第十一節(jié)　多寐的診治

多寐病是指不分晝夜,困倦思睡,醒后仍精神不振,影響正常工作、生活的一類病癥,不屬于現(xiàn)代醫(yī)學的尿毒癥、肝功能衰竭和腦腫瘤、腦血管意外等所致的睡眠過多癥,也不同于精神科的木僵、緊張癥。張懷亮在治療多寐病方面主要從以下四個方面入手,療效顯著。

一、濕困脾胃

張懷亮認為:脾喜燥惡濕,太陰濕土得陽始運,患者或久居卑濕之地,或飲食失宜,脾胃受損,土德不及而濕動于中,或氣化不速而濕浸于外,外內(nèi)合邪,脾陽式微,濕濁上蒙清竅則頭蒙如裹,昏昏嗜睡,氣機失運則身體困重,此即朱丹溪所說:“脾胃受濕,沉困乏力,怠惰嗜臥。”臨床上可伴見胸悶脘痞,口黏不爽,納食不香,舌苔白膩,脈緩。治以燥濕醒脾,方用胃苓湯加半夏、薏苡仁、甘松。口苦者為濕邪郁久化熱之象,去桂枝,加黃芩、山梔,大便溏者加車前子。張懷亮指出本型患者常有嗜茶癖好,茶雖有清熱醒神之功,但也有涼胃助濕之弊,茶苦而寒,為陰中之陰,最能降火,若虛寒及虛弱之人飲之即久,則脾胃受損,元氣暗耗,精神困頓,愈困愈飲,愈飲愈困。故宜囑患者忌茶戒酒,無礙中焦之氣化,方能取效。

二、膽腑郁熱

張懷亮指出膽為清凈之腑,居東方震位,稟少陽春生之氣,相火寄居于內(nèi),膽附于肝,相為表里,共同敷暢身之陽氣,宣布三焦煦及周身,發(fā)揮溫煦推動的功用。若情志失調(diào),所欲不遂,或卒遇驚恐,則氣機滯而不行,膽失條達之性,樞機閉塞,相火郁而不伸則內(nèi)熾,火氣通于心,邪熱擾及心神,則神明受累,昏昏多寐,臨床可伴見心煩口苦,胸悶乏力,或便秘,舌紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。治以清泄少陽,方用小柴胡湯合生棗仁散加減:柴胡、黃芩、半夏、生酸棗仁、牡丹皮、梔子、郁金、龍膽、炙甘草。若三焦水道不利,濕濁內(nèi)停,濕與熱合,口苦而黏,舌苔黃膩者,用蒿芩清膽湯清膽利濕。張懷亮指出:本型患者癥狀多晨重暮輕,清晨為陽氣由潛閉內(nèi)斂轉(zhuǎn)為外發(fā)隆盛之時,若膽失條達,少陽升發(fā)不及,陽氣當旺之時不能正常疏泄,則閉郁更甚,熱勢益熾,故諸癥加重,至暮則陽氣內(nèi)斂,熱勢稍減,故其癥或可緩解。

三、清陽不升

張懷亮認為頭屬清竅,為“諸陽之會”,氣血所以能上榮頭竅皆賴脾土健運升清之能,若脾胃虧虛,失其運化之職,清陽無以上達頭面,則神失所養(yǎng),其人頭目昏沉,晝夜枕眠,少食則緩,若飽食則重。因為少食則脾胃得水谷之助,清陽得以上升,故精神尚可,飽食則傷脾,脾不磨谷,反化生濁氣,蒙蔽清陽,故食后即寐。臨床可伴見乏力懶言,舌象可無明顯變化,脈多細弱。治以健脾益氣升清,方用益氣聰明湯。若納食不香加砂仁6g。張懷亮指出若本證見于立秋之后,兼見灑淅惡寒,不樂,乃土不生金,陽氣不伸之故,師東垣法,守上方加麥冬12g、五味子12g,或用升陽益胃湯方治之亦可。

四、陽氣虛餒

《素問·生氣通天論》篇云“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明”“陽氣者,精則養(yǎng)神”,張懷亮認為日不明則天為之晦暗,陽不足則人為之昏寐,機體陽氣虛亦是導致多寐發(fā)生的重要因素,故《傷寒論》少陰病提綱云:“少陰之為病,脈微細,但欲寐也。”陽氣虛餒則神明失于溫煦,本證多見于年老體虛及病后之人,臨床可見神衰多寐,靜臥不煩,畏寒肢冷,大便溏,小便清長,舌淡苔白,脈沉細。治以溫陽益氣,病程短暫者用四逆湯峻補其陽,病程長者用金匱腎氣丸加減溫補腎陽,少火生氣。張懷亮指出:病后多寐,除上述情況外,熱病、時病治愈后亦有睡眠較多的情況出現(xiàn),但醒來之后則神情舒暢,精神清爽,且多眠逐漸恢復正常,此為正氣來復之象,應與病態(tài)多寐有所區(qū)分,《傷寒論》第37條亦云:“太陽病十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。”

案例:患者賈某,男,21歲,學生,2007年8月19日初診。患者1個月前放假乘汽車返家,途中突遭車禍,其座位附近數(shù)位乘客皆罹難,患者幸運未曾受傷。返家后常憶此景,心情抑郁,久久不能釋懷,半個月前始出現(xiàn)四肢倦怠,精神昏沉,晝夜思睡,寐亦不深,諸夢紛紜,惡人言,至當?shù)蒯t(yī)院行多項檢查,未見異常。遂求治于張懷亮,來時伴見胸悶心煩,口苦而渴,喜飲冷水,二便調(diào),舌紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:多寐,證屬膽腑郁熱,氣機不暢,治以清泄少陽,宣暢相火,方用小柴胡湯加減:柴胡12g,黃芩15g,半夏10g,郁金12g,牡丹皮12g,梔子10g,龍膽6g,天花粉12g,生酸棗仁30g,炒白芍12g,炙甘草6g。連服7劑,一日1劑。7日后患者復診來訴睡眠已基本恢復正常,余癥皆除。

按語:患者卒遇驚恐,氣結(jié)而不行,膽失條達之性,木氣內(nèi)郁,則久而化熱,熱氣熏胸中,影響心神,神明受累,故見多寐心煩,惡人言,氣機不運則四肢倦怠,胸悶口苦,舌紅,苔薄黃,脈弦數(shù)為木郁化火之象,故辨證為膽腑郁熱,氣機不暢,用柴胡、黃芩、牡丹皮、龍膽清膽腑之熱,并能疏泄肝膽氣郁,從而收到宣暢相火,清泄少陽之效,半夏性味辛溫苦燥,取其開結(jié)之力,解半表半里之邪,與柴胡相配,開散通泄并行,梔子、郁金、天花粉解郁清心生津,炒白芍斂肝氣,生酸棗仁清肝膽之熱,藥證相符,故能收桴鼓之效。