第二節　辨證論治

一、基本定義

辨證，即是認證識證的過程。證是對機體在疾病發展過程中某一階段病理反應的概括，包括病變的部位、原因、性質以及邪正關系，反映這一階段病理變化的本質。因而，證比癥狀能更全面、更深刻、更正確地揭示疾病的本質。所謂辨證，就是根據四診所收集的資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質、部位，以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質的證。

論治，又稱施治，是根據辨證的結果，確定相應的治療方法。辨證和論治是診治疾病過程中相互聯系、不可分離的兩部分。辨證是決定治療的前提和依據，論治是治療的手段和方法。通過論治的效果可以檢驗辨證的正確與否。辨證論治是認識疾病和解決疾病的過程，是理論與實踐相結合的體現，是理法方藥在臨床上的具體運用，是指導中醫臨床工作的基本原則。

中醫臨床認識和治療疾病，既辨病又辨證，但主要不是著眼于“病”的異同，而是將重點放在“證”的區別上，通過辨證而進一步認識疾病。例如，感冒是一種疾病，臨床可見惡寒、發熱、頭身疼痛等癥狀，但由于引發疾病的原因和機體的反應有所不同，又表現為風寒感冒、風熱感冒、暑濕感冒等不同的證型。只有辨清了感冒屬于何種證型，才能正確選擇不同的治療原則，分別采用辛溫解表、辛涼解表或清暑祛濕解表等治療方法給予適當的治療。辨證與那種頭痛給予止痛藥、發熱給予退燒藥的僅針對某一癥狀采取具體對策的對癥治療完全不同，也根本不同于用同樣的方藥治療所有患同一疾病患者的單純辨病治療。

中醫學認為，同一疾病在不同的發展階段，可以出現不同的證型；而不同的疾病在其發展過程中，又可能出現同樣的證型。因此，在治療疾病時就可以分別采取“同病異治”或“異病同治”的原則。“同病異治”即對同一疾病不同階段出現的不同證型，采用不同的治法。例如，麻疹初期，疹未出透時，應當用發表透疹的治療方法；麻疹中期通常肺熱明顯，治療則須清解肺熱；而至麻疹后期，多有余熱未盡，傷及肺陰胃陰，此時治療則應以養陰清熱為主。“異病同治”是指不同的疾病在發展過程中出現性質相同的證型，因而可以采用同樣的治療方法。比如，心律失常與閉經是兩種完全不同的疾病，但均可出現血瘀的證型，治療時都可用血府逐瘀湯進行活血化瘀。這種針對疾病發展過程中不同質的矛盾用不同的方法去解決的原則，正是辨證論治實質的體現。

二、辨證方法

臨床常用的辨證方法大概有以下幾種：八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證。

（一）八綱辨證

中醫學在歷史上所形成的辨證分類方法有多種，其中最基本的方法就是八綱辨證。八綱是辨證的總綱，包括陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實。八綱辨證就是運用八綱對四診所掌握的各種臨床資料進行分析綜合，以辨別病變的部位、性質、邪正盛衰及病證類別等情況，從而歸納為表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證、陰證、陽證的方法。比如一個患者主訴頭痛，那么首先要分清頭痛的性質是虛性頭痛還是實性頭痛，是外邪侵犯引起的頭痛還是臟腑本身病變引起的頭痛。

陰和陽是八綱的總綱。當見到屬于抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現的里證、寒證、虛證一般歸屬為陰證，比如面色 白或暗淡、精神萎靡、倦怠乏力、畏寒肢冷、氣短聲低、口淡不渴、小便清長、大便稀溏、舌淡胖嫩、舌苔白、脈象沉遲無力。而當臨床上見到興奮、躁動、亢進、明亮等表現時，多為體內熱邪壅盛或臟腑陽氣偏亢，諸如面紅目赤、煩躁不安、發熱、口渴喜冷飲、聲高氣粗、大便秘結、小便短赤、舌紅苔黃、脈象洪數有力這一組癥狀。

表和里用以概括病證表現部位的深淺和病勢的輕重。表證病情較輕，多表現為表淺的癥狀，比如鼻塞流涕、咳嗽咽癢；里證病情較重，多表現為臟腑等的嚴重癥狀，比如腹脹疼痛、便秘或腹瀉。

寒和熱是指疾病的性質。寒證大多是人體的生理機能衰退或對有害因素的適應性反應能力低下的表現，比如畏寒喜暖、痰涎清稀；熱證大多是對有害因素反應能力強的表現，諸如發熱、煩躁、痰涎黃稠。

虛和實是人體與致病因子相互斗爭狀態的反映。虛證表現為正氣（指一般物理機能和防御機能）不足，是全身機能或某種重要臟器功能衰弱的表現；實證是邪氣有余（病證多表現急劇、顯著，為機體與有害因素劇烈斗爭的反應）。

八綱辨證有以下幾個特點：第一，六綱可分屬于陰陽，八綱應以陰陽為總綱。第二，八綱病證可互相兼見，如表寒里熱、表實里虛、正虛邪實等。第三，八綱病證可在一定條件下向對立面轉化，一般有陰證轉陽（表示病情好轉）、陽證轉陰（表示病情惡化）、由里出表（表示病勢向愈）、由表入里（表示病勢發展）、由虛轉實（預后良好）、由實轉虛（預后較差）、熱證變寒（表示正虛）、寒證變熱（多為邪實）。

（二）氣血津液辨證

氣血津液是臟腑正常生理活動的產物，受臟腑支配，同時它們又是人體生命活動的物質基礎，一旦氣血津液發生病變，它不僅會影響臟腑的功能，亦會影響人體的生命活動。反之，臟腑發生病變，必然也會影響氣血津液的變化。氣血津液辨證可分為氣病辨證、血病辨證和津液辨證。

氣病辨證一般概括為氣虛、氣陷、氣滯、氣逆四種。如氣虛證，是指體內營養物質受損或臟腑功能活動衰退所出現的證候。夏天很多人都有這樣的經歷：自汗、神疲乏力、頭暈目眩，這些癥狀在活動后加重，這是典型的氣虛證，這是因為暑濕耗氣，一般可以適當采取防暑降溫的措施。當然空調并不是唯一的解決辦法，可以用一些中藥代茶飲，如荷葉（鮮品最佳）、香薷等清暑益氣之品。

血病的常見證候，可概括為血虛證、血瘀證和血熱證。以血瘀證為例，凡體內血行受阻、血液瘀滯，或血離于經而瘀阻于體內所引起的證候，均屬血瘀證。血瘀證常見的癥狀有：局部痛如針刺，部位固定，拒按，或有腫塊，或見出血，血色紫暗，有血塊，面色晦暗，口唇及皮膚甲錯，舌質紫暗，或有瘀斑，脈澀等。這組癥狀的出現多見于疾病的后期。

各種原因所致的水液代謝障礙或津液耗損的證候，均可稱之為津液病。津液病變，一般可概括為津液不足和水液停聚兩方面。以水液停聚證為例，水液停聚多因肺、脾、腎和三焦等臟腑功能失常，使津液代謝發生障礙，造成水濕潴留，而形成痰、飲、水腫等病證。以溢飲為例，溢飲是由于陽氣不振，脾肺輸布失職，水濕成飲，流溢于四肢肌肉所造成的證候。癥見肢體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，小便不利，或見發熱惡寒而無汗，咳喘痰多上逆，胸滿氣促，倚息不得平臥，浮腫多見于面部，痰津多而色白，苔白膩，脈弦緊。

（三）臟腑辨證

這是臨床最常用的辨證方法，就是結合八綱辯證、氣血津液辨證等其他辨證方法，對疾病的癥狀、體征及相關的病情資料進行分析歸納，從而確定病變的臟腑部位、性質等，為治療提供依據。這種方法主要用于內傷雜病，也是其他各科辨證的基礎。以心為例，當我們見到心慌、胸悶氣短、面色淡白、脈虛，基本斷定這是心的一組癥候群。如果是心氣虛，則還有神疲乏力、活動后癥狀加重的情況；如果是心陽虛，還會有畏寒肢冷、舌淡胖等癥狀；心血虛則多見失眠多夢、頭暈眼花、面色萎黃。但是臟腑辨證不是簡單的疊加，要四診和參，才能做出正確的判斷。臟腑辨證大致可以分為單獨臟病、單獨腑病、臟腑兼病。腑病中以胃為例，胃脘灼痛、消谷善饑（有強烈的饑餓感）、反酸、口渴喜冷飲，或有口臭、牙齦腫痛出血、大便秘結、小便短赤、舌紅苔黃、脈象滑數，中醫將這一組癥狀稱為胃熱證。臟腑兼病就是同是出現兩個臟腑的不同癥狀，例如心慌、健忘、失眠多夢、頭暈、食欲不振、腹脹、大便稀溏、神疲乏力、面色萎黃，既有心血虛的癥狀，又有脾氣虧損的癥狀，這樣同時并存的兩臟證候稱為心脾兩虛證。這樣，臟腑辨證像一張疏而不漏的大網，將各自獨立的癥狀連接起來，以利于疾病的診斷和治療。

（四）六經辨證

六經辨證的論治方法，是東漢張仲景在《素問·熱論》所謂“傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之”的認識基礎上，結合外感病的臨床病變特點而總結出來的，為中醫臨床辨證之首創，為后世種種辨證方法的形成奠定了基礎。六經辨證，將外感病發生、發展過程中所表現的各種不同證候，按疾病的不同性質分為三陽病證和三陰病證六個證型，三陽指太陽病證、陽明病證、少陽病證，三陰指太陰病證、厥陰病證、少陰病證。通俗來講，凡是抗病力強、病勢亢盛的是三陽病證，反之，抗病力衰減、病勢虛弱的為三陰病證。

外感風寒邪氣，首先從皮毛和肌膚侵犯人體，沿著經絡由表及里地傳達至臟腑。發熱、頭痛、汗出、怕風、脈象浮緩，這就是太陽病證，《傷寒論》中最經典的方劑桂枝湯，是治療太陽病證的有效辦法。

以太陽經病為例，太陽主表，為諸經脈的藩籬。太陽經脈循行于項背，統攝營衛之氣。太陽之腑為膀胱，貯藏水液，經氣化由小便排出。風寒侵襲人體，多先傷及體表，正邪抗爭于膚表淺層所表現出來的證候，即太陽經證，是傷寒病的初起階段；若太陽經病不愈，病邪可循經入腑，而發生太陽腑證。腑證有蓄水、蓄血之分。太陽的防衛作用，主要靠命門之火溫煦，以啟動膀胱的氣化。陽氣循膀胱經脈達于肌表，敷布于全身，且太陽經處于他經之外，故主表。臟腑之背俞穴均位于足太陽經上，衛陽借助背俞穴以統各經營衛的運行，故太陽可統攝營衛。由于太陽經氣行于一身之外，猶如院落之籬笆，所以稱太陽為六經之藩籬。“太陽”只是一個名稱，太陽主表，肺亦主表，二者關系密切。太陽主表是因陽氣敷布于外，而肺之所以主表，主要是由于肺津滋養皮毛。體表的陽氣與津液相輔相成，共同發揮衛外的作用。太陽病的發生主要來自兩個方面，一是邪自外入，一是病由內發，且二者往往互為因果并相互轉化。邪自外入者，多因衛陽不足，風寒等邪乘虛而入，太陽首當其沖，衛氣奮起抗邪，衛邪相爭于肌表，致太陽經氣不利，營衛失調而發病；病由內發者，是指在一定的條件下，疾病由陰轉陽，或由里出表。所謂由陰轉陽，是指少陰病陽復太過，因太陽與少陰相表里，故病轉太陽之腑；由里出表多指陽明兼太陽病證。太陽病以邪氣實為主，故其性質按八綱歸類屬表證、實證、陽證。

所以說，六經辨證是分別從邪正斗爭關系、病變部位、病勢進退緩急等方面闡述外感病各階段病變特點的一種辨證方法，并且也是指導治療的一種辨證方法。

（五）衛氣營血辨證

衛氣營血辨證是六經辨證的發展，也是外感熱病常用的一種辨證方法，它代表病證深淺的四個不同層次或階段，用以說明某些溫熱病發展過程中的病情輕重、病變部位、各階段病理變化和疾病的變化規律。這就是中醫常說的“衛之后方言氣，營之后方言血”的道理。溫病的發展，一般是按衛、氣、營、血這四個階段傳變的。病在衛分或氣分為病淺，病在營分或血分則為病深。

衛，主一身之表（體表的防衛力），衛分病是溫熱病的初期階段。雖由于季節和氣候的不同，衛分證候的表現可能不一樣，但都有其共同的主要證候，如風溫、暑溫、濕溫、秋燥等的表證，都有發熱惡寒、熱重寒輕、苔白、口微渴或不渴、咳嗽、脈浮或濡數等癥狀。氣分病的出現多晚于衛分證，以發熱不惡寒、口渴、苔黃為其特點，病變范圍廣泛，涉及的臟腑較多。營分病是溫病時氣分證繼續發展的證候，這一期的變化更為嚴重，以營陰受損、心神被擾為特點，可能出現內臟出血和嚴重的精神癥狀。血分病是溫熱病的危重階段，其病變的主要表現是不可逆的神志不清，心、肺、肝、腎等多種臟器的損害則更為嚴重，人體反應性和抵抗力明顯減弱。

衛氣營血本來是人體正常組織和功能的一部分，患溫熱病時，衛氣營血可先后發生相應的病理改變，且有一定的變化規律。故中醫借用衛氣營血來概括溫熱病四個不同階段的證候，用以說明溫熱病發展過程中病位的深淺、病情的輕重、病勢的進退，并為治療提供依據。所以，溫熱病的衛氣營血辨證，與此四者在生理上的含義是不相同的，它指的是溫病由表及里、由輕至重的四個分期。

（六）三焦辨證

自從《溫病條辨》以上、中、下三焦論述溫病的證治以來，三焦辨證就成為溫病辨證的方法之一。這是依據《內經》關于三焦所屬部位的概念，在《傷寒論》及葉天士衛氣營血辨證的基礎上，結合溫病的傳變規律特點而總結出來的，著重闡述了三焦所屬臟腑在溫病過程中的病理變化、證候特點及其傳變的規律。

以上焦病證為例。風熱襲表證，指風熱邪氣侵襲肌表，影響肺衛功能所形成的證候，癥見發熱、微惡風寒、頭痛咳嗽、口微渴、舌苔薄白、脈浮數。熱邪壅肺證，指熱邪壅滯于內，肺氣閉郁所形成的證候，癥見發熱汗出、咳嗽氣喘、口渴、苔黃脈數。邪陷心包證，指溫熱痰濁病邪內陷心包，蒙閉心竅，擾亂心神所致的證候，癥見發熱、神昏譫語、肢厥、舌質紅絳、苔黃或黃膩、脈滑而數。

三焦辨證既闡述了上、中、下三焦所屬臟腑的病理變化及其證候，同時也說明了溫病初、中、末三個不同的階段。三焦辨證認為：溫病一般始于上焦手太陰肺，然后傳入中焦脾胃，最后終于下焦肝腎。但是，由于溫病有風溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑、瘟疫等不同種類，因此，它們的發病和傳變規律不盡相同。如暑溫初起，即可表現為中焦病證。此外，三焦病證亦可以相兼互見。如濕溫初起，多上、中二焦同時發病。

（七）經絡辨證

經絡辨證是以經絡學說為理論依據，對患者所反映的癥狀、體征進行分析綜合，以判斷病屬何經、何臟、何腑，并進而確定發病原因、病變性質及其病機的一種辨證方法。劃分病變所在的經絡病位，源于《內經》，后世多有發揮。《靈樞·經脈》載有十二經病證。奇經八脈病證，則以《素問·骨空論》《難經·二十九難》及李時珍的《奇經八脈考》論述甚詳，至今仍為經絡辨證的主要依據。經絡分布周身，運行全身氣血，聯絡臟腑肢節，溝通上下內外，使人體各部相互協調，共同完成各種生理活動。當人體患病時，經絡又是病邪傳遞的途徑。外邪從皮毛、口鼻侵入人體，首先導致經絡之氣失調，進而內傳臟腑。反之，如果臟腑發生病變時，同樣也循經絡反應于體表，在體表經絡循行的部位，特別是經氣聚集的腧穴之處，出現各種異常反應，如麻木、酸脹、疼痛、對冷熱等刺激的敏感度異常或皮膚色澤改變等。這樣，便可辨別病變所在的經絡、臟腑。

十二經脈包括手、足三陰與三陽經。各經病證包括經脈循行和所屬臟腑的病變。它們的診斷依據有三個特點：一是經脈受邪，經氣不利，出現的癥狀多與其循行部位有關，如足太陽膀胱經受邪，可見項背、腰脊、腘窩、足跟等處疼痛；二是臟腑病候與經脈所屬部位的癥狀相兼，如手太陰肺經病證可見咳喘氣逆、胸滿、臑臂內側前緣疼痛等；三是一經受邪可影響其他經脈，表現為多經合病的癥狀，如脾經有病可見胃脘疼痛、食后作嘔等胃經的癥狀。

奇經八脈為十二正經以外的八條經脈，即沖、任、督、帶、陽維、陰維、陽 、陰 諸脈。奇經八脈具有聯系十二經脈、調節人體陰陽氣血的作用。奇經八脈的病證，由其所循行的部位和所具有的特殊功能所決定。其中督脈總督一身之陽，任脈總任一身之陰，沖脈為十二經之海，三脈皆起于下極而一源三歧，與足陽明胃經、足少陰腎經聯系密切，所以沖、任、督脈的病證常與人的先、后天真氣有關，并常反應為生殖功能的異常。如調理沖任可以治療婦女月經不調、不孕、滑胎流產等；溫養督任可以治療生殖機能衰退等，均為臨床所常用。帶脈環繞腰腹，其病常見腰脊繞腹而痛、子宮脫垂、赤白帶下等。陽 為足太陽之別，陰 為足少陰之別，能使機關矯健，其病多表現為肢體痿痹無力、運動障礙。陽維脈起于諸陽之會，以維系諸陽經，陰維脈起于諸陰之交，以維系諸陰經，所以為全身之綱維。陽維脈為病，多見寒熱；陰維脈為病，多見心胸、脘腹、陰中疼痛。

奇經八脈的病證與十二經脈也有密切關系，尤其是沖、任、督、帶所見病證，與肝、脾、腎諸經尤為密切。其中“沖為血海，任主胞胎”，說明沖任為病，與月經、胎妊相關。由于沖、任、督同起胞中，一源而三歧，它們均與生殖有關。

（楊　艷）