善用內外治結合法

一、內外治結合的粗淺體會

清代醫家徐靈胎理論造詣頗高，是經典學派中具有代表性的人物。徐氏治療過許多疑難雜癥，認為久病大病，必廣求治法，始克有效。其在《慎疾芻言》中指出：“凡病只服煎藥而愈者，惟外感之癥為然，其余諸癥，則必然丸散膏丹，針灸砭鐮，浸洗熨搨，蒸提按摩等法，因病施治……所以今人患輕淺之病，猶有服煎藥而愈者。若久病大癥，不過遷延歲月，必無愈理也。故為醫者，必廣求治法，以應病者之求，至常用之藥，一時不能即合者，亦當預為修制，以待急用?！庇嘣谛焓系膯l下，對內外治結合進行了初步實踐，并取得一定的療效，茲介紹幾點體會。

1.歷代醫家在長期的醫療實踐中，有一個共同的認識，就是湯藥不能盡愈諸病，用一定的器械或手法，以及各種外用藥物，從皮膚、肌腠、汗孔，通過經絡進入血液循環，或提而出之，或攻而散之，使經絡通達，氣血流暢，較內服藥更為有力。雖然還不能從理論上加以充分說明，但這是長期實踐中所獲得的認識。

2.當代對皮膚生理的研究表明，藥物通過皮膚的角質層和表皮，進入細胞外間質，通過皮膚微循環，從細胞外液迅速地彌散入血液循環。此外，皮膚附屬器汗腺、毛囊、皮脂腺也是藥物吸收的通道。

3.內外治結合治療多種疑難重癥，是一條值得探索的途徑。不管是內病從外治著手，還是外證從內治著手，或內外治同時進行，都必須根據患者的體質，病情的需要，區別先后緩急，靈活用藥。

二、內外治結合法在臨床中的運用

案1　慢性白血病伴肝脾腫大

卿某，女，50歲，資陽縣（現為資陽市）南津區大明公社八大隊六生產隊，1983年9月1日就診。患肝硬化腹水及慢性白血病，查WBC25×10 ⁹ /L，服“馬利蘭”等藥1周后，白細胞仍不降，故來診。患者顏面、兩手蒼白無華，體瘦衣寬，神疲乏力，語言微弱難續，兩肋、脘腹脹滿，心累，嘆息，疲乏懶動，食差，盜汗，手足心潮熱，舌淡無神，脈左弦右細弱，捫之脾大約16mm×13mm。四診綜合，辨為肝木乘脾，土虛木賊，化源告竭，故氣血俱虛。法當疏肝和脾，予逍遙散加山藥、雞內金、香附、枳殼、大棗，3劑；以加味玉樞膏外敷左腹。

5日后到川醫復查，白細胞下降為18×10 ⁹ /L，心累止，疲乏、頭昏大減，腹部脹滿亦減。效方再進，加黃芪、熟地、白花蛇舌草，服8劑，外敷玉樞膏加量，患者自行將外敷面積增大一倍。

9月18日再到川醫檢查，HGB70g/L，WBC4.8×10 ⁹ /L，PLB80×10 ⁹ /L，RBC2.72×10 ¹² /L，發現早幼細胞、中幼細胞和晚幼細胞。仍守上方隨癥增損，服4劑。

9月26日患者復診：僅頭昏，腹微脹，乏力，舌轉紅，脈細弦；查左脅下癥塊已縮小2/3，約5cm×3cm，質中等硬，輕觸痛。患者求處方回資陽調理。

【按】此乃內外治結合治療重癥之案。初診辨證直中要害，肝木乘于脾土，后天化生之源不足，以疏肝和脾之法，予逍遙散加健脾之藥，同時用加味玉樞膏外敷癥塊。再診時，效不更方，隨癥加減內服藥，并加量外敷藥。內外結合治療，以建奇功。

案2　下頜關節炎伴頜竇移位

田某，男，50歲，龍泉驛區商業局，干部，1983年10月16日就診。5天前晨起突感牙關拘急，口張不開，急到某醫院口腔科檢查，診斷為下頜關節炎，給安痛定、麥迪霉素治療。服藥2次后現唇頰黏膜灼痛，遂到省醫院求治，診斷為上頜竇綜合征伴頜竇移位，謂難治，建議住院理療。患者未從，商治于余，望其妙手回春。余視患者表情痛苦，兩顴微紅，張口困難，僅張開0.5cm，左頜無紅腫發熱，口和，便調，余無不適，舌紅苔黃粗乏津，脈細數。診后推敲，屬陰虛火浮，當益陰降火，處一貫煎加白芍、茵陳、天冬、石斛、蜂房煎服，外以芳香化濁之玉樞膏敷之。

10月19日復診：病情非但不減，反增牙齦灼熱，四肢和腰以下寒冷，仔細推尋，六脈細數無力，舌轉嫩紅，余癥如上。當系用藥失誤，只見其陰虛之象，未審其陽虛之本，反投甘苦酸寒之茵陳，而天冬、白芍重在滋陰降火，實與病情相反，故不效。揆度病情，當用引火歸原法，擬加味引火湯：熟地30g，五味6g，附片6g，巴戟30g，淫羊藿10g，茯苓15g，麥冬30g，肉桂3g（細末沖服），牛膝15g，黃連5g（泡開水兌服）。外用：加味玉樞膏敷頰車以清浮越之火；導熱散（吳茱萸、白礬、肉桂）加面粉、熱醋調敷涌泉穴，以導熱下行。2劑后病情減半，后隨上方略為增損，服藥12劑諸癥告愈。

【按】此為內外治結合治療之救誤之案。初診未識其陽虛之態，只見其陰虛之象，故指以一貫，然妄效。再診以加味引火湯見功，足見內治辨證準確是關鍵。外治則上下結合，既直清共熱，又導熱下行，穴位外敷方法得當。

案3　泛發性濕疹

蔣某，男，16歲，龍泉驛區塑編廠，學工，1989年夏季就診。訴入夏以來，每夜推窗敞戶，身臥于地。半月前身上發丘疹，由上而下，逐日增多，經多所醫院醫治無效?，F口渴、口苦而不飲，小便短澀，皮膚灼熱，劇癢難忍，滋水淋漓，望見身體魁梧，紅疹密布，疹與疹之間隙只0.5cm，每粒疹頂皆有小水珠一顆，左臂三角肌及左下肢外側陽交、光明等穴處約9cm×14cm區域糜爛、滋水淋漓，脈象濡數，舌紅苔黃膩。診斷為急性泛發性濕疹?？紤]患者久臥濕地，濕邪侵及肌膚，循經絡彌漫三焦，郁而化熱，復貪風取涼，風邪乘之為祟。風為陽邪，其性清揚，易襲肌膚腠理，故先以上肢為重；風又善行而多變，病勢發展極快，游走不定而泛發全身；濕性黏滯、彌漫、重濁而趨下，多襲腠理，水濕內蘊故紅疹彌漫、滲液；濕邪郁久化熱故致肌膚灼熱、作癢、作痛。治當祛風除濕清熱解毒。擬龍膽瀉肝湯加二妙散、蟬衣、防風，煎服；外以青黛散調麻油外搽滋水淋漓處，并以青黛散撲之。3日后復診，滋水淋漓加劇。診后細究其因，方悟出療效不著之故是濕重熱輕。前方用青黛散，清熱之效尚可，但除濕之功不足。故內服藥守方加土茯苓、苡仁；外用藥以青黛散合金黃散，用苦瓜汁調搽，糜爛處以藥粉撲之，但藥粉迅速被滋水沖去，急以消毒紗布蘸藥汁加藥粉覆蓋之。3日后再診，諸病大減，守方治療1周而痊愈。

【按】此患者每個疹頂皆有小水珠，臨床上很少見到。治療時謹守風濕熱邪蘊結于手足三陽經這一病機，在外用藥上加金黃散和苦瓜汁以增強除濕之力。外用藥中以苦瓜汁易麻油以避免阻遏氣機，使濕邪外達，更有力地使濕去熱孤而獲效。此案說明外治法的重要性，也說明外治法同樣離不了辨證施治。

案4　鼻衄

陳某，男，60歲，區委組織部退休干部，1989年秋季就診。鼻衄半月余，在某醫院住院行激光止血手術治療，鼻衄時止時作；后某醫擬大劑人參、黃芪濃煎加蜂蜜煉制成膏，服后約20分鐘衄血盈碗不止，故自動出院求治于余。患者衄血如注，兩手輪流捏鼻，兩顴粉紅，舌胖質淡邊現齒痕，兩尺脈細如絲而兩寸浮大，重按即無。此屬虛火上浮之鼻衄，治應引火歸原，他醫反投益氣升提之藥，龍火更失其制，奔騰上炎，以致病情重危。急令家屬用筆管輪流向兩耳內吹氣以止血，并內服加味引火湯，即引火湯加肉桂、附片、牛膝，外用導熱散敷兩腳涌泉穴，其血漸止。半日后患者因掃地致鼻衄大作，見患者以手捏鼻，滿臉是血，地面鮮血一攤（約半碗之多）。急指壓上星穴，令家屬仍向耳內輪流吹氣，速用六合草（又名砂鍋草、螺絲草）搓揉塞鼻，5分鐘血止，上藥加川牛膝20g煎服。次日復診，取出藥團，流淡黃水10余滴，復塞入六合草。第3日取出藥團，黃水已止，后以金匱腎氣丸加減調治月余而康復。

【按】該患者素有肺腎陽虛之咳喘病，此次鼻衄雖長達半月，卻為虛火上浮所致。前醫反以參芪膏而致鼻衄盈碗不止，蓋因龍火宜潛，復益氣升提則龍火已成燎原之勢。斯時無論虛火、實火皆能焚物，急則治標，故以寒平止血之六合草塞鼻而效若桴鼓。為醫者，必廣求治法而應患者之需。

案5　濕溫閉證

王某，男，36歲，紅紗大隊，1977年夏季就診。時值三伏，烈日當空，午后2點，患者注射青霉素數分鐘后煩躁不已，隨之在三合土院壩內亂跑，跑數步則跌倒在地，瞬時起來又跑，旁人挽扶不住，如是者三次，繼則牙關緊閉，人事不省。切其脈伏，捫其肌膚灼手，鼻息促而熱。急用麻繩、清油刮兩側膀胱俞穴，刮出青紫疙瘩時，以三棱針放血，再以手蘸溫水拍打兩側曲澤、委中穴，待青筋鼓起時，亦放其血。術后，患者全身汗出津津，神志漸清，再診其脈濡數，舌紅苔黃膩，病已化險為夷。即擬清熱除濕、芳香化濁、淡滲之品，藥用淡竹葉、蘆竹筍、青蒿、銀花藤、車前草、石菖蒲（重用）、野菊花（全草）、蘭草花葉、扁豆花，以上俱用鮮品。服2劑而愈。

【按】刮瘀放血法，簡便廉效，在基層容易推廣，對急癥、暴癥、閉證獨有特效。本法能使經絡通達，氣血流暢，較藥物更為快捷。

案6　疫毒痢疾

李某，男，16歲，柏合鄉躍進大隊，1979年秋季就診?；颊呋及⒚装土〖?，住院半月，服中西藥物及輸液后，驚厥雖已控制，但出現壯熱口渴，神昏譫語，里急后重，膿血頻頻，腹痛難忍，便盆日夜墊于臀下，每5分鐘便出現劇烈腹痛伴瀉膿便兩團，如指大，瀉后腹痛緩解，晝夜哭叫不止。余寢食難安，深思后忽悟，紫金錠對外科瘡瘍療效可靠，痢疾者亦內癰也，故急取紫金錠兩瓶研極細末，以酒調敷左側天樞穴，藥到痛止。藥液干后腹痛又作，囑家屬勿令藥液干涸，時刻保持濕潤。2日后腹痛止，膿血便亦無，解黃色成形軟便，觀察3日痊愈出院。

【按】在該患者的啟示下，余用紫金錠細末20g，凡士林80g，配成軟膏，外敷相應的穴位和阿是穴治療多種內科疾病，如肝脾腫大、闌尾炎、胰腺炎等都取得了良好的療效。

案7　陳銹鐵釘刺穿腳背

賴某，男，16歲，平安鄉永遠九隊，1983年夏季就診。患者暑假期間到外婆家與表弟捉迷藏，不慎被銹鐵釘從右腳心刺穿足背，經簡陽縣（現為簡陽市）赤水鄉衛生院注射破傷風抗毒血清、青霉素及內服中西藥物治療10天，病勢不減，方求治于余。望其患腳紅腫灼熱，上下孔滋水淋漓，似血非血，似水非水，劇痛難忍，詢其二便尚調，無惡寒發熱，惟飲食稍減，脈象和緩，舌質正常，苔白薄。診后囑其父回家取泡蘿卜半碗煎湯熏之、浸泡之，浸泡后取蘿卜兩片分別貼于上下傷口處，每日3次。1天后，紅腫疼痛、血水均減半；第4天即腫痛全消，開始結痂。

【按】根據余臨床50余年的經驗，鐵釘刺傷者，一般外敷丹藥取效不明顯，以民間驗方泡蘿卜煎湯熏洗和貼敷蘿卜片法治之可獲奇效。若患者傷后未注射破傷風針者，當服玉真散（每次1.5g，每日3次，連服2天）以預防破傷風。此外，無須內服他藥。