二、中老年人用藥特點及原則

1.中老年人用藥特點

藥物進入人體后受到多重處置,主要包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄等過程。隨著年齡的增長,人體內部環境也逐漸向老化方向發展。乃至生理、藥物代謝動力都發生程度不同的變化。

(1)中老年逐漸形成吸收功能的變化,對藥物的吸收與青壯年有所不同。這是由于消化道內的吸收面積減少、內臟供血減少、胃pH值增加、胃腸蠕動下降,消化道外的吸收變化表現在老年人皮膚、肌肉血流量減少和毛細血管壁通透性下降等方面。

(2)藥物代謝主要在肝臟代謝酶的作用下進行。由于老年人肝臟萎縮,肝臟的容積減小,肝血流量減少。酶的活性與誘導降低,肝臟的解毒功能也隨之降低。另外,還表現出排泄功能的變化。藥物的排泄主要通過腎臟,老年人的腎臟體積變小,腎臟功能隨之減退,腎血流量減少,腎小球濾過率降低,腎小管排泄功能降低。使經腎臟排泄的藥物在體內過量滯留,容易產生蓄積中毒。

(3)中老年人常常身患多種疾病,同時病情相對復雜。因此,在治療某一種疾病時,還要考慮治療其他病癥,這就不可避免地發生藥物間的協同作用或者出現拮抗作用,在藥效方面會產生毒性或無效。因此,中老年人用藥物治療時,應盡量避免和減少多種藥物同時使用。

(4)有些中老年人自認為“久病成良醫”,缺乏科學的用藥知識,自作主張,或單憑藥物說明書使用。豈不知每個人的體質及對藥物的反應是不同的,所以往往發生用藥不當或錯誤。例如,有的藥物長期服用療效不確切,但由于對藥物的依賴性,甚至因對藥物的迷信,有時適得其反。有的中老年人多處就醫,以為醫生所給藥物總是好的,本人思想上也認為“多多益善”,所以難免用藥混亂。許多藥物性質大同小異,患者不了解,每日大把吞服,這樣就容易產生服藥過量,導致不良反應。所以,中老年朋友在用藥問題上要特別慎重。

2.中老年人用藥原則

(1)選藥原則:用藥要有明確的指征。了解患者病史及現用藥情況,明確診斷和用藥指征,選擇合理的藥物。可用可不用的藥物以不用為好。中老年人除急癥和器質性病變外,一般應盡量少用藥。在充分了解藥性和適應證的基礎上選擇適當的藥物。要做到四知:一知,患者疾病情況;二知,藥物的治療效應;三知,藥物的不良反應;四知,患者全身其他情況。用藥前應認真權衡藥物療效與不良反應的大小。盡可能減少用藥種類。中老年人用藥,要應用最少藥物的最低有效劑量,同時合用的藥物以不超過3~4種為宜。因為作用類型相同或不良反應相同的藥物,常造成中老年人的不良反應。要避免不適合中老年人應用的藥物,不可濫用滋補或抗衰老藥,中藥和西藥不能隨意合用。

(2)劑量原則:從小劑量開始,逐漸增加至最合適的劑量,中國藥典規定60歲以上的老年人使用成人劑量的3/4,這只是一個粗略的比例。老年人劑量范圍應為成年人的3/4~1/2。Freeman認為,按成人劑量計算,50歲后每增加1歲,藥物用量應減少1%。但口服用藥時考慮到老年人胃腸道吸收功能不好,可酌情增量。嚴格遵守劑量個體化原則,老年人用藥后期反應的個體差異比其他年齡組更為突出,所以最好根據患者腎功能降低的情況來調整劑量。嚴格遵守劑量個體化的原則,這對于主要由腎臟排泄,或其代謝物由腎臟排泄,而治療指數較小的藥物尤為重要。

(3)使用原則:治療方案應盡量簡單,最好每日用藥1次,這樣可以減輕患者負擔。選用適合中老年人服用方便的藥物劑型,中老年人使用液體劑型較為適宜,服用膠囊劑和大的片劑則相對困難。提倡自我用藥和自我監護(毒性較大的藥物例外),充分調動身積極性,重視中老年人用藥的依從性。有條件時,應對中老年患者進行血藥濃度監測。病情好轉后,要及時停藥。做好患者病史及用藥史的記錄。藥物的名稱、標記(劑量與用法)應簡明醒目,并應將用藥注意事項、不良反應等向患者或家人交代清楚。

3.中老年人慎用的藥物

(1)中老年人對鎮靜、催眠、安定類藥物較為敏感,特別對巴比妥類藥物有時反致興奮不安、精神不穩定等,所以要盡量少服用安眠藥。

(2)要慎用鎮痛類藥物,如阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等,因可引起胃出血或加重潰瘍。

(3)降血壓藥物對中老年人敏感性較高,中樞性降壓藥(如可樂定、利血平等)可引起抑郁,應慎用;神經節阻滯劑,如胍乙啶最好不用。

(4)治療心臟病的洋地黃類強心苷藥因中毒劑量與治療劑量接近,使用時要密切觀察。

(5)利尿藥的持續應用可產生中老年人低血鉀,大劑量或快速利尿可導致低血壓、血容量減少等,故要慎用。

(6)屬于腎原型排出的抗生素易在中老年人體內蓄積中毒(如氨芐西林、羧芐西林、頭孢噻啶、慶大霉素、磺胺二甲基唑及四環素類等),應嚴格掌握使用劑量,最好不用。

(7)某些導致耳毒性抗生素,如鏈霉素、卡那霉素等都應慎用或不用。

(8)降血糖藥物,如氯磺丙脲可引起低血糖,最好不用。

(9)潑尼松等激素類藥物盡量少用,或短期使用。激素易發生潰瘍病,促進骨質疏松,容易發生繼發感染和真菌感染。

(10)有麻醉作用的藥物,如嗎啡、哌替啶、可卡因等應盡量少用。

(11)抗凝血藥也要慎用,在中老年人易產生出血等并發癥。

(12)腎上腺素類藥物、抗抑郁藥、引起尿潴留的抗膽堿藥、左旋多巴等治療精神病及作用于中樞神經的藥物,都要慎用。

4.中老年人用藥注意事項

(1)在為中老年患者治病時應特別注意,中老年人心血管內環境的穩定性降低,心排血量減少,血容量不足,血管運動的調節能力下降,加上應用多種藥物,令藥物不良反應發生率升高。因此,在使用利尿藥、抗交感神經藥物、硝酸酯類藥、降壓藥時,較易引起低血壓。中老年人多有動脈硬化,心腦組織的供血已處于臨界狀態,如血壓過低,可能導致腦梗死或心肌梗死。

(2)用藥治療糖尿病時,應避免低血糖反應,因老年人的低血糖易誘發心腦的并發癥。

(3)有些藥物長期大量的應用,會使人體功能發生改變。如長期大量的使用潑尼松可使內源性糖皮質激素分泌減少,甚至導致腎上腺皮質萎縮。

(4)藥物廓清率降低是中老年患者藥物不良反應發生率增高的主要原因之一。因中老年人心力衰竭常伴有藥物分布容積和藥物廓清率的明顯降低,因此在使用利多卡因、奎尼丁、茶堿類藥時,其負荷量應減少1/3,維持量也宜相應減少。在治療中老年人心力衰竭時,應用強心苷類,特別是應用地高辛時,因中老年人腎臟排泄地高辛減少,其半衰期延長,所以應減少用藥劑量。慢性腎盂腎炎急性發作,給予氨基糖苷類抗生素,應注意患者的腎臟功能,避免引起腎臟功能的損害。應用利尿藥時要考慮到,中老年人長期低鹽飲食易致低鈉血癥。應用強利尿藥可使前列腺增生癥的患者發生尿潴留。三環類抗抑郁藥可致嚴重的精神錯亂、心力衰竭。肺心病患者在煩躁不安時,應用鎮靜催眠藥不可過多,以免抑制呼吸。

5.預防藥物不良反應的措施

(1)對中老年人用藥,必須考慮到用藥的危險性及老年人可能多病并存的情況,根據病情的輕重緩急合理用藥。

(2)要經常檢查中老年患者的用藥方案,熟悉老年人的用藥情況,在不影響療效的情況下,減少用藥的種類、劑量,縮短用藥的療程。

(3)在用藥過程中,應隨時注意藥物不良反應,正確區分藥物不良反應和疾病本身癥狀,對藥物引起的不良反應應及時處理。

(4)在使用可能損害肝腎功能的藥物期間,應定期檢查肝腎功能。

(5)有些中老年人記憶力減退,對所用藥物應交代清楚,指導合理用藥。家庭護理人員盡可能照顧好中老年人服藥,避免多服、少服、誤服、漏服。