咳嗽、肺癰案（支氣管擴(kuò)張）

戴某　女　66歲　初診日期：2005年5月12日

初診（2005-05-12）：患支氣管擴(kuò)張20年，近查支氣管鏡得以證實(shí)。常易感染，每逢上感、勞累則易咯血，咳嗽不重，痰多，咯痰色白質(zhì)黏或黃，今年反復(fù)發(fā)作3次，用大量抗生素效果不顯。口干苦，寐差，苔薄黃膩質(zhì)暗紅，脈小滑。證屬肺虛絡(luò)損，痰瘀阻肺，氣陰兩傷。治宜潤(rùn)肺固絡(luò)，清化痰熱，益氣養(yǎng)陰，涼血止血。

南沙參12g　北沙參12g　大麥冬10g　太子參12g　生黃芪15g

炒子芩10g　羊　乳15g　川百合12g　魚(yú)腥草20g　桔　梗5g

炒蘇子10g　降　香3g　茜根炭10g　血余炭10g　法半夏10g

炙桑皮12g　黛蛤散（包）15g　金蕎麥根20g

14劑

二診（2005-05-26）：上藥初服尚效，但不穩(wěn)定，咯痰黃膿有血色，咯吐以午后為著；胸悶減輕，氣短，口干苦，胃嘈隱痛，苔黃膩根部剝脫質(zhì)暗紫，脈小滑兼數(shù)。

上方加陳皮6g，竹茹6g，冬瓜子12g，旱蓮草12g。21劑。

三診（2005-06-16）：咯痰較少，色黃，偶有夾血；不喘，口干，苔薄黃膩質(zhì)暗，脈小弦滑。辨證為肺虛絡(luò)損，痰瘀阻肺，氣陰兩傷。

南沙參12g　北沙參12g　大麥冬10g　太子參10g　知　母10g

大黃炭5g　魚(yú)腥草20g　桔　梗5g　生甘草3g　法半夏10g

炒子芩10g　炙桑皮15g　黛蛤散（包煎）15g　生黃芪15g

地骨皮10g　合歡皮15g　金蕎麥根20g　茜根炭10g

旱蓮草15g

74劑

另三七粉60g，吞服，每次2g，每日2次。

四診（2005-08-29）：最近咳嗽稍平，咯血時(shí)發(fā)，血量不多，痰中夾有粉紅色，膿痰減少，白痰不多；胸悶不痛，口干，苔薄黃質(zhì)暗，脈小滑。

上方加丹皮6g，地錦草15g，羊乳15g。56劑。

五診（2005-10-24）：咯血最近好轉(zhuǎn)，但不能絕對(duì)穩(wěn)定，胸悶氣短，口干，苔黃薄膩，質(zhì)暗紅，脈小弦。

三診方改生黃芪20g，加地錦草15g，丹皮9g，羊乳15g，炒玉竹10g。

·點(diǎn)撥　本病屬于中醫(yī)學(xué)之“咳嗽”“肺癰”“血證”范疇，多由感受風(fēng)熱之邪，蘊(yùn)遏肺絡(luò)，加之體質(zhì)偏虛，痰熱濁瘀互結(jié)，上壅于肺，纏綿不止，久則耗傷肺之氣陰，損傷肺絡(luò)，則咳痰頻作，時(shí)時(shí)咳血矣。此病反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，一般療法不易奏效，必須全面考慮，標(biāo)本兼顧。本患者支擴(kuò)20年，每逢上感、勞累則易發(fā)作，辨證為肺虛絡(luò)損，痰瘀阻肺，氣陰兩傷。治以潤(rùn)肺固絡(luò)，清化痰熱，益氣養(yǎng)陰，涼血止血。選用南北沙參、大麥冬、太子參、羊乳、川百合以滋耗損之肺陰；黃芪補(bǔ)益肺氣；魚(yú)腥草、金蕎麥根、桔梗、炒蘇子、法半夏、炙桑皮、炒芩以清肺熱、肅肺氣、定咳逆；降香、茜根炭、血余炭化血中之瘀，通絡(luò)中之滯，涼血化瘀止血，做到止血而不留瘀；并用黛蛤散清肝化痰。二診癥狀已減輕，此后守原法治療，未再見(jiàn)明顯發(fā)作。

·問(wèn)難　先生，為何在初診時(shí)既用南北沙參、太子參、黃芪等益氣養(yǎng)陰藥物，同時(shí)又用蘇子、降香的降氣藥物？

·解惑　《景岳全書(shū)·血證》認(rèn)為：“凡治血證，須治其要，而血?jiǎng)又桑┗鹞舛９什旎鹫叩炱溆谢馃o(wú)火，察氣者察其氣虛氣實(shí)，知此四者而得其所以，則治血之法無(wú)余義矣。”故對(duì)于血證治療可歸為：治火、治氣、治血三個(gè)原則。其中治氣，主要是因氣為血之帥，氣能攝血，血與氣休戚相關(guān)，正如《醫(yī)貫·血證論》所說(shuō)：“血隨乎氣，治血必先理氣。”但治氣需辨清虛實(shí)，虛則補(bǔ)氣益氣，實(shí)則清氣降氣。從該患者病程較長(zhǎng)，且易感染，每逢上感、勞累則易咯血等表現(xiàn)來(lái)看，證屬肺虛絡(luò)損，氣陰兩傷，故治以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肺氣。但是患者病情反復(fù)發(fā)作，有虛實(shí)夾雜之征，見(jiàn)咯血、咯痰色白質(zhì)黏或黃、口干苦、胸悶、寐差、苔薄黃膩質(zhì)暗紅、脈小滑等痰瘀阻肺，郁積化熱，絡(luò)傷肺脈，失于清肅之實(shí)證，故用蘇子、降香以降氣化痰，理氣止血。可見(jiàn)病久反復(fù)發(fā)作的患者，多屬虛實(shí)夾雜為患，需仔細(xì)辨別，不可偏廢一方。

·問(wèn)難　先生，　患者在就診過(guò)程中，無(wú)肝經(jīng)癥狀，且辨證亦未涉及肝臟，處方為何予黛蛤散清肝化痰？

·解惑　《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”是指他臟導(dǎo)致肺臟氣機(jī)不利，肅令不行，引起咳嗽。那么推而廣之，可以認(rèn)為，肺臟病變，與他臟具有相關(guān)性，咳血也是如此。五臟之中，肺金肝木，相互影響，極易生變，《內(nèi)經(jīng)》早有“肝咳”之名。肝臟喜條達(dá)而惡抑郁，體陰而用陽(yáng)，稍有忤逆，則上犯于肺，引起咳喘發(fā)作，病勢(shì)急迫，可損傷脈絡(luò)，導(dǎo)致咳血咯血。不論在發(fā)作期或緩解期，通過(guò)清肝泄火，可以達(dá)到理肺的效應(yīng)，且青黛尚能止血。在這里，調(diào)肝起到既病防變，未病先防之目的。

·體悟　本例支擴(kuò)患者，表現(xiàn)咳嗽、吐黃痰、咯血，痰、熱、瘀是其病理關(guān)鍵。痰瘀阻肺，郁而化熱，損傷肺絡(luò)，濁氣上逆，血隨氣上，而見(jiàn)咳血之癥。治療的重點(diǎn)，應(yīng)在于清熱瀉火，化痰祛瘀，涼血止血。瘀熱的病理因素不除，與痰濁膠結(jié)為患，阻塞脈道，血溢脈外，則咳血、咯痰難平。故而重用清利涼瘀之品，結(jié)合清肺化痰，即使在止血時(shí)，亦做到止血而不留瘀。血為人身之津液，失血可致血虛，血虛則氣的生化不足，而氣又為肺之所主，肺之功能全賴氣之運(yùn)行，故用黃芪補(bǔ)益肺氣，后加量至20g，寓補(bǔ)氣以生血之意，且能托毒生肌，促進(jìn)支擴(kuò)局部病灶的愈合；佐以補(bǔ)肺陰之品，滋肺之耗損。全方做到了止血不留邪，祛邪不傷正，補(bǔ)虛不滋膩，此后未見(jiàn)明顯發(fā)作。