第二章 中醫診斷學
第一節 四診學說
四診合參，是指醫者臨證時必須將望、聞、問、切四診收集的病情資料，綜合判斷，參照互證，以全面、準確地做出診斷。
四診是獲取病情資料的四種途徑和方法，它們各自從一個側面對患者的病情進行了解、診察，又都具有一定的局限性，因此，它們能夠相互補充而不能彼此取代。夸大任何一診的作用，而忽視其他診法的觀點和做法都是片面的、有害的。只有全面地應用四診，系統地收集診斷所需要的各方面的資料和信息，為辨證提供盡可能完整的依據，才能保證診斷結論的正確。在臨床實踐中，四診都是同時進行的，通常在詢問病情的同時，也聽其語言呼吸，望其神色形態，并察舌切脈，觸按肌膚，換言之，四診往往是同步或混合進行的。因此，所謂“一望即知”或“三指定乾坤”的說法和做法，既違背四診合參的原則，也不符合臨床實際，是必須加以反對的。
疾病的表現錯綜復雜、變化萬千，尤其在疾病危重的時刻，不僅寒熱并見，虛實夾雜，而且某些診斷依據常常掩蓋真實的證候。在這種情況下，任何一診的信息都有可能是假象，如果我們片面地相信某一診的決定性作用，先入為主，就容易被假象所迷惑，做出錯誤的判斷。因此，四診合參是識別假象、去偽存真的重要措施。
四診合參是正確判斷的需要。要認識疾病的本質，就必須對四診獲得的感性材料，在頭腦中進行反復思考，由此及彼，由表及里，去偽存真，分析綜合，判斷推理，準確辨證。這是一個完整的思維加工過程，只有四診，沒有合參，就等于只有感知，沒有綜合判斷，認識仍停留于感性階段，沒有上升到理性階段，這個認識的過程就沒有完成。
一、望診
望診是醫生運用視覺對人體外部情況進行有目的的觀察，以了解健康狀況、測知病情的方法。望診在中醫診斷學中被列為四診之首，并有“望而知之謂之神”之說。
（一）望神
望神以目光、面部表情和精神意識活動為重點，是判斷臨床預后、生命活動的重要環節。神是人體生命活動的總的體現，一般分為得神、無神、少神、假神和神亂五種。
1.得神 又稱為有神。患者目光明亮，神志清楚，語言清晰，反應靈敏，活動自如，表示正氣尚足，病情輕淺，預后良好。
2.無神 又稱為失神。目光晦暗、呆滯，精神萎靡，語聲低微，反應遲鈍，甚至神志不清，循衣摸床，或猝倒而目閉口開，手撒遺尿等，表示正氣已傷，病情較重，預后不好。
3.少神 又稱為神氣不足，是指精氣不足、神氣不旺的表現，介于得神與失神之間。常表現為精神不振，兩目乏神，面色少華，肌肉松軟，倦怠乏力，少氣懶言，動作遲緩。
4.假神 假神常見于久病、重病精氣極度衰弱的患者。如原本神識昏糊，突然神志清楚；原來不多言語，語聲低微，突然轉為言語不休，聲音響亮；原本面色晦暗，突然顴紅如妝；原本毫無食欲，忽然食欲增強。這是由于精氣衰弱已極，陰不斂陽，虛陽外越，暴露出一時“好轉”的假象，因此稱為假神，俗稱“回光返照”或“殘燈復明”。假神提示病情惡化，臟腑精氣將絕，是臨終前的前兆。
5.神亂 指神志錯亂失常，為狹義之神的異常表現，多見于癲、狂、癡、癇、臟燥等患者。按其臨床特點可分為多種癥狀。
（1）焦慮恐懼：患者時時恐懼，焦慮不安，心悸氣促，不敢獨處一室，多屬虛證，常見于臟燥等患者，多由心膽氣虛、心神失養所致。
（2）淡漠癡呆：具有精神過度抑制的臨床特點。常表現為情緒低落，表情淡漠，默默無語，反應遲鈍；或哭笑無常，焦慮恐懼，不敢獨處；或愚笨癡呆，喃喃自語，妄見妄聞等。多屬陰證，常見癲病、癡呆等，多由憂思氣結、津凝為痰、痰濁蒙蔽心神，或先天稟賦不足所致。
（3）狂躁不安：具有精神過度興奮而狂亂的臨床特點。常表現為狂躁亂動，言行異常，打人毀物，登高而歌，棄衣而走等。多屬陽證，常見于狂病，多由暴怒氣郁化火、煎津為痰、痰火擾亂心神所致。
（4）猝然昏倒：以意識障礙（昏迷、昏睡）為主要診斷依據，或伴有猝然昏倒，四肢抽搐，目睛上視，口吐白沫，伴有怪叫聲（多如羊叫聲），醒后如常；或昏迷不醒，口閉不開，手撒遺尿等。屬癇病，多由臟氣失調、肝風夾痰上逆、阻閉清竅所致。
（二）望色
望色，又稱色診，是通過觀察人體皮膚的色澤變化來診察病情的方法。望色實際上包括對體表黏膜、分泌物和排泄物色澤的觀察，而重點是對面部色澤的望診。
1.常色和病色
（1）常色：健康人面部皮膚的色澤，謂之常色，其特點是明潤、含蓄。常色又可分主色和客色。
主色：人之種族皮膚的正常色澤為主色，又稱正色。我國多數民族屬于黃色人種，主色特點多為紅黃隱隱，明潤含蓄。
客色：因外界因素（如季節、晝夜、陰晴氣候等）的不同，或生活條件的差別，而微有相應變化的正常膚色（特別是面色），謂之客色。
（2）病色：人體在疾病狀態時面部顯示的色澤，稱為病色。病色的特點是晦暗、暴露。觀察病色的關鍵在于分辨面色的善色與惡色。
善色：患者面色雖異常，但仍光明潤澤，說明病變尚輕，臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，多見于新病、輕病、陽證，其病易治，預后較好，故稱善色。
惡色：患者面色異常，且枯槁晦暗，說明病變深重，臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面，多見于久病、重病、陰證，其病難治，預后較差，故稱惡色。
2.五色主病
望面色以面部顏色光澤變化為主要內容，包括面部的青、赤、黃、白、黑五色變化與出現的部位，可反映臟腑氣血的盛衰變化和病邪所在的部位。
（1）青色主寒證、痛證、瘀血、驚風：患者面見青色，多由寒凝氣滯，或瘀血內阻，或筋脈拘急，或因疼痛劇烈，或因熱盛而動風，使面部脈絡血行瘀阻所致。春季面色稍青為正常；脾病面青無華為難治。
（2）赤色主熱證，亦可見戴陽證：患者滿面通紅者，屬實熱證，多因邪熱亢盛，血行加速，面部脈絡擴張，氣血充盈所致。夏季面色稍赤為正常；肺病面赤無華為難治。
（3）黃色主虛證、濕證：患者面色發黃，多由脾虛機體失養，或濕邪內蘊、脾失運化所致。長夏面色稍黃為正常；腎病面黃無華為難治。
（4）白色主虛證、寒證、失血證：患者面色發白，多由氣虛血少，或陽衰寒盛，氣血不能上充于面部脈絡所致。秋季面色稍白為正常。肝病面白無華多難治。
（5）黑色主腎虛、水飲、瘀血：患者面色發黑，多因腎陽虛衰，水寒內盛，血失溫養，或因劇痛，脈絡拘急，血行不暢所致。
3.望色十法
（1）浮和沉：浮，面色浮顯于皮膚之外，多主表證。沉，面色沉隱于皮膚之內，多主里證。
（2）清和濁：清，面色清明，多主陽證；濁，面色濁暗，多主陰證。
（3）微和甚：微，面色淺淡，多主虛證；甚，面色深濃，多主實證。
（4）散和摶：散，面色疏散，多主新病，或病邪將解；摶，面色壅滯，多主久病。
（5）澤和夭：澤，面色潤澤，主精氣為衰，病輕易治；夭，面色枯槁，主精氣已衰，病重難醫。
（三）望形體
主要是觀察形體的強弱胖瘦和軀干、肢體的外形。形體特點一般可反映人體陰陽、氣血稟賦，如瘦長者多陰虛陽盛，矮胖者多陽虛陰盛，不胖不瘦、身長適中者，則陰陽平衡。同時，形體胖瘦還可體現病邪性質，如胖人多痰、瘦人多火等。軀干、肢體的外形，也有一定的疾病診斷意義，如雞胸、龜背，多屬先天稟賦不足或后天失養，由腎氣虧損或脾胃虛弱所致；胸如桶狀，多為伏飲積痰，而致咳喘頑癥；單腹腫大而四肢瘦，為鼓脹。
（四）望姿態
即觀察患者的動靜姿態、體位變化和異常動作。
面唇指趾顫動，若為熱病屬熱盛動風，若為內傷雜病屬血虛陰虧；四肢抽搐痙攣，頸項背強直，角弓反張，屬痙病，多見于肝風內動或熱盛動風等證。
手足運動功能失常和各種疼痛癥狀，也可通過望姿態推斷出相關病證。如手足軟弱無力，行動不靈而無痛，是痿證；手足關節腫痛，行動困難，是痹證；手足不能運動，麻木不仁，或拘急，或痿軟，為癱瘓；以手護腹，行動前傾，多為腹痛；以手護腰，彎腰曲背，轉動艱難，多為腰痛等。
望姿態還可從行為意向的表現判斷出相關病證。如畏縮不欲去衣，是惡寒的表現，為表寒或里寒證；欲揭衣被，是惡熱，為表熱或里熱證；想見人而又喜寒涼，多為陽證；怕見人而喜溫，多為陰證。
從坐臥姿態也可推斷人體陰陽消長和正邪盛衰的情況。如臥而蜷曲，喜向里，多為陽虛寒證；臥而袒露，喜向外，多為陽盛熱證；坐而喜伏，多為肺虛少氣；坐而喜仰，多屬肺實氣逆等。
（五）望頭面
頭面是督脈、任脈與手足三陽經循行交會之處，足厥陰肝經亦上行于頭。腦居頭顱內，是精神意識的中樞。腦為髓海，為腎所主。心主血脈，血脈上榮于面，故心之華在面。因而，對頭面的望診可了解臟腑氣血盛衰。
1.望頭 頭形過大或過小，多由先天發育不良或腎精不足而致。小兒囟門下陷稱為囟陷，囟門遲閉稱為解顱，為先天不足、腦髓空虛所致。小兒囟門高突稱為囟填，由溫病火熱之邪上侵所致，多為實證。頭部搖動而不能自主，多為風病或氣血不足。頭發稀疏干枯為精血不足，青少年白發為腎虛、血虛，小兒頭發結穗是疳積的表現。
2.望面 以望面部表情、色澤為主。如面腫，即水腫發生于眼瞼、頭面；面部皮膚紅腫熱痛，多為風熱火毒上攻所致；面部肌肉癱瘓，可見口眼斜，為風邪中絡或絡脈空虛，病多在陽明經。
（六）望五官
五官（目、耳、鼻、口、舌）與五臟氣血盛衰有關，望五官神色、形態的變化，可直接診察臟腑病變。
1.望目 重點要觀察兩眼的目神、目色、目形和目態的異常變化。目為肝之竅，五臟六腑精氣皆上注于目。目部的五臟相關部位稱為五輪，故望目不僅可以望神，而且可診察五臟的病變。眼睛黑白分明，視物清晰，神采內含是有眼神，雖病易治；若白睛暗濁，黑睛色滯，浮光外露，失去神采，視物模糊為無眼神，病較難治。目眥赤為心火，淡白為血虛；白睛赤為肺熱，黃為濕熱內盛；珠腫為肝火；眼皮紅而濕爛為脾火；全目紅腫為風熱；目胞上下鮮明為痰飲，目胞色暗為腎虛；目窠腫為水腫初起征象，目窠內陷為臟腑精氣衰竭；眼球突起多為癭病；若瞳仁變色，眼生翳膜，視物不清，為內障、外障等眼病；若見瞳仁擴大是腎精耗竭，見于瀕死危象，或綠風內障及某些中毒癥；若瞳仁縮小，多屬肝膽火旺、虛火上擾或為中毒；眼瞼下垂稱瞼廢，為先天不足或脾腎兩虛，也可因外傷所致；目翻上視、直視，病較嚴重，昏睡露睛，則常見于小兒脾虛或慢脾風。
2.望耳 耳為腎之竅，又為手足三陽經分布結聚的部位。望耳主要觀察耳郭色澤、形態及分泌物狀況。
3.望鼻 望鼻的色澤、形態及鼻內病變。鼻為肺之竅，屬脾經，與足陽明胃經有聯系。鼻頭色青為腹痛，色黃為濕熱，色白為失血，色赤為肺脾有熱，色微黑是有水氣。鼻孔干燥多為陽明熱證。鼻翼煽動，初則為風熱壅肺，久則屬肺氣不足。此外，望鼻還對鼻息肉、酒渣鼻、麻風、梅毒等病的診斷有一定的意義。
4.望口唇 脾開竅于口，其華在唇。唇色紅潤，說明氣血調和、胃氣充盛。若唇色淡白為血虛，淡紅為虛寒，深紅為實熱，青黑主氣滯血瘀。口唇干裂為津液不足，口角流涎是脾虛或胃熱。此外，望口唇對口糜、口疳、髻風、繭唇等病也有直接的臨床意義。
5.望舌 舌為心之竅，舌通過經脈、經筋，直接或間接與五臟六腑相連。望舌主要是觀察舌質和舌苔（見舌診）。
6.望齒齦 腎主骨，齒為骨之余。手足陽明經脈絡于齒齦。所以，望齒、齦可測知腎與腸胃疾病，特別是對溫病辨證更有重要的意義。正常人牙齒潔白潤澤，齒根堅固，說明腎氣充盛，津液充盈。如牙齒干燥為熱盛傷津，光燥如石為陽明熱盛，燥如枯骨為腎陰耗竭。牙齒松動稀疏，齒齦外露，多屬腎虛。牙齦淡白為血虛，牙齦萎縮為胃陰不足或腎虛，牙齦紅腫為胃火上炎。齒齦出血、痛而紅腫者為胃熱所致，不痛不紅而微腫則多為腎虛或氣虛所致。
7.望咽喉 咽喉是呼吸、進食的要道，與肺、胃有關。正常人咽喉色澤淡紅潤滑，暢通無阻。若咽喉潰爛，周圍紅腫，多為實熱證；扁桃體潰爛化膿為乳蛾，為肺胃熱盛所致。若咽喉潰爛處上覆白腐，形如白膜，稱為偽膜。偽膜堅韌而不易剝離的，多為白喉。
（七）望軀體
1.望頸項部 頸項是連接頭部和軀干的部分，其前部稱為頸，后部稱為項。頸項部的望診，應注意外形和動態的變化。
外形變化：頸前頜下結喉之處，有腫物和瘤，可隨吞咽移動，皮色不變也不疼痛，纏綿難消，且不潰破，為頸癭，俗稱“大脖子”。頸側頜下，腫塊如壘，累累如串珠，皮色不變，初覺疼痛，謂之瘰癘。
動態變化：如頸項軟弱無力，謂之項軟。后項強直，前俯及左右轉動困難者，稱為項強。如睡醒之后，項強不便，稱為落枕。頸項強直、角弓反張，多為肝風內動。
2.望胸部 膈膜以上、鎖骨以下的軀干部謂之胸。望胸部要注意外形變化。正常人胸部兩側對稱，呼吸時活動自如。如小兒胸廓向前向外突起，變成畸形，稱為雞胸，多因先天不足，后天失調，骨骼失于充養。若胸似桶狀，咳喘、羸瘦者，是風邪痰熱壅滯肺氣所致。患者肋間飽脹，咳則引痛，常見于飲停胸脅之懸飲證。如肋部硬塊突起，連如串珠，是佝僂病，多因腎精不足，骨質不堅，骨軟變形。乳房局部紅腫，甚至潰破流膿者為乳癰，多因肝失疏泄、乳汁不暢、乳絡壅滯而成。
（八）望腹部
腹部指軀干正面劍突以下至恥骨以上的部位。腹部望診主要診察腹部的形態變化。如腹皮繃急、脹大如鼓者，稱為膨脹。其中，立、臥位腹部均高起，按之不堅者為氣臌。若立位腹部膨脹，臥位則平坦，推向身側的，屬水臌。患者腹部凹陷如舟者，稱腹凹，多見于久病之人，脾胃元氣大虧，或新病陰津耗損，不充形體。嬰幼兒臍中有包塊突出，皮色光亮者謂之臍突，又稱臍疝。
（九）望背部
由項至腰的軀干后部稱為背。望背部主要是觀察其形態變化。如脊骨后突，背部凸起的稱為充背，常因小兒時期，先天不足，后天失養，骨失充，脊柱變薄所致。若患者病中頭項強直，腰背向前彎曲，反折如弓狀者，稱為角弓反張，常見于破傷風或痙病。癰、疽、瘡、毒，生于脊背部位的統稱發背，多因火毒凝滯肌腠而成。
（十）望四肢
四肢，是兩下肢和兩上肢的總稱。望四肢主要是診察手足、掌腕、指趾等部位形態色澤的變化。
1.望手足 手足拘急、屈伸不利者，多因寒凝經脈。其中，屈而不伸者，是筋脈攣急；伸而不屈者，為關節強直。手足抽搐常見于邪熱亢盛、肝風內動之痙病；揚手擲足，是內熱亢盛、熱擾心神。手足振搖不定，是氣血俱虛、肝筋失養、虛風內動的表現。四肢肌肉萎縮，多因脾氣虧虛、營血不足、四肢失榮之故。半身不遂是癱瘓病。足痿不行，稱下痿證。脛腫或跗腫指壓留痕，都是水腫之征。足膝腫大而股脛瘦削，是鶴膝風。
2.望掌腕 掌心皮膚燥裂，疼痛，迭起脫屑，稱鵝掌風。
3.望指趾 手指攣急，不能伸直者，是雞爪風。指趾關節腫大變形，屈伸不便，多系風濕久凝、肝腎虧虛所致。足趾皮膚紫黑，潰流敗水，肉色不鮮，味臭痛劇，為脫疽。
（十一）望二陰
望二陰是通過觀察患者前陰、后陰進行診斷的方法。前陰為男女生殖器及尿道的總稱，后陰即肛門。前陰和后陰位于人體下部，稱為下竅，與人體頭面上竅（五官）相對。上竅與下竅計有九個，稱為九竅。前陰與肝、膽、腎、膀胱以及太陽、少陰、厥陰、少陽、陽明等經有關，望前陰可診斷相關臟腑、經絡的病變，還可診斷陰腫、疝、陰縮、陰挺、陰瘡等局部病變。后陰與肺、脾、胃有關，其局部病變則有肛裂、痔瘺、脫肛等。
（十二）望皮膚
皮膚為一身之表，衛氣循行其間，內合于肺，具有排泄汗液、調節體溫、抵御外邪侵襲的作用。五臟六腑的精氣通過經絡循行將氣血津液輸布于皮膚，以維持其溫煦榮潤與正常功能。所以，觀察皮膚的色澤形態，可了解病邪性質與臟腑氣血盛衰的狀況。
1.望皮膚色澤 其原理、方法與望面色相同。一般來說，膚色潤澤則臟腑精氣尚盛，雖病亦易治；若膚色干枯晦暗而無光澤，則為臟腑精氣虛衰，病情較重。通過膚色能有效診斷的疾病有丹毒、黃疸等。皮膚變紅如染脂涂丹者為丹毒。若全身皮膚呈云片狀紅色，游行無定或浮腫疼痛，稱為赤游丹毒，因風熱外襲、心火偏旺或小兒胎毒所致。若發于局部則稱流火，下肢紅腫由濕熱火毒下注所致，頭面皮膚紅赤腫痛則為風熱毒邪上攻引起。若皮膚、面、目、爪甲發黃異常，為黃疸。其中，黃色鮮明如橘子色，屬陽黃，為濕熱內蘊所致；黃色晦暗如煙熏，為陰黃，由寒濕困脾引起；如皮膚黃中顯黑，色黑晦暗，稱為黑疸，因瘀血或腎虛所致。
2.望皮膚形態 皮膚形態異常包括腫脹、斑疹、水皰等。頭面、胸腹、腰背、四肢浮腫，皮膚緊繃，按之凹陷，抬手不起，稱為腫，為水濕內停、外溢肌膚所致；若皮膚虛浮，按之凹陷，抬手即起，是氣行不暢的征象。
3.皮膚病證 斑是顯現于肌膚表面的片狀斑塊，摸不應手，分為陽斑與陰斑兩種。陽斑又稱發斑，斑大成片，色紅或紫，甚而紫黑，常伴發熱、煩躁、譫語、口渴、舌紅絳、脈數等，可見于外感溫熱病、熱入營血之證；陰斑大小不一，色淡紅或暗紫，隱而不顯，發無定處，出沒無常，患者神清、肢冷、泄瀉、舌淡、脈沉細，多因內傷氣血不足而致。
疹從皮膚血絡發出，形似粟粒，色紅而高起，摸之應手，可見于麻疹、風疹等病，其特征是以點狀丘疹為主。一般來說，斑疹形色以分布均勻而稀疏、色紅潤為順證，病輕；若布點稠密或根部緊束、色深，則為逆證，病重。
水皰為高出皮膚、大小不一、內含水液的皰疹，有水痘、蛇串瘡、濕疹等的不同。水痘是指小兒皮膚出現粉紅色斑丘疹，很快變成橢圓形的小水皰。濕疹是指周身皮膚出現紅斑，迅速形成丘疹、水皰，破后滲液，出現紅色濕潤之糜爛面。
瘡瘍：尚有癰、疽、癤、疔等皮膚形態色澤變化征象。癰指患部紅腫高大，根盤緊束，焮熱疼痛，并能形成膿瘍的疾病。疽指患部漫腫無頭，皮色不變的疾病，具有難消、難潰、難斂的特點。癤指患部形小如粟，根深如釘，漫腫灼熱，麻木疼痛的疾病。疔指患部形小而圓，紅腫熱痛不甚，根淺、膿出即愈的疾病。
（十三）望痰涎
1.望痰 痰是由肺和氣道排出的病理性黏液。觀察痰的色、質、量，可以判斷臟腑的病變和病邪的性質。色黃黏稠、結而成塊，屬熱痰；痰白清稀、多泡沫，屬風痰；痰白清稀或有灰黑點，屬寒痰；痰白滑、量多而易咯出，屬濕痰；痰少而黏，難于咯出，為燥痰。痰中帶血而色鮮紅，多由陰虛火旺、熱傷肺絡所致。
2.望涕 涕是鼻腔分泌的黏液，涕為肺之液，可見于多種鼻腔、鼻竇疾病。
3.望涎 涎是從口腔流出的清稀黏液。望涎主要診察脾與胃的病變。
4.望唾 唾是口腔吐出的稠滯泡沫狀黏液。
（十四）望嘔吐物
嘔吐物是指胃氣上逆，由口吐出的胃內容物。清稀無臭，以寒證為主；穢濁酸臭，以熱證為主；見有不消化食物夾雜，并有酸臭味，多屬食積；見有清水痰涎，伴口干不欲飲，舌苔膩，多屬痰飲。嘔吐黃綠苦水，為肝膽濕熱；如嘔吐鮮血或紫暗有塊，夾雜食物殘渣，為胃熱、肝火引起，或有瘀血。
（十五）望大便
正常大便色黃，呈軟圓柱狀或條狀。大便如醬為大腸積熱，似鴨糞而稀為虛寒，稠黏為熱盛津傷，干結為津虧，兼夾紅白膿液為痢疾，兼夾不消化食物為食積或脾虛。
（十六）望小便
正常小便色淡黃，清凈而不混濁。小便深黃而混濁，或白如米泔水樣，是濕熱下注；色白而清長，為腎陽虛；色紅而濁，為尿血。
（十七）望小兒食指絡脈
食指絡脈是浮露于食指掌側前緣的脈絡，它是手太陰肺經的一個分支，所以望指紋與診寸口脈有相似的臨床意義。由于小兒脈部短小，診病時常啼哭躁動，影響脈象的真實性，而其皮膚薄嫩，脈絡易于暴露，指紋較為明顯，故對三歲以下的小兒常結合指紋的變化以輔助切診。
1.食指絡脈的三關定位 指紋分“風”“氣”“命”三關，即食指第一節部位為“風關”，第二節為“氣關”，第三節為“命關”。
2.食指絡脈的觀察方法 醫生用左手食、拇指握住小兒食指末端，以右手拇指在小兒指掌側，從指端向根部推幾次，用力要適中，使指紋更為顯現，便于觀察。
3.食指絡脈的形色變化和意義 正常指紋色澤鮮紅，紅黃相兼，僅隱于風關之內，多呈斜形，單支狀，粗細適中。對小兒病理指紋的觀察，應注意其紋位、紋態、紋色、紋形四方面的變化，概括為：三關測輕重，浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實。其色深病重，色淺病輕；色淡多虛，色滯（推之不暢、按之不退）多實；色淡紅多寒，色紫紅多熱；色紫黑屬瘀血阻絡、主病危，色青主風或疼痛。若浮露淺顯，病在表；沉滯深隱，病在里。增粗為實證、熱證，變細為虛證、寒證。日漸增長為病情加重，縮短為病情減輕。食指絡脈見于風關，病邪在表，病情較輕；從風關透至氣關，病邪由表入里，病情加重；見于命關，病邪深入臟腑，如直透指端稱為透關射甲，病情危重。
（十八）望舌
正常舌象的主要特征為：舌體柔軟靈活，舌色淡紅明潤，舌苔薄白均勻，舌質干濕適中，即“淡紅舌，薄白苔”。望舌的順序是先看舌尖，再看舌中、舌邊，最后看舌根部。
1.舌診的方法 觀舌，主要是觀察舌質和舌苔兩個方面的變化。舌質，又稱舌體，是舌的肌肉脈絡組織。舌苔，是舌體上附著的一層苔狀物，由胃氣所生。所謂“胃中生氣”是指脾健運化，胃主受納，脾胃生理功能正常，則舌上可現一層薄潤的舌苔。機體在疾病病理變化過程中，陰陽的盛衰、氣血的調和、津液的存亡，均可直接反映在舌苔變化中，察舌苔的變化，即可知臟腑盛衰（內臟器官的病變）、病邪兇吉進退（疾病的嚴重程度）。
2.舌診的注意事項
（1）光線影響：光線的強弱與色調，對顏色的影響極大。望舌應以白天充足而柔和的自然光線為佳，如在夜間或暗處，用日光燈為好，光線要直接照射到舌面，避免面對有色的門窗。
（2）飲食或藥品影響：飲食及藥物可使舌象發生變化，過冷或過熱的飲食及刺激性食物可使舌色發生改變。過食肥甘之品及服大量鎮靜劑，可使舌苔厚膩。
（3）口腔對舌象的影響：牙齒殘缺，可造成同側舌苔偏厚，鑲牙可以使舌邊留有齒痕，睡覺時張口呼吸者，可以使舌苔增厚等，臨床上應仔細甄別，以免誤診。
3.望舌質 從舌質外觀可測知臟腑病變，一般以舌尖診心肺的病變，舌中診脾胃的病變，舌的兩邊診肝膽的病變，舌根診腎的病變。望舌質主要觀察舌色、舌的形質、動態以及舌下絡脈四個部分。
舌色主要分淡紅、淡白、紅絳、青紫四種。
淡紅舌：舌質顏色淡紅潤澤、白中透紅，為健康人的舌色。
淡白舌：舌色較淡紅舌質淺，紅色較少而白色偏多。一般為氣血虧損。
紅絳舌：舌色較淡紅舌質紅。鮮紅色者稱為紅舌；深紅色者稱為絳舌。多為熱證。舌尖紅者為心火太盛；舌邊紅者為肝膽火盛；舌中紅者，為胃火太盛。
青紫舌：全舌呈均勻的青色或紫色，或舌的局部見青紫色斑塊、瘀點為青紫舌。舌絳紫而深，干枯少津液，多為熱毒太盛。舌淡紫而潤，多為陰寒內盛。舌色暗紫，舌青紫為血瘀較重；局部舌紫斑、瘀點為血瘀較輕。
4.望舌苔 正常舌苔一般是指薄白均勻，干濕適中，舌面的中部和根部稍厚。望舌苔主要觀察舌苔的薄厚、潤燥、腐膩、剝落苔等的變化。
薄厚苔：透過舌苔能見舌體為薄苔。透過舌苔不見舌體為厚苔。薄苔為疾病初起，厚苔為病情較重。
潤燥苔：舌苔濕潤適度為正常苔，苔干、粗糙為燥苔。苔的潤燥程度表示體內津液的盈虧情況。若舌紅絳而苔潤為熱盛，舌紅而苔燥為濕阻陽氣。
腐膩苔：苔質疏松，顆粒較大，舌邊、舌中厚，刮之如豆腐渣樣為腐苔。苔質細密，顆粒細膩為膩苔。觀察苔的腐膩可知陽氣與內濕的程度。腐苔多為食積胃腸或痰濁。膩苔因陽氣被遏阻，多見于濕濁或痰飲證。
剝落苔：舌面本有苔但部分剝落，多為胃氣或胃陰受損。若舌苔驟然退去，光潔如鏡者為光剝苔，是胃陰、胃氣俱損的危重現象。
5.舌象分析要點
（1）察舌的神氣和胃氣：舌神是全身神氣表現的一部分，舌神的基本特征反映在舌象上主要表現在舌色和舌體運動兩方面。舌色紅活鮮明，舌質滋潤，舌體活動自如者為有神氣；舌色晦暗枯澀，活動不靈便，為無神氣，其中尤以舌色是否“紅活”作為辨別要點。有神之舌說明正氣充足，生機旺盛，病中見之也為善候，提示預后良好；無神之舌說明正氣衰敗，生機已微，預后較差。舌有無胃氣，主要觀察舌苔是否有根。有根苔是有胃氣的征象。無根苔提示胃氣衰敗，是無胃氣的征象。
總之，舌象有神氣、有胃氣者，表明正氣未衰，病情較輕，或病情雖重，但預后良好；舌象表現無神氣、無胃氣者，多提示正氣已虛，病情較重，或不易恢復，預后較差。
（2）舌質舌苔的綜合分析：人體是復雜的整體，舌象與機體的臟腑、氣血以及各項生理功能都有密切聯系，但是，舌苔和舌體的變化所反映的生理、病理意義各有所側重，一般認為，舌體顏色、形質主要反映臟腑氣血津液的情況，舌苔的變化主要與感受病邪和病證的性質有關。所以，觀察舌體可以了解臟腑的虛實與氣血津液的盛衰；觀察舌苔重在辨病邪的寒熱、邪正消長。在臨床診病時，不僅要分別掌握舌體、舌苔的基本變化及其主病，還應注意舌體和舌苔之間的相互關系，將舌體和舌苔結合起來進行分析。
①舌苔或舌質單方面異常：一般無論病之久暫，舌苔或舌質單方面異常意味著病情尚屬單純。
②舌質和舌苔均出現異常：舌苔和舌體變化一致提示病機相同，主病為兩者意義的綜合。舌苔和舌體變化不一致多提示病因病機復雜，應對二者的病因病機以及相互關系進行綜合分析。體內存在兩種或兩種以上的病理變化，病情一般比較復雜，舌象的辨證意義亦是二者的結合，臨床診療中要注意處理好幾方面的標本緩急關系，而不能輕易從舍。
③舌象的動態分析：無論外感與內傷病，在疾病發展過程中，都有一個發生、發展、變化的動態過程，舌象亦隨之相應變化。因此觀察舌象的動態改變，可以了解疾病的進退、順逆。
6.舌診的臨床意義 舌象的變化能較客觀地反映病情，故對臨床辨證、立法、處方、用藥以及判斷疾病轉歸、分析病情預后，都有十分重要的意義。舌診的臨床意義有以下幾個方面。
（1）判斷正邪盛衰：正邪的盛衰能明顯地在舌上反映出來，如氣血充盛則舌色淡紅而潤；氣血不足則舌色淡白；氣滯血瘀則舌色青紫或舌下絡脈怒張。津液充足則舌質、舌苔滋潤；津液不足則舌干苔燥。胃氣旺盛則舌苔有根；胃氣衰敗則舌苔無根或光剝無苔。臟腑功能失常亦常反映于舌，如脾失健運、濕邪困阻每見舌苔厚膩；肝風內動多有舌體震顫或歪斜；心脾郁熱則舌生瘡瘍、紅腫熱痛或吐舌、弄舌等。
（2）區別病邪性質：不同的病邪致病，舌象特征亦各異。
（3）分析病位淺深：病邪輕、淺多見舌苔變化，而病情深、重可見舌苔、舌體同時變化。
（4）推斷病勢進退：病情發展的進退趨勢，可從舌象上反映出來。
（5）估計病情預后：舌榮有神，舌面薄苔，舌態正常者為邪氣未盛、正氣未傷之象，預后較好。舌質枯晦，舌苔無根，舌態異常者為正氣虧損、胃氣衰敗，病情多兇險。
二、聞診
聞診是通過聽聲音和嗅氣味來診察疾病的方法。聽聲音包括診察患者的聲音、呼吸、語言、咳嗽、心音、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、呵欠、腸鳴等各種響聲。嗅氣味包括病體氣味及病室氣味。
（一）聞聲音
正常情況下的聲音稱為常聲，具有發聲自然、聲調和暢、柔和圓潤、語言流暢、應答自如、言與意符等特點，表示人體氣血充盈，發聲器官和臟腑功能正常。
1.發聲 發聲重濁，聲高而粗，多屬實證；發聲輕清，低微細弱，多屬虛證。小兒陣發驚呼，發聲尖銳多為驚風。
2.語音 聲高有力，前輕后重，多為外感病；聲音低怯，前重后輕，多為內傷。說話多而聲音有力，多屬實熱；說話少而聲音低微，或說話斷續不接，多屬虛寒。說話聲高有力，但語無倫次，神志不清，為譫語，屬實證；發音無力或不接續，語言重復，神疲乏力，為鄭聲，屬虛證。自言自語，見人則止，為獨語，屬心力不足。語言謇澀，多為中風。
3.呼吸 呼吸氣粗或喘多屬熱屬實，呼吸氣微多屬虛證。喘指呼吸困難、急迫，張口抬肩，甚至鼻翼扇動，難以平臥。哮指呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音的癥狀。短氣指呼吸氣急而短促，氣短不足以息，數而不相接續的癥狀。少氣又稱氣微，指呼吸微弱而聲低，氣少不足以息，言語無力的癥狀。
4.咳嗽 咳聲重濁聲粗，多屬實證；咳聲無力，多屬虛證。干咳陣陣而無痰為燥咳；咳時痰聲轆轆，多為痰濕咳嗽。
5.呃逆 呃聲高而短，且響亮有力，多屬實熱；低而長，且微弱無力，多屬虛寒。
（二）嗅氣味
1.病體氣味 主要是嗅患者口氣，汗氣，痰涕及大、小便的氣味等。口臭，多為肺胃有熱，或有齲齒，或口腔不潔；口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良；口出腐臭氣，多是牙疳，或有內癰。汗有臭穢氣味，為瘟疫；汗有腥膻氣味，為風濕熱久蘊于肌膚。咳吐濁痰膿血，有腥臭味，多是肺癰。鼻出臭氣，經常流濁涕，為鼻淵證。大便酸臭，為腸中積熱；氣味腥臭多屬寒。小便臊臭，多為濕熱。
2.病室氣味 病室氣味是由病體本身或排出物、分泌物散發而形成。氣味從病體發展到充斥病室，說明病情危篤。
三、問診
中醫采用對話的方式，向患者及其知情者詢問疾病的發生、發展情況和現在癥狀、治療經過等，以診斷疾病的方法，為問診，是四診之一。
（一）問診的意義及方法
1.問診的意義 問診可以彌補其他三診的不足，以利于全面、系統地收集病情資料。某些病情資料如疾病的發生、發展和診治經過、飲食嗜好、生活習慣等，只有通過問診才可獲得，而這些資料是醫者分析病情、判斷病位與病性的可靠依據。
2.問診的方法 環境安靜，避免干擾；態度和藹，嚴肅認真；語言親切，通俗易懂；圍繞主訴，全面詢問；適當提示，避免誘導；危重患者，搶救為先。
（二）問診的內容
問診的主要內容包括一般情況、主訴、現病史、既往史、個人生活史、家族史等。《十問歌》概括了中醫問診的疾病內容：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。
1.一般情況 包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳訴者不是本人，則應注明與患者的關系。記錄年齡應填寫具體年齡，不能用“兒”或“成”代替，因年齡本身也具有診斷參考的意義。為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項目的內容如職業、婚史等放在個人史中穿插詢問。
2.主訴 為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續時間。確切的主訴可初步反映病情的輕重與緩急，并提供對疾患的診斷線索。主訴應用一兩句話加以概括，并同時注明主訴自發生到就診的時間，如“咽痛、高熱2天”等，而不是醫生對患者的診斷用語，如“心臟病2年”。然而，病程較長、病情較復雜的病例，由于癥狀、體征較多，或由于患者訴說較多，不宜簡單地將患者所訴的主要不適作為主訴，而應結合整個病史，綜合分析以歸納，更能反映其患病特征的主訴。
3.現病史 是病史中的主體部分，它記述患者病后的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。
（1）起病情況：包括起病時間、發病急緩、原因或誘因，均與疾病的診斷有關，如心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發生前多有一定的原因或誘發因素，如激動或勞累可誘發心絞痛，進不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的患者也可能把某個偶合情況當作病因或誘因，均應注意分析辨別。如果先后出現數個癥狀或體征，則應按順序記錄，如“心悸3個月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日”。
（2）主要癥狀特點：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結核、支氣管擴張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點應全面記述，包括出現的時間、部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛患者，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續數日或數周，在幾年之中可以時而發作、時而緩解，與進食有一定關系，有秋末春初加重等特點。因此，弄清主要癥狀的特點，對診斷與鑒別診斷十分重要。
（3）病因與誘因：盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史；支氣管哮喘可能與季節和過敏史有關；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因；而情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復雜，患者不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫生不可不加分析而完全記入病史中。
（4）伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎上又同時出現的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反復發熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴張癥；如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀者，應考慮肺結核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應考慮風濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規律應出現的伴隨癥狀實際上沒有出現時，也應記錄于現病史中，以備進一步觀察，因為這種陰性表現往往具有重要的診斷意義，如急性病毒性肝炎的患者鞏膜無黃疸、腎炎患者無水腫等。一份好的病史不應放過任何一個主要癥狀之外的細小伴隨癥狀，因為這往往是明確診斷的重要線索。
（5）病情發展及演變：在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現，都可視為病情的發展與演變。如慢性腎小球腎炎患者出現嚴重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；心絞痛患者突然轉為心前區持續性壓榨性疼痛時，則應考慮發生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎患者，可進一步發展為肺氣腫和肺心病，出現氣喘、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發展與演變有助于診斷與鑒別診斷。
（6）診治經過：本次就診前已經接受過的診斷檢查及其結果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。
（7）病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價患者的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。
4.既往史 包括患者平素的健康狀況和過去曾經患過的疾病（包括各種傳染病）、外傷手術、預防接種、過敏，特別是與所患疾病有密切關系的情況。
5.個人生活史 個人生活史包括個人生活經歷、精神情志、飲食嗜好與生活起居、婚姻生育等情況。
6.家族史 詢問兄弟、姐妹、子女、父母的健康與疾病情況，注意是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等，有無傳染病。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。
（三）問現在癥
1.問寒熱 即詢問患者有無寒、熱的感覺。寒熱感可為確定疾病的表里、寒熱、虛實提供依據。臨床上，如果患者只覺惡寒而不感發熱，稱為但寒不熱，多屬于寒證；發熱而不覺怕冷，稱為但熱不寒，多屬于熱證；既發熱又怕冷，或先怕冷后發熱，稱為惡寒發熱，多屬于表證；惡寒和發熱交替出現，稱為寒熱往來，多屬于半表半里證。惡寒重而發熱較輕，多屬于風寒表證；惡寒輕而發熱較重，多屬于風熱表證。如果惡寒和發熱是定時出現，則多是瘧疾。每天下午3～5時發熱，稱為陽明發熱，多是由胃腸燥熱，大便燥結而致；下午或夜間有低熱，形體消瘦，稱為骨蒸潮熱，多是陰虛所致；長期低熱，又伴有飲食減少、精神疲乏、不想言談、懶于動作等癥狀，為氣虛發熱。
2.問汗汗是津液的組成部分，正常的出汗有調和營衛、滋潤皮膚等作用。一般外感、內傷均可引起出汗失常，詢問患出汗的異常情況，可鑒別疾病的表里、寒熱、虛實。
（1）問有汗無汗：汗的有無是判斷病邪性質和衛陽盛衰的重要依據。如果患者感覺怕冷、發熱、頭痛和周身關節酸痛而無汗，為風寒之邪閉阻肌表；有汗出則是風寒之邪外透肌表。
（2）問出汗的情況：如果經常汗出不止，稍稍活動以后出汗更多，為自汗，多屬氣虛證、陽虛證；入睡則汗出，醒后汗自止，為盜汗，多屬陰虛內熱證、氣陰兩虛證；先全身戰栗抖動而后出汗，為戰汗，多是病情處在轉折關頭的表現。若汗出以后熱勢減退，全身清涼，是向好的方面轉化；汗出以后熱勢不減而且患者感到煩躁不安，是向危證方向發展。病勢嚴重時患者大汗不止是絕汗，又稱脫汗。
（3）問汗出的部位：胸窩部出汗，多是心氣虛弱或心血不足；頭部出汗，多是濕熱交蒸；手足心出汗，多是脾胃虛弱或脾胃濕熱內阻；汗出在上半身，多屬陽氣虛；汗出在下半身，多屬陰虛內熱或是陰陽兩虛；汗出在左半身或右半身，可見于中風半身不遂（無汗一側為癱瘓肢體）。
3.問疼痛 疼痛隨其性質不同，各具特征，不同的特征反映了不同的病變本質。新病疼痛，痛勢劇烈，持續不解，或痛而拒按，多屬實證；久病疼痛，痛勢較輕，時痛時止，或痛而喜按，多屬虛證。常見疼痛特征，約有以下十種。
（1）脹痛：痛有脹感，謂之脹痛。以胸、脅、脘、腹、腰、骶脹痛最為常見。外感風寒或恚怒傷肝，經脈攣急，衛氣運行不利，常成此證。單純氣滯者少，兼見血瘀、濕滯者多。
（2）竄痛：疼痛部位游走不定，謂之竄痛。病在氣分，是因邪客少陽三焦，衛氣運行不利，而兼經脈攣急使然。
（3）重痛：疼痛兼有重感，謂之重痛。濕滯體表常見此證。《金匱要略》所謂“腰下冷痛，如帶五千錢”，即屬濕滯體表、腰部而呈重痛實例。
（4）刺痛：痛如針刺謂之刺痛。有外傷病史，或痛程較長，或痛點固定不移，屬于血瘀。若系新病，部位并無定處，則與掣痛毫無二致，是因經脈攣急所致，不是瘀血阻絡，應當明辨。以上是氣血津液病變表現的特征。
（5）掣痛：經脈攣急而痛，謂之掣痛。寒主收引，經脈因寒而攣，牽引小絡則疼痛作，但亦不盡如此，也有因熱而痛者。如暑溫熱入心包（大腦）而呈暴痛如裂即是一例。
（6）絞痛：疼痛劇烈猶如刀絞，謂之絞痛。有中寒氣閉，胃腸攣急，套疊而痛者；有情緒激動，包絡攣急，心區絞痛者；有膽液凝結成石，阻塞膽道而痛者；有尿液凝結成石，阻塞尿道而痛者。凡此種種，均因經脈痙攣或阻塞不通使然。唯有腫瘤后期劇痛難忍，不屬此例。以上是以經脈攣急為主的特征。
（7）冷痛：痛處覺冷或遇冷即痛，謂之冷痛，病性屬寒。多因寒滯經脈、關節，津血痹阻所致。也有陽虛經脈失溫而致者。
（8）熱痛：痛處灼熱謂之熱痛，是氣郁化熱、津凝成濕、血瘀于絡、阻滯不通的綜合反應，病性屬熱。如體表之瘡、癰、疔、癤，脾系之齦腫而痛、胃痛、腹痛等，都是局部病變。
（9）隱痛：局部微痛不休，謂之隱痛。多由局部氣血微結不通，或糜爛久不愈合，或氣血虧損不能溫養經脈所致。見于多種慢性病中。
（10）虛痛：經隧空虛而痛，謂之虛痛，病性屬虛。氣虛、血虛皆能致此，如饑餓則胃部疼痛，乃氣虛而攣也；吐、衄、血崩，大量失血而心區絞痛、小腹急痛者，乃血虛而攣也。
4.問頭身胸腹不適 疼痛是常見的不適癥狀。問明疼痛發生的部位、時間，伴發癥狀等，可辨別陰陽、表里、寒熱、虛實證候。
（1）問頭痛
①頭痛的部位：若后腦痛并連及項背，是太陽經所主；痛在前額連及眉棱等處，是陽明經所主；痛在太陽穴或頭部兩側，是少陽經所主；滿頭痛而且患者感覺頭部沉重，是太陰經所主；頭痛連及齒痛，是少陰經所主；頭頂痛，是厥陰經所主。
②頭痛的性質：若頭痛遇風加重，為外感風寒所致；頭痛伴有咽痛而又怕熱，為外感風熱所致；頭痛時如有綿帛包裹于頭部，為感受濕邪所致；頭痛綿綿不止，過勞加重，為氣虛所致；頭部抽掣作痛，且痛如針刺，為血瘀所致；新發生的無休止的頭痛，多屬邪實；頭痛已久，反復發作，多屬正虛。如眩暈伴有頭部脹痛、口苦，惱怒時更甚，多是肝陽上亢；伴有惡心、不思食、頭部沉重、周身無力，多是痰濁中阻；伴有精神疲乏、面色蒼白，多屬氣血虛弱；伴有耳鳴、腰痛、遺精，多為腎精不足。
③頭暈的伴隨癥狀：如眩暈伴頭部脹痛、口苦，惱怒時更甚，多是肝陽上亢；伴有惡心、不思食、頭部沉重、周身無力，多是痰濁中阻；伴有精神疲乏、面色蒼白，多屬氣血虛弱；伴有耳鳴、腰痛、遺精，多為腎精不足。
（2）問周身疼痛部位與性質：如四肢、軀干疼痛而無固定部位，多是外感風寒；周身關節酸痛、屈伸不利，多是風濕痹阻；痛處固定不移而痛如錐擊針刺，多是血瘀經絡；周身沉重作痛、困倦乏力，多是脾虛不運。
（3）問胸脅：胸部是心、肺所居之處，問胸部的異常感覺可了解心、肺的病變。問胸部應著重問胸痛的性質和牽引的部位。若胸痛時兼有憋悶，并牽引到肩臂，多是胸痹證；胸痛徹背，兼見面色青灰、手足發青，多屬真心痛；胸痛伴有發熱咳嗽、吐膿血痰，多是肺癰。脅部是肝、膽所居之處，脅部的異常變化，主要是肝、膽及其經脈的病變。問脅部應著重問脅痛的性質和牽引的部位。若脅痛時兼感胸脅脹滿，怕冷和發熱交替出現，多屬少陽證；脅部脹滿而又竄痛，多屬肝郁證。
（4）問腹部：包括脅脹、腹脹和脘痞。脅脹是指患者自覺一側或兩側脅部脹滿不舒的癥狀，多與肝病有關。腹脹是指患者自覺腹部脹滿，痞滿不適，甚則如物支撐的癥狀。脘痞是指患者自覺胃脘脹悶不舒的癥狀，是脾胃病變的表現。
（5）麻木：患者自覺皮膚發麻，或肌膚感覺減退，甚至消失的癥狀，亦稱不仁。
5.問耳目
（1）問耳
耳鳴：患者自覺耳內鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽覺者稱為耳鳴。凡突發耳鳴，聲大如潮聲，按之不減者多屬實證；若漸覺耳鳴，聲小如蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫停者多屬虛證。
耳聾：患者有不同程度的聽力減退，甚至聽覺喪失，謂之耳聾。一般暴聾屬實；耳聾漸現屬于虛證。
重聽：聽力減退，聽音不清，聲音重復為重聽。重聽驟發多屬實證；重聽漸現多屬虛證。
耳脹：是指自覺耳內脹悶不適的癥狀。
耳閉：是指耳內脹悶，且有堵塞感、聽力減退的癥狀。
（2）問目
目癢：指眼瞼、眥內或目珠有癢感，輕者揉拭則止，重者極癢難忍。一般癢甚者多屬實證；若兩目微癢而勢緩者多為血虛生風、目失濡養而成。
目痛：單目或雙目疼痛謂之目痛，其原因較為復雜。一般痛劇者屬實，痛微者多屬虛。
目眩：視物旋轉動蕩或眼前有蚊蠅飛動感謂之目眩，或稱眼花。目眩而兼有頭暈面紅、口渴者為風熱上擾；目眩而兼見頭暈胸悶、體倦肢麻、惡心、苔膩者為痰濕上蒙；目眩而兼有頭暈乏力、食少腹脹、便溏者屬中氣下陷；目眩兼腰酸、耳鳴、健忘者為肝腎不足。
目昏、雀盲、歧視：視物不清，昏暗不明稱目昏。若白晝視力正常，黃昏視物不清，如雀之盲稱雀盲或雀目、雞盲、夜盲；視一物為二物者為歧視。三者均屬虛證，為肝腎虧虛、精血不足、目失充養所致。
6.問睡眠 正常情況下，衛氣晝行于陽經，陽氣盛則醒；夜行于陰經，陰氣盛則眠。睡眠情況與人體衛氣的循行和陰陽的盛衰有密切關系。在機體陰陽失調時，陽不入陰則失眠，陽不出表則嗜睡，陰陽失調必然影響心神，神志不安則導致失眠。問睡眠情況，應著重了解有無失眠、嗜睡、多夢現象及有無伴隨癥狀。如失眠或不易入睡，伴有心悸、健忘、食少、疲乏，是心脾兩虛；入睡難，伴有頭暈、耳鳴、心煩、腰酸、夢遺，是心腎不交；不易入睡甚至徹夜難眠，伴有心煩易怒、胸脅脹滿，是肝火上擾。嗜睡或時時思睡，又自感身體沉重，多是濕邪太重；時時思睡，進食后更甚，多是中氣不足；時時蜷臥，伴有食少、畏冷、疲乏、懶言少語，多是陽氣虛弱。多夢，夢中多見烈火熊熊，是肝火上擾；閉目入睡即有夢，夢中多遇驚險之事，是心膽氣虛；昏臥不醒，醒時亦昏昏沉沉，是熱犯心包。
7.問飲食口味 問飲水多少與口渴與否，可了解津液的盛衰和輸布情況，以及病性的寒熱虛實。應根據口渴的特點、程度，飲水的多少及喜熱飲或喜冷飲進行詢問。如患者口不渴也不欲飲，常見于寒證和濕證；口渴而又喜冷飲，是熱盛傷津；口渴喜熱飲，是內有痰飲；口渴多飲且伴食多、小便多，是消渴病；口渴飲后即吐，是水逆證；僅欲以水漱口而不咽下，是血瘀證。問患者進食情況，可以了解脾胃功能的強弱，以判斷疾病的輕重。問時應著重食欲、口味、食量，然后結合兼癥加以分析。若久病不食是脾胃虛弱；患者惡聞油膩食物，是肝膽有濕熱；饑餓而不欲食，多是胃陰不足；食欲過于旺盛、進食后又感饑餓，是胃火熾盛；口中有甜味，多屬脾胃濕熱；口苦伴有胸脅煩悶，多屬膽經有熱；口苦伴有心煩少眠，多屬心火偏旺；口中有酸味，是胃中積熱或肝經熱盛；口中有辣味，是肺部有熱；口中有咸味，是腎虛；口淡乏味，是脾胃虛弱。
8.問二便 大便的排泄與脾胃的腐熟運化、肝的疏泄等關系密切，小便的排泄與腎的氣化、脾肺的轉輸肅降、三焦的通調關系密切，因此問二便的情況，可了解消化功能、水液代謝是否正常，也可為判斷疾病寒熱虛實提供依據。問二便應著重詢問大、小便是否順暢，了解排泄次數和時間、排泄物性狀及伴隨癥狀。
（1）問大便：若大便艱難，排出如顆粒狀，稱為便難。若病程短，多為實證，伴有發熱、口渴、腹脹滿而痛，是大腸熱結；伴有少腹疼痛、口苦尿黃，夾有水樣糞便，是濕熱互結。若病程長，多為虛證，伴有面色 
白，神疲力乏，便時用力則出汗、咳喘、氣短，多為肺氣虛；伴有面色萎黃、渾身無力、便時脫肛，多為脾氣虛；伴有精神疲憊、四肢不溫、小便清長，多為腎氣虛；伴有口干咽燥、心悸頭暈、唇甲色淡，多為陰血虧損。若多日不大便稱為便秘，伴有面紅發熱、口中有臭味、口唇生瘡、小便短赤，是實熱便秘；伴有腹中脹痛、飲食減少、噯氣、胸脅脹悶，是氣滯便秘；伴有面色 
白、精神疲憊、氣短懶言，是氣虛便秘；伴有頭暈心悸、唇甲淡白，是血虛便秘；伴有腹痛，按壓或熱敷則緩解，小便清長，是虛寒便秘。如排便次數增多，糞便稀薄甚至如水，稱為泄瀉。水瀉如注或溏瀉發生在冬春季節，伴有惡寒、腹痛、腸鳴，多屬寒傷脾胃；發生在夏季濕氣旺盛時，伴有腹痛、腸鳴、身重甚至頭脹痛，多屬濕傷脾胃；發生在夏季炎熱時，伴有腹痛、腸鳴、胃脘脹悶、小便赤，多屬暑傷脾胃；大便溏泄，排出的糞便有奇異的腐臭，發生在暴飲暴食之后，伴有胃脘脹痛、不思食、吐酸水，多屬食傷脾胃。大便溏薄，有時水瀉，糞便中夾有未消化食物，食后胃脘飽脹，面黃，無力，多屬脾胃虛弱；大便溏泄時作時止，伴有腹痛、腸鳴、胸脅脹痛、飲食減少，多屬肝旺脾弱；黎明前大便泄瀉，腹痛，腸鳴，伴有怕冷、四肢不溫、神疲乏力，多屬腎陽虛弱。
（2）問小便：應著重對色、量、質及伴隨癥狀進行查詢。
小便短黃，伴有小腹疼痛、排尿刺痛，多是膀胱濕熱；伴有口舌生瘡、心煩、排尿刺痛，是心火下注。小便短黃、量少，伴有口渴欲飲、牙齦腫痛、口臭、大便秘結，多是胃熱熾甚；伴有口苦、脅痛、惡心、嘔吐、皮膚鞏膜發黃、怕冷發熱交替出現，多是肝膽濕熱。小便短少，伴有腰膝酸軟、頭暈耳鳴、多夢遺精，多是腎陰不足。小便清長，伴有怕冷、四肢不溫、腰膝酸軟無力，多屬腎陽不足。小便頻數，排尿時有灼熱感，伴有小腹疼痛，多是下焦有熱；尿量不多，尿頻，伴有少腹脹痛、兩脅脹悶，多是肝氣郁結；尿量或多或少，勞倦時尿頻加重，伴有面色 
白、小腹墜脹、神疲乏力，多是中氣虛弱。排尿時尿道灼熱刺痛，且尿液點滴難出，稱為淋證。伴腰酸、小腹痛，為熱淋；尿中夾有砂石或排尿突然中斷，伴有腰腹疼痛或腰腹絞痛，為石淋；尿液暗紅，或尿中夾有血絲血塊，伴有腰酸、小腹痛、心煩不安，為血淋；尿道痛而感到排尿無力，常隨情志變化加劇或減輕，伴有少腹脹痛或脅肋隱痛，為氣淋；尿色混濁如米泔水，或夾有滑膩之物，伴有小腹脹、腰酸痛，為膏淋。小便不能自主控制，自行排出尚不自知，為小便失禁，多由腎精虧損或年老腎陽衰弱所致；睡后夢中自行排尿，稱為遺尿，多由腎氣不充或勞倦過度所致。
9.問經帶
（1）月經：月經是指健康而發育成熟的女子，胞宮周期性出血的生理現象。因它猶如海水之漲落，每月一次，信而有期，故又稱月信、月水。
①經期異常
月經先期：指月經周期提前7天以上，并連續2個月經周期以上。或由氣虛不攝、沖任不固所致；或由陽盛血熱，或由肝郁血熱，或由陰虛火旺，以致熱擾沖任、血海不寧所致。
月經后期：指月經周期延后7天以上，并連續2個月經周期以上。或因營血虧損、陽氣虛衰，生血不足，使血海空虛所致；或因氣滯或寒凝血瘀，使沖任受阻所致。
月經先后不定期：指經期不定，月經或提前、或延后7天以上，并連續2個月經周期以上，又稱月經衍期。多因肝氣郁滯，或因瘀血阻滯，或因脾腎虛損，使沖任氣血失調、血海蓄溢失常所致。
②經量異常
月經過多：指月經量較常量明顯增多而月經周期、經期基本正常者。多由熱傷沖任，迫血妄行；或氣虛，沖任不固，經血失約；或瘀阻胞絡，絡傷血溢所致。
崩漏：指陰道內忽然大量出血，或持續下血、淋漓不止者。一般來勢急，出血量多者，稱為崩，或稱崩中；來勢緩，出血量少而淋漓不止，或經期血來，量少而持續日久不止者，稱為漏，或稱漏下。其形成多為熱傷沖任，迫血妄行；或脾腎氣虛，沖任不固；或瘀阻沖任，血不歸經。
月經過少：指月經量較常量明顯減少而月經周期基本正常，甚至點滴即凈。多由精血虧少，血海失充所致；或由寒凝血瘀，沖任氣血不暢所致。
閉經：指女子年逾18周歲，月經尚未來潮，或已行經后又中斷，停經3個月以上者，稱為閉經。但妊娠期、哺乳期或絕經期的月經停閉，屬生理現象；部分少女初潮后的一時性停經，而又無其他不適反應者，不作閉經論治。閉經多由脾腎虧損，沖任氣血不足，血海空虛所致；或由氣滯或寒凝血瘀，或痰濕阻滯，胞脈不通而致。
③經色、經質異常：經色淡紅質稀，多屬氣虛或血少不榮；經色深紅質稠，多屬血熱內熾；經色紫暗，夾有血塊，兼小腹冷痛者，多屬寒凝血瘀。
④痛經：指正值經期或行經前后，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛難忍者，又稱經行腹痛。若經前或經期小腹脹痛或刺痛，多屬氣滯或血瘀；小腹冷痛，得溫痛減者，多屬寒凝或陽虛；經期或經后小腹隱痛，多屬氣血兩虛，胞脈失養。
（2）帶下
①白帶：帶下色白、量多、質稀、少臭者，多屬脾腎陽虛，寒濕下注；若帶下色白、質稠、狀如凝乳，或呈豆腐渣狀、氣味酸臭，伴陰部瘙癢者，多屬濕濁下注。
②黃帶：帶下色黃、質黏、氣味臭穢者，多屬濕熱下注。
③赤白帶：白帶中混有血液，赤白雜見者，多屬肝經郁熱，或濕熱下注。此外，中老年婦女帶下顏色赤黃略褐、淋漓不斷，伴氣味臭穢異常者，多屬濕熱夾毒下注，預后多不良，應做婦科檢查，以進一步明確診斷。
10.問小兒 兒科古稱“啞科”，問診比較困難，醫生主要通過詢問陪診者，獲得相關的病情資料。小兒在生理上具有臟腑嬌嫩、生機蓬勃、發育迅速的特點；在病理上具有發病較快、變化較多、易虛易實的特點。因此，問小兒除問一般內容外，還要結合小兒的特點，著重詢問下列幾個方面。
（1）問出生前后情況：新生兒（出生后1個月）的疾病，多與先天因素或分娩情況有關，故應著重詢問妊娠期及產育期母親的營養健康狀況、有何疾病、曾服何藥、分娩時是否難產等，以了解小兒的先天情況。嬰幼兒（1個月至3個月）發育較快，需要充足的營養供給，但其脾胃功能又較弱，如喂養不當，易患嘔吐、泄瀉、營養不良以及“五軟”“五遲”等病。
（2）問預防接種、傳染病史：初生嬰兒稟受母體的抗病能力，因此，一般在前6個月內很少有傳染病。6個月至5周歲之間，從母體獲得的先天免疫力逐漸消失，而后天自身的免疫機能尚未形成，故易感染水痘、麻疹等多種疾病。
（3）問發病原因：小兒臟腑嬌嫩，調節功能低下，易受氣候、飲食及環境影響而發病。小兒衛外抗邪能力較弱，易感受六淫邪氣而致外感病。
四、切脈
（一）脈診
1.脈診的部位、方法和注意事項
（1）部位：臨床常用寸口診法。寸口又稱氣口、脈口，即腕后高骨（橈骨莖突）內側橈動脈所在的部位。寸口脈分寸、關、尺三部。正對掌后高骨（橈骨莖突）為關部，關前為寸部，關后為尺部。兩手各有寸、關、尺三部，共六部脈，分候各臟腑。左寸候心，左關候肝膽，左尺候腎；右寸候肺，右關候脾胃，右尺候腎（命門）。
（2）方法
體位：診脈時讓患者取坐位或仰臥位，手臂與心臟近于同一水平，手心向上，前臂平伸，腕下墊脈枕，以使氣血運行通暢。
布指：先用中指按在掌后高骨定關部，然后食指在前定寸部，無名指在后定尺部。三指指頭平齊，呈弓形，以指腹體察脈象。布指的疏密可根據患者手臂的長短及醫生手指的粗細適當調整。小兒寸口部位狹小，不能容三指，可單用拇指切脈，稱“一指定關法”。
指力：輕用力按在皮膚上稱為舉，即浮取或輕取；不輕不重，中等用力按至肌肉稱為尋，即中取；重用力按至筋骨稱為按，即沉取或重取。診脈時常以這三種指力體察脈象。寸、關、尺三部脈，每部都有舉、尋、按三候，稱為“三部九候”。
注意事項：切脈時應保持環境安靜，醫生要調勻呼吸，用自己的一呼一吸去計算患者脈搏的次數。精神專一，態度認真，仔細體察脈象在三種指力下的不同變化。每手診脈時間不應少于1分鐘，否則難以達到診清脈象的目的。
2.脈象要素及平脈特征 脈象要素，指脈象的基本組成部分，包括位、數、形、勢等四個方面。脈象的辨識主要依靠手指的感覺。脈象的種類很多，中醫文獻常從位、數、形、勢四個方面加以分析歸納。它與脈搏的頻率、節律，呈現的部位、長度、寬度，脈管的充盈度、緊張度，血流的通暢流利度，心臟搏動的強弱等因素有關。掌握脈象要素，對于理解各種脈象的特征及形成機理，可起到執簡馭繁的作用。
（1）脈位：指脈搏跳動顯現的部位和長度。每次診脈均應診察脈搏顯現部位的深淺、長短。正常脈搏的部位不浮不沉，中取可得，寸、關、尺三部有脈。如脈位表淺者為浮脈；脈位深沉者為沉脈等；脈搏超過寸、關、尺三部者為長脈，脈動不及寸、尺者為短脈。
（2）脈數：指脈搏跳動的至數和節律。每次診脈均應診察脈搏的頻率快慢和節律是否均勻。正常成人，脈搏的頻率約為每分鐘70～90次，且節律均勻，沒有歇止。如一息五至以上為數脈；一息不滿四至為遲脈；出現歇止者，有促脈、結脈、代脈等脈的不同；脈律快慢不勻者，為三五不調，有散脈、澀脈等。
（3）脈形：指脈搏跳動的寬度等形態。每次診脈均應診察脈搏的大小、軟硬等形態。脈形主要與脈管的充盈度、脈搏波動的幅度等因素有關。如脈管較充盈，脈搏幅度較大者為洪脈；脈管充盈度較小，搏動幅度較小者為細脈；脈管彈性差、欠柔和者為弦脈；脈體柔軟無力者為濡脈、緩脈等。
（4）脈勢：指脈搏應指的強弱、流暢等趨勢。脈勢包含著多種因素，如脈動的軸向和徑向力度、由心臟和阻力影響所產生的流利度、由血管彈性和張力影響而產生的緊張度等。每次診脈均應診察脈動勢力的強弱及流暢程度。正常脈象，應指和緩，力度適中。應指有力為實脈；應指無力為虛脈；通暢狀態較好，脈來流利圓滑者為滑脈；通暢狀態較差，脈來艱澀不暢者為澀脈等。
以上是構成脈象的基本要素，也是體察脈象的基本要點。脈象的辨別，主要依據醫者指下的感覺，因此，醫者察脈，必須反復練習指感，細心體察，尤其是對脈象的位、數、形、勢等更應反復體察，將各種脈象要素綜合起來進行分析，才能形成比較完整的脈象，才能正確地分辨各種病脈。
正常人脈象，又稱平脈、常脈。常脈為三部有脈，一息四至（每分鐘70～80次），不浮不沉，不大不小，節律均勻，從容和緩，流利有力，尺脈沉取不絕。常脈的特點為有胃、神、根。其中有胃，就是有胃氣，脈搏表現和緩、從容、流利；有神，是指脈搏應指有力柔和，節律整齊；有根，主要表現為尺脈沉取不絕。
3.常見脈象及其臨床意義
（1）浮脈：浮者，脈在肉上行也。輕取即得，按之稍減而不空，舉之泛泛而流利，像捻蔥葉。主表證，有力為表實，無力為表虛。浮而有力有神，為陽有余，屬熱證；浮而無力而空滑，為陰不足，屬寒證。
（2）沉脈：輕取不應，重按始得。沉脈舉之不足，重按有余。沉脈深沉在里，必按至中部始應指。主里證。有力為里實，無力為里虛。
（3）遲脈：遲脈一息三至，去來極遲。二至一至，又遲也。二呼二吸一至，遲之極矣。主寒證，遲而有力為實寒，遲而無力為寒虛。若熱證脈遲，多與神昏譫語、悶亂煩躁等腦病并發，需細診。
（4）數脈：一息脈來超過五次。《診家樞要》曰：“一息六至，過平脈兩至也。”主熱證，有力為實，無力為虛。數為陽盛，邪熱鼓動，脈行加速，故令脈數，必數而有力；陰虛久病也見數脈，但必數而無力。虛陽外浮而見數脈，必按之豁然而空。
（5）虛脈：三部脈舉皆無力，按之空虛。主虛證。張景岳曰：“凡洪大無神者，即陰虛也；細小無神者，即陽虛也。”虛與實是相對的，有因于生理者；有因于時令者，夏季多虛，冬季多實；有因疾患而異者，邪甚多實，正衰多虛。
（6）實脈：三部脈舉按皆有力。實脈大而長，微強按之隱指愊愊然。主實證。邪氣與正氣相搏，故脈道堅滿，應指有力，浮中沉三候俱有。有胃有神，為元氣充實之象；無力無神，為邪氣壅滯之象。若發汗后、泄瀉后、失血后、新產后及一切虛弱證，倘見實脈，為血管變硬，多屬難治。
（7）滑脈：往來流利，如珠走盤，應指圓滑，與數相似。滑為陽脈，氣實血涌，往來流利，故脈來應指圓滑。痰食內滯，邪氣盛實，多見滑脈。平人脈滑而沖和，是營衛充實之象；婦人無病而見滑脈，應考慮是否有孕。
（8）澀脈：往來艱澀，如輕刀刮竹，與滑脈相反。主精傷血少、氣滯血瘀、挾痰挾食。嘔吐便血、四肢逆冷、汗出惡寒、苔白不渴，若見澀脈，則屬于寒；身熱自汗、心煩口渴、舌赤少津、便閉腹脹，則屬于熱；津虧液枯、骨蒸潮熱、盜汗失眠，若見澀脈，則屬津枯。
（9）長脈：長者，陽也。指下尋之，三關如持竿之狀。舉之有余曰長，過于本位亦曰長。脈長而和緩，乃健康之脈；脈長而弦，乃肝陽有余、陽熱內盛之病脈。
（10）短脈：首尾俱短，不能滿部。主氣病，有力主氣郁，無力主氣損。
（11）動脈：脈形如豆，厥厥動搖，滑數有力。有若數脈見于關上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動脈。動脈與短脈相似，但短脈為陰，不數不滑不硬；動脈為陽，數硬而滑，盛大有力，是有余的脈象。動脈主疼痛，主驚恐。痛則陰陽不和，氣為血阻滯；驚則氣竄迸，所以都見動脈。
（12）洪脈：脈來如波濤洶涌，來盛去衰。主熱證，通常為陽熱亢盛至極，或臟腑間有火熱內蘊。若久病氣虛，或失血、久泄等病證見洪脈，多屬邪盛正衰之危象。
（13）大脈：脈形大于平脈，但無洶涌之象。主虛、病進、邪盛。有力為邪實，無力為正虛。
（14）微脈：極輕極軟，似有似無，欲絕非絕。主陽衰、少氣、陰陽氣血諸虛。輕取之似無，是陽氣衰；重按之似無，是陰氣竭。久病得此脈是正氣將絕；新病得此脈是邪不太深重，或尚可救。微脈和虛脈的區別是：微脈是至數不清，起落模糊；虛脈則三部至數分明。
（15）緊脈：脈來繃急，狀如牽繩轉索。寒主收引，脈道為之束緊，而不敢開散渙漫，故傷寒見此脈也。風寒摶急，伏于營衛，為疼痛、嘔逆、傷寒、下痢、驚風、宿食。緊脈陰多陽少，是陰邪摶結之象，非表寒外束，便是里寒獨盛。內有宿食之緊脈，亦是寒氣宿食積于中而不泄，阻礙陽和之氣，引起正邪相爭的現象。
（16）緩脈：一息四至。緩，不急也，往來舒緩。凡不大不小，不快不慢，不過于有力，不過于無力，即所謂有胃氣，乃平人之脈，古人名為緩脈。疾患之脈，脈管弛緩寬大，收縮力量不夠，與緊脈收縮太過者相對。主脾胃虛弱、濕證。
（17）弦脈：端直以長，如按琴弦。弦脈按之不移，舉之應手，端直如弓弦。弦脈為風木之應，故主肝病、風痰、諸痛。弦為風邪之征，為瘧疾的主要脈象。若弦而細勁，如循刀刃，便是全無胃氣，病多不治。
（18）芤脈：浮大中空，如按蔥管。主失血、吐血、衄血、下血、血崩、瘀血。大失血后，血液驟少，血管擴大，壓力降低，按之豁然而空，因血液不能滿注所致。
（19）革脈：浮而摶指，中空外硬，如按鼓皮。主亡血、失精、半產、崩漏。
（20）牢脈：沉按實大弦長。主陰寒內實、疝氣、癥瘕。牢脈主實，有氣血之分：癥積有形痞塊，是實在血分；瘕聚無形痞結，實在氣分。牢脈見于失血、陰虛等證，便屬危重的征象。
（21）濡脈：極軟而浮細，按之似無，舉之有余，如帛衣在水中，輕手與肌肉相得而軟，是浮小而軟。主諸虛，又主濕。濡脈細軟，是氣血不足，故主諸虛。但濕氣壓抑脈道，脈亦軟而浮小，又不可作為虛論，應與證合參。
（22）弱脈：極軟而沉細，按之欲絕于指下。弱，不盛也，極沉細而軟，怏怏不前，接之欲絕未絕，舉之即無。主氣血不足、元氣虛耗、陽氣衰微、遺精盜汗、血虛筋痿。弱脈與濡脈相類，濡脈軟而浮，弱脈細軟而沉。病后、老人見之順，平人、少年見之逆。前賢論脈，以浮而無力為虛，沉而無力為弱，浮而柔細為濡，浮散欲絕、似有若無為微，浮而散大不任尋按為散。
（23）散脈：大而散，有表無里，渙散不收。主元氣離散，孕婦未足月者胎欲墮，已足月者將臨盆。
（24）細脈：脈細如線，應指顯然。主氣血兩虛、諸虛勞損、濕氣下注。
（25）伏脈：重按推筋著骨始得，甚則伏而不見。主邪閉、厥證、痞塞、停痰、積滯、劇痛、水氣。
（26）促脈：脈來急數而時一止，止無定數。主陽盛熱實、血氣痰飲、宿食停滯，亦主痛腫。陽盛而陰不和，故脈急數而時一止，凡氣血、痰食、痛腫諸實熱證，多見此脈。脈促無力而小，便是虛脫之象。
（27）結脈：脈來緩慢，而時一止，止無定數。主陰盛氣結、氣壅痰滯、積聚癥瘕。陰盛而陽不和，故脈來緩慢而時一止。脈搏正常跳動之時，忽然停止，可能有壅滯狀態，多因心臟瓣膜障礙，血液逆流，故脈搏停止，但頃刻間即能恢復，每于大驚恐懼之時多見之。久病衰弱者，亦有此現象。若無故發現結脈，是心臟瓣膜閉鎖不全所致。
（28）代脈：脈來動而中止，不能自還，良久復動，止有定數。主臟氣衰微、風證、痛證、七情驚恐、跌仆損傷。代脈與結、促兩脈的分別，在于止有定數。婦人妊娠亦可見代脈。
（29）疾脈：脈來急疾，一息七至八至。主陽極陰竭、元氣將脫。小孩平脈較成人為數，一息七八至亦不作疾脈。
4.脈象鑒別、相兼脈和真臟脈
（1）相似脈的鑒別
類比法：在近似脈象之間采取同中求異的鑒別方法。一般常用浮、沉、遲、數、虛、實六脈為綱，對28脈加以歸類比較。
對舉法：在兩個相反脈象之間采取對比的方法鑒別脈象。相反的兩脈不僅脈象特點相反，而且其所主病證也往往是對立的。例如，浮脈，脈位淺，主表證；沉脈，脈位深，主里證。遲脈，脈率快，主熱證；數脈，脈率慢，主寒證。
（2）相兼脈及其主病：在28脈中，有些是由單一脈象因素決定的單一脈，如浮、沉、遲、數、長、短、虛、實等；有些則是有兩個或兩個以上脈象因素決定的復合脈，如弱脈由沉、細、虛三脈合成，牢脈由沉、實、大、弦、長五脈合成等。所謂相兼脈，是指28脈中兩個或兩個以上脈象同時出現于同一患者的情況。因此，相兼脈肯定是復合脈，但復合脈不一定是相兼脈。相兼脈的主病，一般是組成此相兼脈各脈主病的相加。
（3）真臟脈：凡疾病危重階段所出現的脈無胃、無神、無根者，即為真臟脈，又稱敗脈、絕脈、死脈。
無胃之脈：脈無沖和、流利之象，脈來急疾、艱澀。
無神之脈：節律無序，應指堅搏，脈形散亂。
無根之脈：脈來虛大無根或尺部不應指。
5.診婦人脈與小兒脈
（1）診婦人脈
月經脈：脈略滑數。
妊娠脈：滑數沖和，尺部尤為明顯。
死胎脈：脈沉澀無力。
臨產脈：尺脈緊數，中指頂節兩旁脈動明顯。
（2）診小兒脈：小兒寸口狹窄，常“一指定三關”，三歲以內多以望指紋代替切脈。小兒脈率快，脈象簡化為浮沉、遲數、強弱、緩急四類八脈。
6.脈診的臨床意義及脈癥從舍
（1）脈診的臨床意義
①確定病位：浮脈病在表；沉脈病在里；弦脈病在肝膽。
②識別病性；洪數脈見實熱證；細數脈見虛熱證；遲脈見陽虛內寒證；緊脈見陰盛外寒證；滑脈見痰飲、食積。
③推測病因和病證：弦脈見痰飲、痛證、瘧疾；澀、結脈見氣滯血瘀；濡、緩脈見濕滯、脾虛證。
④判斷病情的進退和預后：外感病脈由浮轉沉提示表邪入里；久病虛證脈漸和緩有力提示正氣漸復。
（2）脈癥順逆與從舍
①脈癥順逆：通過脈與癥的相應與不相應來判斷疾病的吉兇。
順證：脈癥相應（脈象變化與癥狀表現相一致）。例如風寒表實證而脈見浮緊，或里實熱證脈見洪數有力為易治，預后良好。
逆證：脈癥不相應（脈象變化與癥狀表現不一致）。例如風寒表實證，反見洪數脈為難治，預后差。
②脈癥從舍：脈與癥不相符時，應辨明二者的真假，以取真舍假。
舍脈從癥：脈癥不符時，若脈假癥真，當舍脈從癥。例如：脘腹脹痛拒按、便秘、舌紅苔黃為胃腸熱結的真實反映，脈沉而細澀為邪熱阻滯氣血造成的虛寒假象。
舍癥從脈：脈癥不符時，若癥假脈真，當舍癥從脈。例如：外感傷寒病，見四肢冰冷為假寒，脈見滑數有力（當有胸腹灼熱、煩渴、舌紅等）為真熱，是診斷依據。
（二）按診
1.按診的方法與意義
按診的體位：一般患者應取坐位或仰臥位。患者取坐位時，醫生面對患者坐或站立，用左手扶病體，右手觸摸按壓某一局部。按胸腹時，患者須取仰臥位，醫生在患者右側，用右手或雙手對患者胸腹某些部位進行切按。
按診的手法：主要有觸、摸、按、叩四法。觸、摸、按三法的區別是指力輕重不同，所達部位淺深有別。觸者，用力輕診皮膚；摸者，稍用力達于肌層；按則為重指力診筋骨或腹腔深部。臨床操作時可綜合運用，一般是先觸摸、后按壓，由輕而重、由淺入深、先遠后近、先上后下地進行診察。
叩擊法：有直接叩擊法和間接叩擊法。直接叩擊法是醫生用手指直接觸叩擊患者的體表部位。間接叩擊法是醫生用左手掌平貼在患者的體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊詢問患者叩擊部位的感覺，以推測病變部位和程度。
2.按診的注意事項
（1）必須根據疾病的不同部位，選擇適當的體位和方法。
（2）醫生舉止要穩重大方，態度要嚴肅認真，手法要輕巧柔和，避免突然暴力或用冷手按診。
（3）注意爭取患者的主動配合，使患者能準確地反映病位的感覺。
（4）要邊檢查邊注意觀察患者的表情變化，以了解病痛所在的準確部位及程度。
按診是切診的一部分，通過按診不僅可進一步探明疾病的部位、性質和程度，同時也使一些病證表現進一步客觀化，它是對望、聞、問診所獲資料的補充和完善，為全面分析病情、判斷疾病提供重要的指征和依據。因此，至今按診仍是臨床診斷疾病不可缺少的一環，應努力挖掘與提高。
3.按診的內容
（1）按胸脅：胸脅即指前胸和側胸部。胸內藏心、肺，脅內包括肝、膽，按胸脅除排除局部皮膚、經絡、骨骼的病變外，主要是診察心、肺、肝、膽等臟腑的病變。
按胸脅包括按胸部和按脅部。
按胸部：胸為心、肺之所居，按胸部可了解心、肺及虛里的病變情況。前胸高起，叩之清音，多為氣胸；按之胸痛，叩之實音，常為飲停胸膈或痰熱壅肺；青紫腫脹，疼痛拒按，多為胸部外傷。診虛里是按胸部的重要內容，由此可測知宗氣之強弱、疾病之虛實、預后之吉兇。尤其是危急病證寸口脈難憑時，診虛里更有重要的診斷價值。虛里部動而微弱，是宗氣內虛之征；虛里部動而應衣，是宗氣外泄之象；按之彈手，洪大而搏，或絕而不應，是心氣衰絕，證屬危候；孕婦胎前產后，虛里動高者為惡候；虛損勞瘵之病，虛里日漸動高者為病進；虛里搏動數急時有一止，為中氣不守；搏動遲弱，或久病體虛而動數，為心陽不足；胸高而喘，虛里搏動散漫而數者，為心肺氣絕之兆；虛里動高，聚而不散者，為熱甚，常見于外感熱邪或小兒食滯、痘疹將發之時。
按脅部：肝、膽位居右脅，其經脈分布兩脅，故按脅肋主要是了解肝、膽的疾病。脅下腫塊，脅痛喜按，按之空虛無力多為肝虛；刺痛拒按多為氣滯血瘀；痛處色紅，痛不可按，多為肝癰（肝膿腫）；右脅腫塊，凹凸不平，多為肝癌；左脅腫塊，按之較硬，多為瘧母。
（2）按脘腹：是通過觸按胃脘部及腹部，了解其涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛等情況，以辨別不同臟腑、組織的病變及證之寒熱虛實的診斷方法。
脘腹各部位的劃分：臍上部位稱大腹；上腹部位稱胃脘；臍下部位稱小腹；小腹兩側稱少腹。
按脘部：按脘部主要診察胃腑的病證。脘部按之硬滿疼痛，多屬邪聚胃脘之實證；按之濡軟無痛，多屬胃腑虛弱之虛證；按之脹滿、轆轆有聲，多屬水飲停胃之證。
按腹部：按腹部主要是診斷肝、脾、大小腸、膀胱、胞宮及其附件組織的病證。腹部按之肌膚涼而喜溫者，多屬寒證；腹部按之肌膚熱而喜涼者，多屬熱證；腹痛喜按者，多屬虛證；腹痛拒按者，多屬實證。腹滿有虛實之別，若按之飽滿充實而有彈性，有壓痛者，多屬實滿；若按之虛軟而缺乏彈性，無壓痛者，多屬虛滿。腹部脹大如鼓者，稱為臌脹。臌脹在鑒別為水臌或氣臌時，主要是通過按診。腹部腫塊，若推之不移，痛有定處，為癥積，病屬血分；若推之可移，痛無定處，為瘕聚，病屬氣分。少腹作痛，左側按之累累有硬塊，多為腸中宿糞；右側拒按或有包塊應手，多為腸癰。腹中結塊，按之起伏，聚散不定，應手如蚯蚓蠕動者，多為腸中蟲積。
（3）按肌膚：按肌膚指觸摸某些部位的肌膚，通過肌膚的寒熱、潤燥、滑澀、疼痛、腫脹、瘡瘍等不同情況反應，來分析疾病的寒熱虛實及氣血陰陽盛衰的診斷方法。通過觸按肌膚的寒熱，可以了解陰陽的盛衰、表里虛實和邪氣的輕重。肌膚寒冷，體溫偏低者多為陽氣衰少；肌膚灼熱，體溫升高者多為陽盛實熱；肌膚溫熱，汗出如油，脈躁疾無力者多為亡陰之征；肌膚厥冷，冷汗淋漓，脈微欲絕者多為亡陽之征；身灼熱而肢厥冷者多屬陽盛格陰之真熱假寒證；外感病，汗出熱退身涼多為表邪已解；皮膚無汗而灼熱者多為熱甚；身熱初按熱甚、久按熱反輕者為熱在表，久按其熱反甚為熱在里；皮膚不熱，紅腫不顯，多為陰證；皮膚灼熱而紅腫疼痛，多為陽證。
（4）按疼痛：通過觸摸肌膚疼痛的程度，可辨疾病的虛實。一般來說，肌膚濡軟、按之痛減為虛證，硬痛拒按者為實證；輕按即疼痛者病在表淺，重按方痛者病在深部。
（5）按腫脹：重手按壓肌膚的腫脹程度，可辨別水腫和氣腫。按之凹陷，不能即起者，為水腫；按之凹陷，舉手即起者，為氣腫。觸按瘡瘍局部的涼熱、軟硬，可辨證之陰陽寒熱。瘡瘍腫而堅硬不熱者，屬寒證；腫而灼熱壓痛者，屬熱證；根盤平塌漫腫者，屬虛證；根盤收束隆起者，屬實證；患處堅硬，多為無膿；邊硬頂軟，多為有膿。此外，自《內經》以來就有“按尺膚”的記載，根據其緩急、滑澀、寒熱的情況，來判斷疾病的性質。
（6）按腧穴：是通過按壓某些特定穴位的變化和反應，來判斷內臟的病變。
心病：巨闕、膻中、大陵。
肺病：中府、肺俞、太淵。
肝病：期門、肝俞、太沖。
脾病：章門、脾俞、太白。
腎病：氣海、太溪。