劍膽琴心——危重癥之治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)學(xué)的基本理論，張仲景的《傷寒雜病論》充實和發(fā)展了中醫(yī)辨證施治的法則。經(jīng)過歷代的發(fā)展，中醫(yī)的理、法、方、藥各個環(huán)節(jié)不斷趨于完善。至清代的葉天土、吳鞠通等溫病學(xué)家，又從實踐和理論上發(fā)展了中醫(yī)對外感熱病的認(rèn)識，使中醫(yī)有了比較完整的溫?zé)岵±碚擉w系，其中有許多治療急性進行性危重病癥的理論和經(jīng)驗，值得繼承發(fā)揚。由于患者體質(zhì)虛實不一，受病輕重各異，病情變化、緩急不同，在臨床表現(xiàn)上就錯綜復(fù)雜，或表里同病，或本虛標(biāo)實，或虛實互見，或寒熱錯雜，如真寒假熱、真熱假寒、真實假虛、真虛假實等，辨證比較困難。只要能夠謹(jǐn)守病機，各司其屬，發(fā)揮有無求責(zé)的辨治精神，即使面對危重病癥，也可以轉(zhuǎn)危為安，化重為輕。因余實踐有限，治驗不多，僅將點滴體會加以整理，作為引玉之磚。

案1　閉證昏厥

任寅之夏末，某單位用門板抬一昏迷患者來診。患者已昏迷兩晝夜，體溫、脈搏、呼吸均正常，診為癔癥。經(jīng)西醫(yī)用氨水鼻聞、打針、輸液無效即召余診。患者年約三旬，身高體壯，面垢，目合，牙關(guān)緊閉，兩手緊握，四肢微厥，身膚無汗，撬開牙關(guān)，舌正紅苔白微膩，脈閉。余曰：“此乃暑濕穢濁侵襲之閉證，法當(dāng)開竅，神蘇后再議湯藥。”急以雷擊散吹鼻，得噴嚏10余聲，兩眼流淚，即翻身下床，步行回家。最后予雷擊散18g，分6服而愈。

處方：牙皂11g，朱砂8g，細辛10g，法夏12g，枯礬5g，木香12g，廣皮8g，桔梗8g，薄荷8g，貫眾8g，白芷8g，防風(fēng)8g，廣藿香8g，甘草3g，研極細末備用。

【按】雷擊散專治時行瘟氣、紅痧、黑痧。疾病初起可見肚腹絞痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，或吐或泄，手足麻木，喉塞心慌，牙關(guān)緊閉，不省人事，或大汗如洗，或寒戰(zhàn)無汗，氣脈閉塞等癥。如不及時治療，容易造成死亡。因患者年輕體壯，平時健康，此次患病為暑濕穢濁之邪阻閉肺氣，經(jīng)用雷擊散，噴嚏而蘇。

案2　神昏竅阻，膠痰窒息

魏某，女，龍泉公社黎明大隊三小隊。1970年1月下旬，突感頭身痛，微惡風(fēng)寒，發(fā)熱，咳嗽，嘔吐。經(jīng)大隊公社以風(fēng)寒感冒論治，先后服中藥5劑，歷時1周，發(fā)熱、頭痛、嘔吐增劇，來我院急診，收入住院。2天后患者轉(zhuǎn)入昏迷，抽腦脊液檢查，診斷為“化膿性腦膜炎”，病情篤重。將越二旬，仍神識昏迷，痰阻咽喉，若將窒息。家屬認(rèn)為病入膏肓，無能為力，后事已安排就緒，經(jīng)多次勸解，復(fù)請川醫(yī)會診，急行手術(shù)氣管切開吸痰，病情暫趨穩(wěn)定。術(shù)后3日，晚12時后，護士吸痰受阻，呼余搶救。往見患者痰聲轆轆，顏面和唇發(fā)紺，舌絳，苔黃膩。斯時，情況緊急，須臾可致窒息。余細思，患者舌絳，苔黃膩，當(dāng)屬溫邪入營，煎熬津液為痰，蒙蔽心竅，痰阻肺絡(luò)，肺失宣降，心肺俱閉，危在旦夕，非湯藥所能及，須至寶丹方能緩其急。取至寶丹回至病榻，患者面、唇、雙手均發(fā)紫，喘息痰鳴，急予1丸溫開水溶化，鼻飼給藥。5分鐘后，吸痰順暢，痰鳴遂止，發(fā)紺緩解。又5分鐘，面、唇轉(zhuǎn)紅。4小時后復(fù)給1丸。翌晨，患者即蘇醒，頗欲飲食，予以糜粥漸養(yǎng)，繼以養(yǎng)陰之劑善其后，約二旬痊愈出院。

【按】中醫(yī)學(xué)并無“化膿性腦膜炎”這個病名，患者發(fā)病于孟春月下旬，按四時主氣當(dāng)屬風(fēng)溫，病變性質(zhì)則屬溫?zé)帷牟∽兦闆r來看，初起有發(fā)熱惡寒、全身疼痛、咳嗽、嘔吐，當(dāng)屬新感溫病。如為伏氣春溫，伏邪由內(nèi)達外，即從營分或氣分達外，初起應(yīng)見灼熱、口渴、心煩、溲赤等癥，且來勢必急，變化多端。本病初起以肺衛(wèi)之證為特征，故當(dāng)辛涼解表，因誤于辛溫發(fā)汗，故病情有如此之劇變。溫邪不順傳于陽明，而逆?zhèn)餍陌噬窕璨徽Z；溫邪灼津為痰，故現(xiàn)痰熱喘息，最后呼吸窒息。如《溫病條辨·上焦篇》十一條，吳鞠通自注云：“細按溫病死狀百端，大綱不越五條，在上焦有二：一曰肺之化源欲絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。”而此證亦如斯乎。患者昏迷20余日之久，危在旦夕，若無3粒至寶丹，必心神內(nèi)閉，痰阻肺竅，窒息而亡，急以清營祛痰之藥，使痰清熱退，竅開神清，故可轉(zhuǎn)危為安。毛主席說：“有備無患。”中醫(yī)之各類急救藥必須具備，臨陣才不至于手忙足亂，目視其斃。

案3　黃疸水腫，神昏嘔吐（肝硬化腹水）

劉某，女，48歲，五金廠，1979年11月6日就診。因神志模糊，鞏膜及全身發(fā)黃，水腫求診。

其夫言1972年6月曾患感冒后出現(xiàn)頭昏痛，疲乏，嗜睡，食差，面目身黃，水腫由上肢達全身，經(jīng)住院治愈。以后每年復(fù)發(fā)（感冒誘發(fā)）1次，逐年加重，經(jīng)市傳染病院檢查肝功正常，肝腫大3cm。20天前又因感冒后出現(xiàn)白睛及全身發(fā)黃并水腫，食差，尿少而色如濃茶，服中西藥效微。7日前病情加重，嘔吐不止，遂在本院門診察：ALT70U，GGT10U，SG-PT600U，ALB26g/L，GLB46g/L。經(jīng)搶救3日，反神志不清，以為3日內(nèi)必死，乃勸其回家待斃。越5日未死，抱一線希望，特請余治。診見：神識不清，面目、身膚黃染，色鮮明，且水腫，腹大如鼓，按右肋則兩眉緊鎖，舌紅干，苔黃粗，詢知小便短小如濃茶，口干頻飲而不多，脈細數(shù)。診畢細研其病，覺病雖新起，然已累發(fā)，病根于前可知，病發(fā)時值深秋，必先有暑濕內(nèi)蘊復(fù)感時令之邪而誘發(fā)，初若能宣通氣分，則不會有今日之變。正如《溫病條辨·中焦篇》七十條云：“夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時令，內(nèi)蘊水谷，必以宣通氣分為要，失治則為腫脹。”患者久病本虛，肝陰不足，復(fù)受濕熱穢濁，病及厥陰，犯胃焚心，故見神昏嘔惡；舌紅主陰虛，主內(nèi)熱，苔黃主濕熱，故病為濕濁未去，津液已傷；脈細主陰不足，數(shù)為內(nèi)熱。綜上所析，本病病機為：肝陰虛而暑濕穢濁雜感，本虛標(biāo)實，病在中、下焦。此時若以二金湯宣中則傷本，以三才湯復(fù)液則礙邪，以連梅湯則芩、連苦寒復(fù)化燥，椒、姜辛燥更傷陰，均非所宜。病生兩途，法當(dāng)兼顧，再思之，用一貫煎加當(dāng)歸、枸杞、生地滋肝腎陰血，俾陰得充則肝木柔和；再佐滋陰消結(jié)之鱉甲；并配金鈴子疏肝解郁，平其橫逆以圖本；更以宣通逐邪之藥伍之，如茵陳、苦蕎頭、蘿卜頭、茯苓皮、水皂角、白茅根清熱解毒，活血祛痰，除濕利尿行氣；伍以玉樞丹解毒逐穢。

處方：生地10g，當(dāng)歸10g，枸杞10g，鱉甲15g，沙參30g，麥冬10g，金鈴子10g，苦蕎頭20g，蘿卜頭12g，茯苓皮10g，茵陳30g，水皂角10g，白茅根15g；玉樞丹2瓶，每次3片，1日3次。

1劑后嘔吐止，神識清，去玉樞丹再服4劑。自言心累，口苦，腹脹，診見黃疸消，脈弦細數(shù)，苔旁濁，中心絳、無苔。苔旁濁為肝膽邪生，中心絳為胃陰受傷，脈細為陰不足，弦主肝，數(shù)主熱，故加金鈴子15g清肝膽之火兼平其橫逆，加茯苓10g淡滲，并減茵陳為10g，加甘草10g以甘守津還。

后以原方加減，再服6劑，腫消2/3，面、頸、腦部出現(xiàn)10余粒蜘蛛痣，神倦口干，微苦，喜飲冷但不多，心中陣陣悸動，全身震顫，手足瘛疭，舌紅少苔，脈沉小數(shù)。《溫病條辨·下焦篇》十六條云：“熱邪久羈，吸爍真陰……神倦瘛疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風(fēng)珠主之。”此段經(jīng)文與上癥不謀而合。

處方：白芍10g，阿膠10g，生龜甲10g，生地10g，五味10g，牡蠣10g，麥冬10g，生鱉甲10g，黨參20g，茯神10g，甘草30g，雞子黃2個。

3劑后，腫全消，心悸動、神倦欲眠俱除，仍舌紅少苔，脈細數(shù)。此大病雖退，本虛未復(fù)，仍予一貫煎加石斛等調(diào)治；患者長期陰虛，滋陰清熱過久，當(dāng)慮“陰損及陽”，故佐少量附片。患者經(jīng)來時調(diào)經(jīng)，感冒時治外感，余時守復(fù)肝陰以治本，兼顧脾陽，所謂善補陰者，必于陽中求陰，以陰得陽生而泉源不竭，故而偏溫之藥適可而止。治療應(yīng)謹(jǐn)守病機，隨證遣方，辨證用藥，諸癥逐漸好轉(zhuǎn)。

1980年3月18日復(fù)查肝功，ALT6U，SGPT正常，ALB39g/L，GLB35g/L，后以金匱腎氣丸培補陰陽，調(diào)理飲食，至8月諸癥告愈，然亦險矣。

【按】就中醫(yī)、西醫(yī)而言，肝硬化腹水惡化為肝昏迷伴嘔吐不止，亦屬險惡大癥。本案雖1劑而嘔吐止、神清，控制了病情惡化，但治療卻達10個月之久，頗費周折。余認(rèn)為，其原因有四：1.正氣太虛，邪氣亦盛，變證肆起，常有顧此失彼之?dāng)_，病每發(fā)均未治療徹底，故遣方用藥，實在棘手。正虛邪實，病發(fā)勢暴，邪除之后，正虛難復(fù)，故治療費時。2.水腫病必須忌鹽，該患者反復(fù)多次水腫，一經(jīng)忌鹽腫漸消，無反復(fù)。3.患者長期補益肝腎之陰，陰（精血）足，水能涵木，木柔則肝能藏血，血液正常，而蜘蛛痣自散。4.濕熱蘊蒸，如油入面，祛除不易。古人云：“如抽蕉剝繭，層出不窮。”故患者舌苔反復(fù)黃膩、薄膩延半年之久。此病之難治乃益陰則礙濕，除濕則傷陰，甚至導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動，治療時必須時刻謹(jǐn)守病機，靈活用藥。

案4　虛陽上浮，大汗亡陽

張某，女，60歲，龍泉鎮(zhèn)中街。咳嗽、氣喘多年。癸卯年孟夏月中旬，某日午后，突然病情加重，就診于余。診見老態(tài)龍鐘，消瘦，面赤，頭汗淋漓，汗出如珠，喘息抬肩，雙目閉合，張口出氣，呼多吸少，氣息微弱，四肢厥冷，痰聲轆轆，脈微弱，舌淡，苔白潤。命速購黑錫丹，每次服10粒，但因氣上涌，不能下咽，急灸氣海、關(guān)元回陽救逆，隨以黑錫丹，每次10粒慢慢吞下，約10分鐘之久方服完，漸漸氣喘減。問當(dāng)屬何病？余曰：“當(dāng)屬喘證。”喘有虛實之分，患者長期咳嗽，肺氣必傷，肺為氣之主，肺虛氣無所主，故短氣而喘；久則母病及子，導(dǎo)致腎陽亦衰，腎為氣之根，下元不固，氣不攝納，故呼多吸少，動則喘息更甚，氣不得續(xù)。腎虛根本不固，正氣潰敗，精氣內(nèi)傷，腎陽衰竭，火不生土，脾陽亦微，故四肢厥冷。斯時，不但肺脾腎俱衰，而心陽亦同時衰竭，危在旦夕。故先以黑錫丹配合灸氣海、關(guān)元回陽救逆，再以參附湯、黑錫丹扶陽救脫、鎮(zhèn)納浮陽，腎氣丸去丹皮、茯苓、澤瀉補腎納氣，生脈散益氣護陰、回陽復(fù)脈，救垂危之病。

處方：黨參45g，附片12g，棗皮30g，山藥12g，熟地18g，進口肉桂9g（細末沖服），五味10g，麥冬10g，砂仁10g，沉香9g（細末沖服），胡桃仁4個，黑錫丹3包（每服50粒）。水3碗，煨至1碗半，分3次服，二煎時水3碗煨至半碗，分2次服。

服1劑后喘平汗止，進食少許，藥已生效，擬金匱腎氣丸加黨參、胡桃仁、故紙，再服2劑而愈。

【按】該患者當(dāng)時如無黑錫丹急救，是難以搶救的。目前，中醫(yī)治療危重患者實缺如意稱心的急救藥。“巧婦難為無米之炊”，不生產(chǎn)此類藥，怎能發(fā)揮中醫(yī)中藥在救治危重疾病方面的作用？

案5　暑熱吐瀉，煩渴不止

代某，男，2歲，柏合公社。1964年孟秋下旬，因嘔吐、腹瀉、口渴、煩躁，經(jīng)公社衛(wèi)生院診斷為急性胃腸炎，服合霉素、黃連素、輸液及配服中藥葛根芩連湯等無效，急求治于余。診見患兒煩躁不安，兩眼深陷，目睛瞪大，唇紅，全身肌肉彈力極差，腹如舟狀，兩足屈而不伸（似有轉(zhuǎn)筋象），大渴引飲不止，飲入則吐，吐后復(fù)飲，瀉下熱黃水、臭穢，并夾數(shù)粒米飯，肛周發(fā)紅，指紋紫滯，透達命關(guān)，舌紅，苔黃膩。診畢曰：“患兒暑熱內(nèi)蘊，升降失調(diào)，吐瀉不止，危在須臾，請轉(zhuǎn)西醫(yī)收住院搶救，否則后果不堪設(shè)想。”家屬堅持請余救治，不得已而勉強組方：蠶矢湯。方中梔、芩、連苦寒燥濕，清熱解毒以消除致病之因；蠶砂祛風(fēng)醒脾氣；半夏燥濕降逆；苡仁、豆卷、通草淡滲利濕，所謂利小便以實大便；荷葉、蘆根清熱解暑，升清生津；以上10味合用能清熱除濕，升清降濁，使中焦升降有權(quán)，吐瀉自止；木瓜入肝舒筋，佐少許辛熱之吳茱萸調(diào)達肝郁，治療腹病轉(zhuǎn)筋之癥；吳茱萸雖溫，但在大隊清熱藥中則熱性去，調(diào)達肝郁之性存，不僅無害反而有益。但患兒病勢危急，湯藥恐不及，宜先服紫雪丹、玉樞丹以救急。

（1）梔子6g，黃芩6g，黃連3g，蠶砂9g，豆卷9g，苡仁9g，通草1.5g，木瓜6g，吳茱萸1.5g，法夏4.5g，荷葉半張，鮮蘆根12g。

（2）紫雪丹、玉樞丹。

用法：先用涼水磨玉樞丹（即紫金錠）1瓶半，紫雪丹半瓶混合溫開水頻頻送服，兩小時1次，吐止就停服玉樞丹，后以湯藥繼之。

次日復(fù)診：吐、瀉、煩躁俱止，唯低熱、溲黃，時有惡心，口渴飲水不甚，舌紅，苔黃乏津，脈浮小數(shù)而虛，指紋紫，現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。患者病雖脫危，但氣液已傷，胃氣未和。擬竹葉石膏湯加荷葉、扁豆衣益氣生津，清熱降逆。忌肥膩辛辣及不易消化食物，以綠豆、荷葉粥少少與之，以復(fù)胃氣。如是調(diào)理，漸趨康復(fù)。

【按】余對此案有以下幾點體會：①此病危在旦夕，如無家屬的信賴、支持與合作是難以治愈的。②患者大渴引飲是好象征，因其吐瀉消失水分太多，必須飲水以自救，如不飲水則真危矣。③如無紫雪丹急清氣營之熱，無玉樞丹芳香化濁、降逆止嘔，是難以控制住病情的。④沒有留下患者觀察是冒險的，故中醫(yī)亦應(yīng)設(shè)觀察床和住院部，才不致束縛中醫(yī)的手足，才能發(fā)揮中醫(yī)應(yīng)有的作用。