三、凡有伏邪，當先解表

從理論上講，“邪之中人，初必在表。失治則由表入里，正氣愈虛，邪陷愈深。待病邪深入血分，侵入五臟，在治療上侵成半死半生之局。但既有伏邪，必有征兆。邪正相爭，宿疾發作，便顯示病邪盤踞的經絡臟腑。此時，因勢利導，扶正托透，常可一舉破其窠穴”。

“ 《內經》說‘善治者治皮毛’，不單是為表證立法，也是治療重、難、痼證的法寶。諸癥當先解表這樣一條極平淡的治法，卻寓有神奇的妙用……人體本氣已虛，外邪屢屢入侵，寒邪由表入里，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿于三陰之里，成為痼疾。非得反復扶正托透，伏邪難以盡出。”（李可演講稿“小青龍湯治重危急癥舉要”）

當然，特殊情況特殊處理，不要膠柱鼓瑟。醫圣揭示了一條大原則：當表證、里證同時存在，若里證急，危及生命，則急當救里。

李可有一伏寒奇癥案例十分生動，可幫助我們加深對上述命題的理解。

高某，男，42歲。1985年7月12日10時邀診。酷暑盛夏之際，10平方居室，門窗緊閉。患者身圍棉被，頭頂熱水袋，面色蒼白，大汗淋漓，手冷過肘，足冷過膝，移時呃逆一聲，神情恐慌，口不能言。脈沉遲微細，58次/分，舌淡胖水滑。詢之病已6年。1979年底，從天津病歸，服藥數百劑不效。今日外出理發，店內高懸電扇，覺冷風從百會、大椎、風池、風府侵入，立即寒戰戛齒，不能支持。理得一半，急急返家，覺上入之冷氣下壓，臍中有強烈之冷氣上攻，二氣在兩乳之間交戰。喘急恐懼，幾近昏厥。病情危急，如此大汗不止，頃刻必有亡陽之變。急疏溫氏奔豚湯大劑，溫腎回陽，鎮斂沖氣，加山萸肉90g斂汗固脫。急煎頻灌，夜12時前連進2劑。11時趁熱服藥1次，10分鐘后汗斂，覺寒氣下潛至下脘穴處，上攻之勢已弱。11時半再服1次，寒氣下行過臍，腹中鳴響，轉矢氣1次，呃逆止，已能講話。患者頻呼家人速速換熱水袋之水，須保持滾燙，始覺熱氣沿百會穴透入體內，頭皮已燙成紫色而不覺痛。

7月13日二診：患者神識清朗，厥回喘定，已能回答詢問。訴昨夜12點至1點之間，臍下冷氣有上攻之勢，但未攻上來，一夜提心吊膽。仍怕風，喉間有水雞聲，舌如前，脈沉弱，77次/分。原方加生半夏30g，細辛、五味子各10g，鮮生姜10片，棗10枚，日服1劑，3劑。

7月21日三診：穩步好轉，痰已消，腰困重。脈80次/分。改方，溫氏奔豚湯大劑加腎四味60g，3劑。

7月23日四診：患者已能下床游走一陣，仍畏風冷，緊抱頭頂熱水袋不放。食納精神見好。詳述病之起因，始知患者1979年在天津工藝廠時，車間整年不見陽光，陰冷殊甚。日久體質漸衰，不耐風寒，時時感冒。開始服點西藥尚能抵擋一陣，后來不效改服中藥，每服必全身出汗，汗后可好三五日。未及痊愈，又重復感冒，又服汗劑，暫告緩解。之后，身軟神疲、食少畏寒益甚，終至病倒，獲準長假，休息治療。自覺每感冒一次，即有一點寒氣積于體內。發一次汗可去一點，留一點。先是背部畏風畏冷，雖在盛夏不脫棉坎肩。漸覺胸部亦有冷氣流竄，吸入之氣亦冷不可擋。至年底病重返家，7個月感冒40多次。如此反復感冒，寒邪一層壓一層，深伏不出。冰冷之氣，由胸及胃漸入于臍下。此氣一遇陰雨天，或半夜子時之際，必有突突上攻之勢，氣若攻至胸際，人即不能言語，氣喘不能接續。腰困特重，坐不是，站也不是，躺臥亦不能減。

據上癥情，確屬久病正虛，過用疏解，多汗傷陽，衛外失固，寒邪由皮毛、經絡漸漸深入于臟，已成沉寒痼冷頑癥。溫氏奔豚湯既已得效，則知與本證病機相合。擬續投本湯，加腎四味鼓舞腎氣，紫石英溫腎鎮沖，生山藥滋陰配陽，以此開冰解凍之劑，消磨推蕩冰結之寒積，以黑芥穗之深入血分引藥達于病所，引伏寒漸漸外透：附子30g，生山藥60g，油桂1.5g（沖），沉香1.5g（磨汁兌），砂仁3g，煅紫石英30g，紅參（另燉）、腎四味、澤瀉、懷牛膝、炙草各10g，黑芥穗3g。

9月23日五診：上藥連服43劑，計前后五診，大伏天用附子1750g，不熱不渴，每服必腹內鳴響，頻頻矢氣，寒邪漸漸下泄。又覺臍中有熱氣轉動，肩背部出汗時有涼氣外冒，腰困大減，食納大增。其長達6年之久之肩背沉困如壓一磨盤之狀始解，畏寒始罷。但外出仍要戴雙層口罩、棉帽，系圍巾，穿棉大衣。病人虛損之途，非旦夕可以圖功。囑每夏服培元固本散一料，溫養五臟，以待正氣來復。積4年至1988年，奔豚痼疾得以根治。形體漸漸豐滿，3年未曾感冒。當年7月某晚子時，忽覺胸背部——即l0年前風寒襲人之處，癢極難忍，隨即每隔三五秒鐘涌出一股冷水，透骨冰涼，手腳大動，敲擊床板砰砰有聲而不能自主，口中大呼痛快，持續半小時漸止。如此連續三晚，背心、衣褲、床褥盡濕。從此，始覺全身暖融融如沐春風，扔掉了戴了整4年的破棉帽，體質與病前判若兩人。積10年之久，陽氣始復，伏寒始透，何其艱難曲折！（《李可經驗專輯》）

按：本案層次分明。第一段記錄頑癥、痼疾發病癥狀，為推斷伏邪提供證據；第二層次（從四診開始）追述起病之因，如何變成“沉寒痼冷頑癥”？為“傷風不醒變成癆”之論提供了一個鮮明例證。第三層次（從五診開始）講了“積4年”取效經過，印證“邪之來路，即是邪之去路”觀點，并介紹了“伏寒始透”的反應，十分生動具體。

一則醫案的啟發，可能勝過一長篇大論的說教。