第二章 內科疾病

一、急性上呼吸道感染

【概述】

急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection)是病毒感染人體,局限于鼻腔及咽部的疾病,部分患者有細菌混合感染,急性上呼吸道感染除感冒外,還包括病毒性咽炎和喉炎、皰疹性咽峽炎、咽結膜炎、細菌性咽-扁桃體炎等。感冒包括普通感冒和流行性感冒(簡稱“流感”)。

1.病因

(1)普通感冒:感冒大部分是由病毒引起,80%以上為病毒所致,有15%~20%與細菌混合感染有關。病毒與細菌常寄生于人體的鼻咽部,一旦受寒、勞累、雨淋,局部微生物便可繁殖滋生而感染本病。

(2)流行性感冒:流感病毒是引起流行性感冒的病原,根據其內部及外部抗原結構不同,分為甲、乙、丙三型甲型流感病毒可感染多種動物,為人類流感的主要病原。乙型及丙型流感相對較少,且僅感染人類。

2.臨床表現

(1)普通感冒

(1)癥狀:主要是上呼吸道卡他癥狀,潛伏期為數小時或僅1~3日。自然被感染或試驗性感染者,臨床表現為鼻腔黏膜充血、流鼻涕。病毒感染者有2/3的病例流鼻涕、打噴嚏,其次常見有一半的病例主訴有咽痛,有1/2~1/4的病例有音啞、咳嗽、咽癢等,伴體溫升高者并不很常見,約1%的病例口表體溫在37.6℃以上,除頭痛外,常伴上呼吸道癥狀,冠狀病毒引起的感冒也與前者大致相似,如無合并癥者,5~7日全部癥狀可自行消退而獲痊愈。

2)體征:除少數有低熱、咽紅外,基本無異常體征。

(2)流行性感冒

1)癥狀:流感的癥狀通常較普通感冒重,一般多發生于冬季,潛伏期為1~3日,主要是突然起病,高熱、寒戰、頭痛、肌痛、全身不適,上呼吸道卡他癥狀相對較輕或不明顯。發熱3~5日后消退,但患者仍感明顯乏力。老年流感患者,原有基礎疾病或免疫受抑制者,病情可持續發展,可出現高熱不退、全身衰竭、劇烈咳嗽、血性痰液、呼吸急促、發紺等。

2)體征:雙肺可有干啰音,X線檢查可發現肺部陰影等。

3.輔助檢查

首先分清是病毒感染或有細菌混合感染。病毒感染者末梢血白細胞一般正常或偏低,咽拭子無重要細菌生長;若有細菌混合感染者白細胞增多,咽拭子培養有致病菌。

(1)病毒分離:收集標本可采用鼻洗液、咽拭子、鼻拭子、痰、血、穿刺標本,一定要在2~3小時接種完畢或保存在-70℃~-20℃。病毒分離檢查方法比較復雜,目前國內尚不能普遍推廣應用。

(2)血清反應:主要用患者血清與標準抗原或用從患者分離出的新病毒做抗原進行試驗。其主要試驗方法有:補體結合實驗、血凝抑制試驗、中和試驗、間接(被動)血凝試驗。

【飲食宜忌】 1.飲食宜進 (1)飲食原則 1)發熱時飲食宜清淡易消化:急性上呼吸道感染患者發熱期間胃腸功能常受影響,飲食宜清淡易消化,如米粥、米湯、爛面條、蛋湯、藕粉等。 2)多食新鮮蔬菜及水果:因蔬果含豐富的維生素C,有抗病毒增強抵抗力作用,如白蘿卜、芥菜、龍須菜、白菜、油菜、西紅柿、蘋果、柑橘、枇杷、羅漢果等。 3)風寒型上感者宜食溫熱性或平性食物:如醋、胡椒、花椒、肉桂、大米粥、砂仁、金橘、檸檬、佛手柑、洋蔥、南瓜、青菜、赤小豆、黃花菜、豇豆、杏子、桃、櫻桃、山楂等。 4)風熱型上感者宜食用寒涼性食物:如蘋果、柿霜、枇杷、柑、橙子、獼猴桃、草莓、無花果、旱芹、水芹、莧菜、菠菜、金針菜、萵苣、枸杞、豆腐、面筋、瓠子、紅薯、馬蘭頭、菜瓜、綠豆芽、柿子、香蕉、苦瓜、西紅柿等。 (2)飲食搭配 1)蘿卜與大棗:將白蘿卜與大棗煮湯服用。具有辛溫解表、止咳化痰之功效,適用于風寒型上感。 2)菊花與蘆根:鮮蘆根20g,甘菊花5g,煎汁代茶飲。適用于風熱型上感。 3)西瓜與西紅柿:將西瓜適量取瓤去子取汁,西紅柿適量用沸水燙后去皮取汁,兩汁混合后代茶飲。具有清熱解毒、祛暑化濕之功效,適用于暑濕型上感。 4)芫荽與茅根:將新鮮芫荽、鮮白茅根冬各60g,分別洗凈,用溫開水浸泡片刻,取出切碎,搗爛取汁,兩汁混合后早晚服用。適用于各型上感。 (3)藥膳食療方 1)鮮蔥白10g,豆豉10g,生姜10g。水煎服。每日1劑,連飲3~5日。適于發熱惡寒重、無汗、頭痛身痛、鼻塞聲重、時流清涕,或更有喉癢、咳嗽、口不渴之風寒型流感及普通感冒。見有發熱重、惡寒輕、咽痛、口渴、咳嗽痰黃等癥狀之流感或普通感冒則不宜。 2)白蘿卜250g,甘蔗汁30g。蘿卜洗凈,切塊,煎湯。取湯加甘蔗汁調勻。每日

1劑,分2次服,連飲3~5日。適于惡寒輕而發熱重、口渴、咽痛、頭痛、鼻塞流涕、無汗,或有咳嗽痰黃等癥狀之感冒,而不宜于惡寒重而發熱輕、口不渴、鼻流清涕、咳嗽痰稀色白的感冒。

3)白菜根100g,白糖15g。白菜根洗凈,切片,水煎20分鐘,去菜根,加入白糖調服。每日2劑,連飲3~5日。適于夏季高熱、汗多、口渴引飲、頭痛頭脹、面目紅赤或煩悶喘咳之暑熱型流感及普通感冒,而不宜用于夏季惡寒無汗、鼻流清涕、渴不喜飲之感冒。

4)鴨蛋2只,冰糖30g。鴨蛋打開,去蛋黃。冰糖用開水化開,調入蛋清。每日1劑,連服3~5日。適于發熱重而惡寒輕、咽干口燥、咽痛、痰黃之風熱型流感,或發熱、面目紅赤、口唇干燥、干咳無痰或痰中帶血之燥熱型流感。不宜用于惡寒重、口不渴、鼻流清涕、咳嗽稀痰或無痰之感冒。

5)白扁豆30g,白菊花15g,白糖15g。白菊花煎湯,去菊花,加入白扁豆煎至爛熟,加白糖調服。每日1劑,連食3~5日。適于發熱不揚、惡寒無汗、渴不喜飲、不思飲食、倦怠乏力之暑熱夾濕型流感。不宜于高熱、口渴引飲、汗多、面目紅赤之暑熱型感冒。

6)鮮蔥白15g,豆腐250g。豆腐切塊,蔥白切粒。豆腐加少量水燒開后,加入蔥白,再沸后調味服食。每日1劑,連食數日。適于各種感冒的輔助治療。

7)糯米50g,連須蔥白10g,生姜10g,米醋10mL。糯米淘凈與生姜同煮數沸,加入蔥白,煮至粥將成,再入米醋再沸,趁熱頓食,食后蓋被取汗。適于發熱輕而惡寒重、頭痛、無汗、口不渴等癥狀的風寒型感冒。不宜用于身熱重、不畏寒或惡寒輕、汗多、口渴等癥狀的春天風熱、夏季暑熱、秋季燥熱等型感冒。

2.飲食禁忌

(1)忌飲水不足:急性上呼吸道感染以高熱、乏力、全身酸痛等中毒癥狀為特征。目前無特效治療措施,患者應臥床休息,多飲水,防止繼發感染。大量飲水后,可通過多次排尿減少全身中毒癥狀,緩解病情。

(2)忌食辛辣肥膩食物:急性上呼吸道感染高熱期時,部分患者可出現食欲缺乏、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等胃腸道癥狀,辛辣(如辣椒、姜、蔥蒜等)、肥膩(如肥肉、油炸食品等)食物不易消化,而且還能助濕生熱,加重胃腸道癥狀。因此,急性上呼吸道感染患者應以流質飲食為主,忌食辛辣肥膩食物。

(3)忌食咸寒之物:咸菜、咸帶魚及各種過咸水產品,其性寒、涼,食后會使病變部位黏膜收縮,加重鼻塞、咽喉不適癥狀。過咸之物還易生痰,引起咳嗽加劇。故本病患者不宜多食咸寒食物,特別是風寒型上感,尤不宜多食。

(4)忌飲咖啡、濃茶:咖啡、濃茶都屬興奮之物,進入人體后會引起興奮。急性上呼吸道感染患者機體抗病能力低下,需安心靜養,這些興奮之物食入后會使患者休息減少而不利于健康的恢復。此外,茶葉中的茶堿還可降低解熱藥的作用。故上感期間最好不飲用以上興奮之物。

【藥物宜忌】

1.西醫治療

(1)當前尚無特異性的有效治療方法,只限于對癥治療。如發熱、頭痛可用阿司匹林、復方阿司匹林。

(2)抗生素對無合并癥的感冒患者一般不用,如果合并細菌感染或有慢性呼吸道疾病,應給予抗生素治療,直到咽培養鏈球菌消失為止,以免繼發風濕熱及腎小球腎炎,或導致慢性阻塞性肺疾患的急性發作。有干咳者可給予復方合劑噴托維林。若咳嗽特別劇烈致不能入睡者,可用可卡因。痰黏稠不易咳出者可用碘化鉀、溴己新、沐舒坦等。或可結合蒸汽吸入、超聲霧化吸入等措施,以利痰咳出。鼻塞可用1%麻黃堿滴鼻。

(3)除藥物外,一般支持療法不可忽視。如有發熱應臥床休息,給予流質飲食和充足的飲料及飲水,房間空氣要流通,并保持一定的溫度及濕度。

(4)流行性感冒:對癥治療:高熱身痛較重時,給予阿司匹林0.5g,口服,同時物理降溫,并酌情輸液;干咳者,可給予噴托維林25mg,每日3次。臨床初步應用金剛烷胺或甲基金剛烷胺顯示有抑制甲型流感病毒的作用,一般用量為200mg/d,每療程5日;藥物有一定的中樞神經系統副作用,如眩暈、共濟失調,老年患者劑量應減半。甲基金剛烷胺的副作用較輕,更適合臨床應用。

2.中醫治療

辨證治療:

1)普通感冒

①風寒感冒

主癥:惡寒發熱,無汗,頭痛,四肢酸痛,鼻塞、清涕、咳嗽、聲重,痰吐清稀,舌苔薄白,脈浮緊。治法:解表散寒,辛溫宣肺。

方藥:蔥豉湯加味。蔥白2枚,豆豉10g,防風10g,桔梗10g,前胡10g,杏仁10g,荊芥10g,羌活10g,甘草10g。

加減:如頭痛惡寒較甚,肢體酸痛無汗者為風寒較重、膚腠閉塞,可用荊防敗毒散:荊芥10g,防風10g,羌活10g,獨活10g,柴胡10g,前胡10g,川芎10g,枳殼10g,茯苓10g,桔梗10g,甘草10g,黨參10g。用法:水煎服,每日1劑。

②風熱感冒

主癥:發熱微惡風,或有汗泄,頭痛且脹,咳嗽,咳痰稠黃,喉部猩紅作痛,口干欲飲,舌苔薄白微黃,脈浮數。治法:辛涼解表,宣肺清熱。

方藥:銀翹散加減。金銀花15g,連翹10g,竹葉6g,蘆根15g,薄荷10g,豆豉10g,牛蒡子10g,桔梗10g,生甘草10g。用法:水煎服,每日1劑。

③夾濕感冒

主癥:一因冒寒曉行,感受霧露之濕,或遠行汗出,淋受涼雨,其濕從外受,病在于表,其特征為惡寒、身熱不揚、頭脹如裹、骨節疼痛。二因脾胃有濕,復感風邪,其特征為外有風寒表證,內有胸悶、嘔惡、納呆,口淡、苔膩等里證。治法:疏風散濕。

方藥:羌活勝濕湯加減。羌活10g,獨活10g,川芎10g,蔓荊子10g,甘草10g,防風10g,藁本10g。加減:脾濕兼有外感風寒,前方加蒼術10g,厚樸10g,半夏10g,茯苓10g。用法:水煎服,每日1劑。

④夾暑感冒

主癥:夏令感冒,往往夾當今暑邪為患,而暑邪又每多夾濕,因此見證較為夾雜,除出現風熱本證、夾濕兼證外,并見發熱有汗,心煩口渴,小便短赤,舌苔黃膩,脈象濡數。

治法:解表清暑,芳香化濕。

方藥:新加香薷飲加減。金銀花15g,連翹12g,香薷10g,厚樸10g,扁豆10g,酌加藿香10g,佩蘭10g,滑石10g,甘草6g,荷葉10g。

加減:若濕重于暑,寒熱汗少,頭脹胸悶身痛者,可用藿香正氣散:藿香10g,厚樸10g,蘇葉10g,陳皮10g,大腹皮10g,白芷10g,茯苓12g白術10g,半夏10g,桔梗10g,甘草10g,生姜3片,大棗3枚,香薷10g。

用法:水煎服,每日1劑。

⑤氣虛感冒

主癥:惡寒發熱,熱勢不甚,但覺時時怕冷,自汗,頭痛鼻塞,咳嗽,痰白,語聲低微,氣短,倦怠。舌淡苔白,脈浮無力。

治法:益氣解表。

方藥:參蘇飲合黃芪桂枝五物湯加減。人參10g,茯苓10g,黃芪10g,蘇葉10g,葛根10g,前胡10g,桔梗10g,半夏10g,桂枝10g,白芍12g,生姜3片,大棗5枚。

用法:水煎服,每日1劑。

⑥陽虛感冒

主癥:陣陣惡寒,甚則蜷縮,寒戰,或稍兼發熱,無汗或自汗。汗出則惡寒更甚,頭痛,骨節酸冷疼痛,面色白,語言低微,四肢不溫,舌質淡胖,苔白,脈沉細無力。治法:溫陽解表。

方藥:桂枝加附子湯加減。桂枝10g,附子10g,白芍10g,甘草10g,生姜3片,大棗5枚。

加減:如有口干、鼻塞、黃涕,加金銀花10g,荊芥6g,防風6g。

用法:水煎服,每日1劑。

⑦血虛感冒

主癥:頭痛、發熱、惡風,無汗或少汗,面色無華,唇淡,指甲蒼白,心悸頭暈,舌淡,苔白,脈細,或浮而無力,或脈象結代。

治法:養血解表。

方藥:蔥白七味飲加味。蔥白連根2根,葛根10g,豆豉10g,生姜3片,麥冬10g,熟地黃15g,黃芪10g,當歸10g。

用法:水煎服,每日1劑。

⑧陰虛感冒

主癥:發熱,微惡風寒,無汗或微汗,或寐中盜汗,頭痛,心煩,口干咽燥,手足心熱,干咳少痰,或痰中帶血絲,舌質紅,苔少,脈細數。

治法:滋陰解表。

方藥:加減葳蕤湯加減。玉竹12g,蔥白3枚,桔梗10g,白薇10g,豆豉10g,薄荷10g,炙甘草10g,大棗5枚,麥冬10g,生地黃15g,玄參15g,荊芥10g,防風10g。

用法:水煎服,每日1劑。

2)流行性感冒:屬于中醫的時行感冒,發病較急,病情較重,傳染較快。

①輕型:臨床癥狀與脈象同普通感冒,可按其8種類型去辨證。

②重型

主癥:突然發冷發熱,有時體溫可達40℃左右,周身酸痛不適,或劇烈頭痛,舌質紅,苔微黃,脈浮數有力。

治法:清瘟解毒,發汗退熱。

方藥:銀翹散加味。金銀花30g,連翹15g,竹葉10g,牛蒡子10g,荊芥10g,薄荷10g,豆豉10g,桔梗10g,生甘草10g,蘆根15g,大青葉15g,板藍根15g,羚羊粉0.5~1g(沖服)。

用法:水煎服,每日1劑。

3.藥物禁忌

(1)忌以果汁或清涼飲料服藥:果汁或清涼飲料的果酸容易導致藥物提前分解或溶化,不利于藥物在小腸內的吸收而大大降低藥效,而且治療上感藥物本來對胃黏膜就有刺激作用,果酸則可加劇對胃壁的刺激,甚至造成胃黏膜出血。

(2)復方阿司匹林

1)忌飯前服用:復方阿司匹林對胃黏膜有刺激作用,如飯前空腹服用,藥物直接與胃黏膜接觸,可加重胃腸反應,故應在飯后服用。

2)忌茶水:因茶葉中含有鞣酸、咖啡因及茶堿等成分,而咖啡有促進胃酸分泌的作用,可加重復方阿司匹林對胃的損害。

3)忌過食酸性食物:因復方阿司匹林對胃黏膜有直接刺激作用,與酸性食物(如醋、酸菜、咸肉、魚、山楂、楊梅等)同服可增加對胃的刺激。

4)忌飲酒:在應用復方阿司匹林治療本病時,不應在用藥期間飲酒,否則會引起胃黏膜屏障的損傷,以至于胃出血。

5)不宜與苯巴比妥同服:因為苯巴比妥有酶促作用,可降低水楊酸類(如水楊酸鈉、阿司匹林等)的藥效。

6)忌與甲氨蝶呤合用:甲氨蝶呤能被水楊酸類置換出來,同時又競爭性地從腎臟析出,使水楊酸類在腎臟的排泄率下降,結果引起肝功能障礙、骨髓抑制、胃腸道不適等毒性反應。

7)忌與汞制劑及麻醉藥合用:因復方阿司匹林增加汞制劑及麻醉藥(阿片制劑)的毒性,服用劑量過大時,有中毒的危險。

8)忌與呋塞米合用:因呋塞米可競爭性抑制水楊酸鹽從腎分泌性排泄。故兩者合用可導致水楊酸鈉蓄積中毒。

9)不宜與氯化銨合用:氯化銨使尿酸化,可減少水楊酸鈉的排泄,在大劑量用水楊酸鈉時,可增加水楊酸鈉中毒的危險。如長期使用這兩種藥物治療時,應當監測水楊酸鈉的血清濃度。

10)不宜與含酒的中成藥同服:水楊酸類(如水楊酸鈉、阿司匹林)與含酒的中成藥,如風濕酒、國公酒、參茸精、五味子糖漿等同服,能增加消化道的刺激性,嚴重時可導致胃腸道出血。

11)不宜與降血脂藥考來烯胺合用:由于考來烯胺為陰離子型交換樹脂,與藥品合用可因靜電吸附而形成復合物,妨礙其吸收而降低療效。

12)禁與碳酸氫鈉合用:碳酸氫鈉能降低水楊酸鈉在腸道的吸收,使血中水楊酸鈉的濃度較單用時為低,碳酸氫鈉還增加腎臟對水楊酸鈉的排泄,因此兩者合用時血中水楊酸鈉的濃度迅速降低,療效下降。風濕性心臟病患者更不宜合用,因合用可使過多的鈉離子進入體內,促發或加重風濕性心臟病的癥狀。水楊酸鈉可與氫氧化鋁、碳酸鈣或復方氫氧化鋁(胃舒平)等合用。

13)忌與抗凝血藥合用:因本類藥若與抗凝血藥(如肝素、雙香豆素等)合用,易使后者的抗凝血作用增強,引起出血。

14)不宜與口服降血糖藥同服:水楊酸類可競爭性地置換口服降血糖藥(如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲等),增加后者游離的血藥濃度因而使降血糖藥作用增強,嚴重者可使患者出現低血糖休克。

15)不宜與對氨基水楊酸合用:水楊酸類可從血漿蛋白結合部位置換出對氨基水楊酸,導致其毒性增加,同時后者可置換前者,導致水楊酸類的毒性增加。

16)不宜與吲哚美辛合用:吲哚美辛是非甾體鎮痛藥,實踐證明,它可增強阿司匹林致潰瘍的作用,故兩藥不宜并用,胃潰瘍病患者更嚴禁合用。還有報道認為,阿司匹林在腸內可抑制吲哚美辛的吸收,降低吲哚美辛的療效。

17)不宜與糖皮質激素同服:阿司匹林能提高肝臟微粒酶的活性,加速糖皮質激素(如潑尼松)的代謝,降低其在血漿中的濃度,使糖皮質激素的作用減弱或消失。阿司匹林與糖皮質激素均可能導致畸胎,若兩藥合用于婦女妊娠早期,其致畸作用協同,可使畸胎發生率增加。如果兩者必須合用,其適宜的方法是在停用糖皮質激素前2周加用阿司匹林,持續應用到糖皮質激素停用后2~3周。如病情需要,可小量維持2~3個月。

18)不宜與活性炭同服:因為活性炭有吸附作用,可減少阿司匹林的吸收,降低其療效。

19)不宜與丙磺舒、保泰松合用:水楊酸類能競爭性抑制尿酸的排泄,阻礙保泰松的抗炎作用,并使丙磺舒的作用減弱。

20)忌與苯妥英鈉合用:因阿司匹林的水解產物可競爭性地從血漿蛋白的結合部位置換出苯妥英鈉,從而增強后者的作用和毒性。

21)不宜與含有硼砂的中成藥同服:硼砂含堿性成分,可減少阿司匹林的吸收,使其療效降低,故阿司匹林忌與含硼砂的中成藥如痞氣散、紅靈散、行軍散、通竅散等合用。

22)慎與噻嗪類利尿藥合用:阿司匹林與噻嗪類利尿藥(如氫氯噻嗪等)都能升高血清尿酸,如合用應注意其用量。

23)不宜與氨茶堿同服:因氨茶堿屬堿性藥物,能堿化尿液,使阿司匹林排泄加快,療效降低。

24)不宜與氯化銨合用:阿司匹林對胃黏膜有直接刺激作用,與酸性藥物氯化銨合用,可增加對胃的刺激,又可促進胃腸道吸收及腎小管吸收,增加毒性。

25)不宜與樂得胃合用:因樂得胃屬堿性藥物,可使胃腸道pH值升高,減少阿司匹林的吸收。另外,樂得胃尚能堿化尿液,使阿司匹林在腎小管重吸收減少,排泄加快,療效降低。

26)不宜與咖啡因同服:因咖啡因有促進胃酸分泌的作用,可加重阿司匹林對胃的損害。

(3)對乙酰氨基酚:忌與速效傷風膠囊同服。速效傷風膠囊系由牛黃、咖啡因、氯苯那敏和對乙酰氨基酚等中西藥物組成,其中對乙酰氨基酚能影響機體免疫系統,抑制骨髓。如果傷風膠囊再與西藥對乙酰氨基酚并用,就會相互增強對骨髓的抑制,導致再生障礙性貧血的發生。

(4)金剛乙胺

1)慎與中樞神經系統藥合用:金剛乙胺與中樞神經系統藥物,如抗組胺藥(苯海拉明、異丙嗪)、吩噻嗪類(氯丙嗪、奮乃靜)、抗抑郁藥(丙米嗪、阿米替林)及安定藥并用時,可使中樞不良反應增強。

2)慎與糖皮質激素合用:金剛乙胺具有顯著抑制病毒脫殼的作用,但無殺滅病毒作用;糖皮質激素抑制機體免疫反應,雖可減輕病毒感染的中毒癥狀,但不利于消除病毒。故兩藥合用應慎重。

(5)忌用滋補藥物:上感開始時,切忌用滋補藥物,如人參、黨參、黃芪、太子參、生地黃、熟地黃等,以免滯留邪氣。

(6)慎用熱性藥物:風熱型上感或風寒型上感出現熱象時,要避免使用熱性藥物,如干姜、附子、肉桂等。

(7)忌濫用抗生素:急性上呼吸道感染主要由病毒引起,治療以抗病毒為主,如果濫用抗生素,把抗生素作為退熱萬能藥,則可導致耐藥或菌群失調等不良反應。

(8)不拘用清熱解毒中藥:流感屬于中醫學“時行感冒”范疇,中醫學認為,其病因為風邪類時行疫毒侵襲肺衛所致,治療宜辨證論治,或疏風散寒,或疏風清熱,或扶正祛邪,不可拘泥于清熱解毒一法。風寒型者用紫蘇葉、羌活、白芷等;風熱型者用菊花、牛蒡子、金銀花等;熱毒型者用黃芩、板藍根、大青葉等。