風(fēng)散寒定喘法、散寒化飲溫肺定喘法、清熱化痰宣肺止喘法、散寒化飲兼清里熱定喘法、補氣益陰納腎定喘法、溫補腎陽化痰定喘法，取得良好的療效。

一、分型

（一）風(fēng)寒犯肺型

本型病屬初起，偶感風(fēng)寒而發(fā)，由于肺氣郁閉，肺失清肅，上逆為咳喘。癥見咳多喘少，呀呷有聲，鼻翼扇動不甚，尚可平臥，咳痰色白，鼻塞噴嚏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。肺部聽診可聞干啰音。治宜疏風(fēng)宣肺，散寒定喘。方選杏蘇散或止嗽散加味（麻黃10g，杏仁10g，蘇葉10g，甘草10g，姜半夏10g，陳皮5g，茯苓12g，紫菀10g，款冬花10g，前胡10g，生姜10g，川貝母10g，僵蠶10g）。喉癢鼻塞噴嚏甚者可加防風(fēng)10g，荊芥10g；有熱可加連翹10g或黃芩10g以清熱。

病案舉例

鄧某，男，3歲，1990年12月24日初診。

患者咳嗽氣喘8個月。患者于1990年4月因咳嗽氣喘在某院住院治療15天，緩解出院后，平均每個月喘咳復(fù)發(fā)1～2次，咳嗽頻頻，鼻塞氣促，痰白而黏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，扁桃體Ⅰ度腫大，指紋浮紫。心臟聽診未聞病理性雜音，雙肺聽診可聞干啰音。

診斷為支氣管哮喘，屬風(fēng)寒犯肺，肺失宣降。治以杏蘇散加麻黃（麻黃、蘇葉、杏仁、前胡、法半夏、陳皮、茯苓、甘草、紫菀、生姜）。

兩劑而咳喘緩解，肺部聽診干啰音消失，再予調(diào)治善后，以益氣健脾固腎法鞏固療效。隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

（二）寒飲射肺型

本型為久患哮喘，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，每遇天氣寒冷時感受寒邪或內(nèi)傷生冷寒涼之品，引起寒飲射肺而誘發(fā)。癥見喘多而咳少，不能平臥，呈持續(xù)發(fā)作狀態(tài)，喉中有聲或痰鳴如水雞聲，面色蒼白或青黃晦暗，惡心嘔吐，痰涎稀薄、色白而起泡，舌質(zhì)淡白而潤，脈象浮緊。雙肺聽診布滿哮鳴音。辨證屬外感寒邪，內(nèi)有水飲。治以散寒化飲法。方選小青龍湯或射干麻黃湯加味（麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，甘草10g，干姜10g，細辛5g，五味子10g，姜半夏10g，杏仁15g，蘇子10g）。鼻塞加蘇葉10g；咳嗽甚者可加款冬花10g，紫菀10g；寒甚者可加附子10g；夾熱者可加生石膏30g，以寒熱并清。

病案舉例

病例1 　張某，女，8歲，1978年10月10日初診。

患兒于2歲時開始咳嗽，經(jīng)久未愈，后又再患肺炎，自此咳嗽氣喘促逐漸加重而轉(zhuǎn)成哮證。每遇天氣變化，受寒則咳喘發(fā)作，嚴重時不能平臥，持續(xù)發(fā)作，痰多稀白起泡，面色青黃而形體消瘦，舌質(zhì)淡白而無苔，脈細虛。

此屬寒哮，飲邪犯肺。治以散寒化飲。方用小青龍湯加味（麻黃、桂枝、白芍、甘草、法半夏、細辛、五味子、干姜、蘇葉、北杏仁）。

服3劑后，哮喘緩解，肺部聽診已無哮鳴音。善后以陳夏六君湯加補腎納氣之品，并服胎盤糖衣片，以鞏固治療。隨訪3年未發(fā)作。

病例2 　徐某，男，8歲，1974年11月15日初診。

患者哮喘5年，近2天因受寒后發(fā)作。病者于3歲時開始咳嗽，經(jīng)久未愈，逐漸加重，經(jīng)常使用抗生素消炎而未能奏效，轉(zhuǎn)成哮證。每遇天氣轉(zhuǎn)冷時感寒即發(fā)，喘作時不能平臥，持續(xù)發(fā)作，痰多稀白起泡，面色青黃而體消瘦，舌質(zhì)淡白，無苔，脈象浮緊。

此屬外寒引動內(nèi)飲，寒水射肺，上逆為哮證。治以散寒化飲，溫肺定喘。方用小青龍湯加蘇葉、杏仁。水煎分兩次服，復(fù)渣再服1次。

服藥后喘止，已能平臥入睡，再予上方3劑以鞏固療效。善后以陳夏六君湯加補腎納氣之品，口服胎盤糖衣片以防復(fù)發(fā)。隨訪3年已愈。

（三）痰熱郁肺型

本型為喘證初起，或反復(fù)發(fā)作但形體壯實，咳嗽氣喘而痰黏難出，或有黃痰，咽喉充血或扁桃體腫大，或有發(fā)熱，舌質(zhì)紅赤，唇紅，脈象浮數(shù)。雙肺可聞干啰音，或夾有少量濕啰音。治以清熱化痰，宣肺定喘。方選定喘湯加味（麻黃10g，銀杏15粒，款冬花10g，姜半夏10g，桑白皮10g，蘇子10g，杏仁15g，黃芩10g，甘草10g），可加川貝母10g，僵蠶10g，或麻杏石甘湯合葦莖湯加減。

病案舉例

王某，男，12歲，1991年7月20日初診。

患兒哮喘已5年余，近2個月來反復(fù)發(fā)作?；純涸?年前患急性扁桃體炎后，經(jīng)常發(fā)熱咳嗽，逐漸發(fā)生氣促而喘。就診時，癥見鼻塞，咳嗽，痰多而稠黃，氣喘促，喉中痰鳴有聲響，發(fā)熱，體溫38℃，咽充血，兩側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺聽診可聞及哮鳴音，舌尖紅，苔薄白，脈象浮數(shù)。患兒形體胖實，食欲尚佳。

辨證為痰熱郁肺，再外感風(fēng)熱之邪，誘發(fā)為熱哮。治以清熱化痰，宣肺定喘法。方用定喘湯（麻黃、白果、款冬花、桑白皮、法半夏、蘇子、黃芩、北杏仁、甘草）加射干、川貝母、僵蠶。

服上方3劑后哮喘緩解，雙肺聽診未聞干啰音，再予以調(diào)理善后，并做扁桃體切除術(shù)。隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

（四）寒熱夾雜型

本型為素有哮證，復(fù)感寒邪而引發(fā)哮喘。癥見胸悶氣促，咳痰稀白，舌質(zhì)淡白，苔薄白，或兼見舌紅，或有口苦，或痰黏難出，脈象浮數(shù)而緊。肺部聽診布滿哮鳴音或有少量濕性啰音。治以散寒定喘，佐以清熱。方選小青龍加石膏湯（麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，甘草10g，姜半夏10g，細辛5g，干姜10g，五味子10g，生石膏30g）或厚樸麻黃湯（厚樸10g，麻黃10g，生石膏30g，杏仁15g，姜半夏10g，干姜10g，細辛5g，五味子10g，甘草10g）。

病案舉例

周某，女，8歲，1980年9月13日初診。

家人代訴：患兒咳嗽氣促，痰黏色白，已有年余，每遇寒則發(fā)，呀呷有聲，舌質(zhì)淡紅，苔凈，脈浮緊，面色青黃。心臟聽診未聞病理性雜音，雙肺聽診布滿哮鳴音。

初投以散寒定喘之小青龍湯，服1劑后咳嗽氣喘反不見減輕而舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅赤。于是診斷為外受寒邪，引動內(nèi)飲，飲邪化熱，寒熱夾雜。給予小青龍加石膏湯，寒熱并進。

1劑而喘止，再予善后調(diào)治1月。燉服新鮮胎盤。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

（五）氣陰虧虛型

本型為久患咳喘，氣怯乏力，面色晦暗青黃，形體消瘦，咳痰稀白，舌質(zhì)淡紅而胖嫩，脈象細弱或細虛，或伴心悸，或五心煩熱，或有遺尿等。肺部聽診可聞及干啰音。此型病人服麻黃劑未能平喘而反見心悸。治以補益氣陰，納腎定喘。方選參赭降氣湯（黨參12g，白芍12g，芡實12g，懷山藥15g，山萸肉18g，代赭石30g，龍骨18g，牡蠣18g，蘇子10g）或生脈飲合陳夏六君湯加味（黨參15g，麥冬10g，五味子10g，白術(shù)12g，茯苓12g，炙甘草6g，陳皮5g，姜半夏10g，蘇子10g，款冬花10g）。

病案舉例

朱某，女，12歲，1979年11月15日初診。

家人代訴：患者哮喘8年，咳嗽不多而氣逆喘促，近年來呈慢性喘息，痰少，分寒暑，每到晚間必喘作，呀呷有聲，形體瘦弱，舌質(zhì)紅嫩，脈象細弱。并詢知常遺尿。

辨證為氣陰虧虛，腎元不足，不能納氣。治以補氣養(yǎng)陰，納氣潛降。方藥用參赭降氣湯加減（黨參、代赭石、蘇子、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、沉香、山萸肉、白芍、法半夏、五味子）。

服2劑后喘咳已有減輕，雙肺聽診哮鳴音亦減少。服至12劑，喘咳完全緩解，肺部聽診干啰音消失，遺尿亦無。再以調(diào)補肺腎之品兼燉服蛤蚧或胎盤以治本，防止復(fù)發(fā)，調(diào)治月余。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

（六）腎陽虧虛型

本型為久患哮喘，癥見形體瘦弱，面色蒼白，咳喘乏力，聲低氣怯，痰白而稀，舌色淡白而胖嫩，形寒肢冷，脈象沉弱或細遲。雙肺聽診可聞干啰音。此型屬腎陽虧虛，攝納無權(quán)，復(fù)感寒邪，誘發(fā)哮喘。治以溫陽補腎，佐以化痰定喘。方選陽和湯或麻黃附子細辛湯合陳夏六君湯。

病案舉例

病例1 　湯某，女，62歲，1975年11月25日初診。

患者素有哮喘20余年，反復(fù)發(fā)作，時重時輕。形體消瘦，面色蒼黃，聲低氣怯，舌質(zhì)淡白，脈象沉微。近來左膝關(guān)節(jié)疼痛，行走不便，經(jīng)X線檢查證實膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損，診為骨結(jié)核。就診時喘息乏力，心臟聽診未聞病理性雜音。雙肺聽診布滿哮鳴音。

辨證為腎陽虧虛，攝納無權(quán)，肺蘊痰濕，肅降失司，上逆為喘，而膝關(guān)節(jié)痛亦為腎陽虛衰不能溫煦，寒邪痹阻而致。治以補腎溫陽為主，佐以宣肺化痰。方藥用陽和湯加味（鹿角膠、肉桂心、炮姜、炙甘草、白芥子、熟地、麻黃、法半夏、附子、白芍）。

據(jù)此方調(diào)治2個月，哮喘很快緩解，左膝關(guān)節(jié)疼痛消失，功能良好，步履如常。

病例2 　黃某，女，48歲，1976年8月20日初診。

患者久患哮喘10年，每服麻黃劑而氣喘更甚，心悸加劇，故病者告誡醫(yī)者勿用麻黃。形體消瘦，聲音低怯，喘息無力，咳痰起泡沫，舌質(zhì)淡紅胖嫩，無苔，脈象細數(shù)。心臟聽診未聞病理性雜音，雙肺可聞散在性低調(diào)的干啰音。

辨證屬氣陰虧虛，肺腎攝納無權(quán)。治宜補氣益陰，化痰降氣。方用生脈散合陳夏六君湯加黃芪、蘇子、款冬花。

服3劑后哮喘緩解，再服3劑以鞏固療效。后服胎盤糖衣片以固本培元。隨訪3年未復(fù)發(fā)。

二、體會

哮喘一癥，早在《素問》就有類似記載，“喘咳上氣”。漢代張仲景著的《金匱要略》就有“咳而上氣，喉中水鳴聲”?！妒備洝酚小斑人浴敝?。直至金元時代，朱丹溪在《丹溪心法》中首創(chuàng)哮喘病名，闡明病機“專注于痰”。明代張景岳著的《景岳全書》指出“哮喘有夙根”，并指出“哮喘未發(fā)作時以扶正氣為主，既發(fā)時以攻邪為主。扶正氣者須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者須分微甚，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火。然發(fā)久者，氣無不虛，故于消散中宜加溫補，或于溫補中宜加消散。此等證候當(dāng)惓惓以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈”。這段話確為哮喘治療的金箴。所以必須辨證準確，分清楚表里寒熱虛實。哮喘發(fā)作時，病機在肺為實。哮喘未發(fā)時，病機在脾腎為虛。倘若實喘誤補，虛喘誤攻，寒哮誤清，熱哮誤溫，則難于取效。

大抵哮喘病，急則治其標(biāo)，緩則治其本。治標(biāo)是重要環(huán)節(jié)，只有能治標(biāo)，控制哮喘發(fā)作，才談得上治本，防止復(fù)發(fā)。治本是關(guān)鍵，只有堅持治本，培補元氣，增強體質(zhì)，才能抵御外邪的侵襲和抵抗過敏反應(yīng)，有效地防止復(fù)發(fā)。發(fā)作時治標(biāo)，治在肺，以攻邪為主。緩解時治本，治在腎，以扶正為主。但鄒老認為，控制哮喘發(fā)作亦須分辨表里寒熱虛實，分別以疏風(fēng)散寒、溫化寒飲、清熱化痰、寒熱并用、補氣益陰、溫補腎陽等法，不可拘泥于哮癥發(fā)作時以攻邪為主。久患哮癥者元氣必虛，可予宣散中酌加溫補，或于溫補中略加消散。緩解期治本，亦須循序漸進，或先以補氣健脾化痰略加納氣之品，再以胎盤或蛤蚧補腎納氣。虛寒甚者須用附桂八味丸以調(diào)補陰陽，固本納腎。務(wù)使元氣漸充，庶可痊愈根治。倘若實喘誤補，虛喘誤攻，寒哮誤清，熱哮誤溫，必難奏效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，哮喘病是過敏性疾病。誘發(fā)哮喘的病因有對寒冷天氣不適應(yīng)，食蛋白質(zhì)豐富的食物如海產(chǎn)的魚蝦蟹、蛋類、牛奶及筍、鵝、香蕈等發(fā)物，對粉塵、花粉、羽絨、油漆等化學(xué)品過敏等。在臨床實踐中證明，麻黃、蘇葉、生姜、銀杏能定喘，具有抗過敏的作用。哮喘又多痰涎分泌，須化痰止咳解痙，故多用川貝母、僵蠶。在分清表里寒熱虛實的前提下，隨證加入以上藥物，多能奏效。