月經不調的辨證思路

月經是女性生長發(fā)育及成熟過程中表現于外的生理現象，是生育力的象征。多數婦女在月經期無明顯不適，少數婦女在月經之前或行經初期，可伴有輕微的小腹隱痛，或腰部酸痛，或情緒不穩(wěn)定等表現，但不影響生活和工作，月經過后便消失，這是正常現象，不必處理。也有少數年輕女子，月經初潮3～6個月期間，月經不能正常來潮，或先或后，甚或停閉數月，若無其他全身癥狀者，待身體發(fā)育成熟后，自能恢復正常。在一般情況下，女性月經量及周期是比較恒定的，如果出現月經過頻、經量過多，情緒很不穩(wěn)定，或伴有其他癥狀等，提示有可能身體內分泌方面出了問題。

正常的月經是“如潮汐，每月一度”，若月經失于常度，則為月經失調。臨床主要以月經周期、經期、經色、經量的異常為特征，具體可分為月經先期、月經后期、月經先后無定期、月經過多、月經過少、經期延長、經間期出血等。既可單一出現，也可互相并發(fā)，如月經先期、經期延長可合并月經過多；月經過少可合并月經先期或月經先后不定期等，據不完全統(tǒng)計，臨床發(fā)病率為10%左右。若遷延治療或失治誤治，可致貧血、閉經、崩漏、不孕等，嚴重者可影響婦女身心健康。因月經不調而求助中醫(yī)者較多，現將本人多年臨床治療體會簡述如下。

一、明確病位、病性，辨證與辨病相結合

辨證論治是中醫(yī)學精華之所在，發(fā)生月經不調的原因是多方面的，有原發(fā)病因，有繼發(fā)因素。原發(fā)病因中先天稟賦差異，后天脾胃功能失調、七情過激、肝郁氣滯、感受寒濕之邪均可使體內氣血紊亂，陰陽失調，沖任不固，月經失常。此外，繼發(fā)于醫(yī)源性損傷，如人工流產、藥物流產、宮腔操作不當損傷胞宮胞絡，或用藥失誤等均可影響沖任二脈的功能而致月經不調。由于疾病是多種因素綜合影響所致，臨床必須依靠四診詳細收集資料，從精、氣、神、形、舌、脈中分清寒、熱、虛、實，以便采取相應的治療方法。婦女以血為本，經、孕、產、乳以血為用，其病性以虛證為主，虛實夾雜較為多見。從臟腑功能而言，肝藏血而主疏泄，為女子之先天；腎藏精而為水火之臟，肝腎二臟精血相生，為沖任二脈所系；脾主運化，主統(tǒng)血，為氣血生化之源，故肝、脾、腎三臟在月經失調發(fā)病病機中占重要地位。此外，臨床還要注意到辨證與辨病的關系。如月經量多是以行經期血量增多為主癥，中醫(yī)通過辨證施治雖可很快見效，但難以預測、判斷其遠期效果，故必須結合辨病，分清月經過多是功能失調引起還是器質性改變所致，結合現代醫(yī)學的檢測手段，對功能性、無器質病變的月經量多，可用中藥或單方、驗方內服，也可結合針灸、心理疏導等方法，大多收到較好的療效；而因器質改變所致的子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉等，其治療時間較長，有的甚至短期難以取效，此時可中西醫(yī)療法并施，中西藥互補，必要時還要采用手術治療。臨床根據月經不調的病因、病情、病位、病性的不同可采用多種治療手段，縮短療程，提高療效。

二、堅持整體觀念，正確處理整體與局部、婦科與其他科的關系

因各種原因所致的月經失調，可因人的體質強弱、氣血虛實、寒熱偏頗而有各種表現，局部癥狀也不盡相同。如經血色淡為血虛，色紫或鮮為血熱，但同為虛癥，有脾虛、腎虛的不同，氣虛、血虛的差異；同為血熱，又有肝陰不足、郁久化熱和肝腎陰虛、虛火內擾的不同。經量的多少，也可因體質稟賦不同而異。如稟賦素盛，陽氣有余之婦，氣有余，便是火，熱迫血行，則其量必多；而稟賦素弱之人，氣虛血少，其經量亦少。又如月經先期為熱，后期為寒，若其人臟腑虧損，沖任不固，月經多先期而至，而患熱性病的患者，若血熱津傷，經脈干澀，陰血損耗，月經也會遲滯而行。有的患者全身癥狀有少氣懶言，四肢乏力，面色白等虛象，而局部表現為月經過少、色暗夾塊，或小腹隱痛，此乃虛中夾實。也有月經量多，色紅夾塊，檢查為子宮肌瘤、子宮內膜異位癥者，日久也會出現頭暈、心悸氣短或五心煩熱、口干便結等癥狀，此乃實中有虛，在活血化瘀的同時要顧護正氣。總之，月經不調臨證虛實夾雜，寒熱交錯，外加婦女七情隱曲，情緒多變，要求醫(yī)者明目詳查。而且同一種病證，還可向另一種病證轉化。如月經量少可向閉經轉化，月經過多可向經期延長、崩漏轉化，轉化的病證相互之間有一定的聯系，或僅是病情程度和階段不同而已。此外，婦科病與其他科疾病之間還有著密切關系，在發(fā)病機制上還有新病與舊病之分。如月經后期量少的患者，除表現為經期錯后，量少色淡外，還兼有胃脘隱痛，反酸呃逆，大便溏稀，此時僅著眼于補氣補血是不夠的，因脾胃虛弱，虛不受補，補血之劑有滯脾礙胃之弊。治之首先要調理脾胃，使胃能受納，脾氣健運，氣血生化有源，方能使沖任調和，月事復常。故臨床雖有內、外、婦、兒科之分，但既患婦科月經不調，又兼有內科疾患者并不少見。由于人體是一個整體，臟腑、氣血、經絡不可分割。對月經病的辨證，要遵循中醫(yī)基礎理論，透過現象看本質，整體、全面地辨證，既著眼于婦科，又不限于婦科，才能抓住關鍵，取得最佳療效。不可簡單將月經不調分為幾種類型，對號入座，或單用某種中成藥治某病，如此則收不到好的療效。

三、調經要以肝脾腎為本，治經要治血，治血不忘瘀

調經二字蘊含著“疏解、調養(yǎng)”之意，女性生理有“有余于氣，不足于血”的特點，在調經治血的同時，要注重肝、脾、腎及沖任二脈的調節(jié)。由于肝藏血而主疏泄，體陰而用陽，肝陰易虧，肝陽易亢，肝的疏泄功能正常與否，與月經的期、量密切相關。又肝為女子之先天，女子善懷，易虛易郁，勢必影響肝的疏泄調達，故疏解調經的重點在于治肝。治肝之法，要結合肝的特點，疏中有養(yǎng)，養(yǎng)中有疏，代表方如逍遙散、一貫煎等。腎藏精而為陰陽之根，水火之臟，精血相生，肝腎同源，其病變有陰虛、陽虛的不同，治療上有滋養(yǎng)和溫補之異。在選方用藥上，要注意補陰配陽，補陽配陰，代表方為左歸丸、右歸丸等。脾居中州而主運化，上輸心肺，下達肝腎，外灌四旁，為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，以升為健。治療上應著重益氣升陽，代表方為補中益氣湯。由于血液是月經的主要組成部分，故經病即血病，治經要治血。而血者喜溫而惡寒，寒則澀而不行，溫則消而去之，治療上要從血分的寒熱虛實來考慮，防虛、防瘀。如血熱所致的月經先期，量多、色紅，舌紅苔黃脈數者，治用清熱涼血之法，代表方為芩連四物湯；如月經后期，量少、色淡，舌淡脈沉細者，則用溫宮行血之法，代表方如艾附暖宮丸；因七情過極，肝郁氣滯，經行前后乳脹，月經前后不一，量或多或少者，治擬疏肝行氣導滯法，代表方為柴胡疏肝散等。但要注意，在運用上述各法時要考慮到血性本溫，遇寒則凝的特點，若在治療中用藥不當，易留瘀為患。如血熱宜清，應在清熱涼血的方劑中選用少量當歸、川芎以行血；血虛宜補，宜在補血的方劑中酌加三七、丹參以補中有化瘀；血實宜攻宜破，又應根據熱結和寒凝的不同，選用涼開和溫開之劑，如桃仁承氣湯清熱化瘀，少腹逐瘀湯溫化瘀積等；肝郁氣滯血瘀者，治宜疏肝理氣，活血化瘀，方如血府逐瘀湯；月經過多、經期延長的患者，因出血過多需要止血，要選用既能止血又能化瘀之品，如蒲黃炭、山楂炭、三七、茜草，及云南白藥等。總之，中醫(yī)治療旨在使血氣陰陽平衡，沖任調和，臟腑功能正常，如此月經自會正常。