第十節　三叉神經痛的診治

三叉神經痛是神經系統常見病,臨床表現為三叉神經分布區突然出現的劇烈性疼痛,持續數秒或數分鐘后停止。本病易復發,常數年不愈,嚴重影響患者的生活質量。張懷亮在多年的臨床實踐中,對中醫藥治療本病積累了豐富的經驗。

張懷亮認為三叉神經痛病位主要在少陽。《靈樞·經脈》曰:“三焦手少陽之脈,是動則病耳聾……是主氣所生病者,汗出,目銳眥痛,頰痛”“膽足少陽之脈,是主骨所生病者,頭痛,頜痛,目銳眥痛。”三焦主決瀆而通調水道,為水火氣機運行之道路。膽附屬于肝,內藏膽汁而主疏泄,膽腑清利則肝氣條達。同時,手足少陽經脈之間相互聯系,膽氣疏泄功能正常,則樞機運轉,三焦通暢,水火氣機得以升降自如,自無賊邪之患。邪犯少陽,膽火上炎,樞機不運,經氣不暢,脈絡瘀阻,不通則痛。本病發病特點為發無定時,突發突止,痛止如常人。明代孫文胤《丹臺玉案·頭痛門》曰“頭居上體,為風之所先及”且“風邪善行而數變”,這與三叉神經痛時作時止、遇觸即發相類似,故本病的發生與風邪密切相關。

《素問·至真要大論》云“諸風掉眩,皆屬于肝”,故風邪致病首當責之于肝。肝為剛臟,屬木,木性喜條達,肝氣喜舒暢。若情志不暢,肝氣抑郁不舒或暴怒激發肝陽則致氣機不暢,氣郁為火,肝陽升動太過則陽化為風,風火上擾而發為頭面掣痛。故張懷亮認為本病多為少陽疏泄不利,郁而化火,邪熱侵襲脈絡所致。治療肝膽郁熱之火,不能過用寒涼之藥,唯在條達肝膽之氣,順氣性而治之,方為得體。《內經》云:“木郁達之,火郁發之。”小柴胡湯為宣暢少陽之主方,擅開肝膽之郁熱,疏利肝膽氣機。故張懷亮臨證常用小柴胡湯加減,常用藥物有柴胡、黃芩、半夏、夏枯草、龍膽、僵蠶、蟬蛻、全蝎、炙甘草等。方中柴胡味辛苦,氣微寒,芳香疏泄入肝膽經,能透泄少陽之邪熱,并能疏泄氣機之郁滯。黃芩苦寒,善清上焦之火兼入少陽經,能清熱、調氣,氣郁而作熱者,皆能用之。柴胡之升散,得黃芩之降泄,兩者合用既可清解少陽邪熱,又能調暢氣機、疏泄肝膽氣郁,從而收到宣通三焦、暢達少陽之效。半夏能開能降,助柴胡之透達以散邪熱,佐夏枯草、龍膽以增強清肝瀉火功效,夏枯草可“清泄肝火,補厥陰血脈”,常用于治療肝熱、陽亢之癥。龍膽苦寒以增加清肝息風之功效。僵蠶、蟬蛻、全蝎等“血肉有情”“蟲蟻飛走”之品功擅息風通絡止痛。炙甘草調和諸藥,兼補胃氣,扶正祛邪。

案例:患者申某,女,53歲。2008年10月24日初診,右側面部抽掣樣疼痛反復發作1個月余,疼痛劇烈,甚則連及右側頭項部,脹痛欲裂,伴舌右側發麻,心煩易怒,口干喜熱飲,納食可,夜眠欠佳,小便調,大便干,2～3日一行。舌質淡紅,苔白稍膩,脈沉細數。辨證為肝失條達,氣郁化火,上擾清竅。治以疏肝瀉火,通絡止痛。方藥:柴胡10g,黃芩12g,半夏9g,夏枯草15g,僵蠶30g,蟬蛻12g,鉤藤30g,木瓜15g,全蝎10g,炒白術15g,炙甘草10g。7劑,水煎服,每日1劑。服藥后癥狀減輕,守上方加減10余劑后痛止。按語:該患者平素心煩易怒,情志不舒,郁怒傷肝,肝疏泄太過,木火循經上竄,擾動清空而見頭面部脹痛;肝火擾心則夜寐不安;氣機郁滯,積熱內生,通降失職,腸道失潤則大便不通。故治療以疏達肝氣、清透郁熱為主,以小柴胡湯加減開郁散火,佐夏枯草清肝瀉火;僵蠶、蟬蛻、全蝎以息風通絡止痛;鉤藤以平肝息風,增強疏肝膽邪氣功效;木瓜養血舒筋活絡為治久風頑痹、筋脈拘急之要藥;因患者素體脾胃虛寒,為避免寒涼藥物傷中加炒白術以顧護脾胃;炙甘草調和諸藥。