（九）理中丸方中的甘草

讀《臨證指南醫案》，見葉天士使用理中丸加減方，每每不用甘草。

《臨證指南醫案·濕》記載：“張（五四），陽傷痿弱，有濕麻痹，痔血。生白術、附子、干姜、茯苓。”

吳鞠通據此案制定出術附姜苓湯?！稖夭l辨·下焦篇》四十五條：“濕久傷陽，痿弱不振，肢體麻痹，痔瘡下血，術附姜苓湯主之”“術附姜苓湯方（辛溫苦淡法）：生白術五錢，附子三錢，干姜三錢，茯苓五錢。水五杯，煮取二杯，日再服?！?/p>

理中湯，吳鞠通稱之為“甘熱微苦法”，《溫病條辨·中焦篇》中對其方解：“人參、甘草，胃之守藥；白術、甘草，脾之守藥。干姜能通能守，上下兩泄者，故脾胃兩守之。且守中有通，通中有守，以守藥作通用，以通藥作守用?！?/p>

術附姜苓湯是在理中湯的基礎上，去守藥之人參、甘草，加通藥之附子、茯苓而成，由溫補虛寒變為溫化寒濕。

2010年6月筆者在北京參加“全國經方論壇”，郝萬山教授在演講時提到一個問題：“大家都知道，大承氣湯既瀉熱又通便，要想提高大承氣湯的瀉熱的效果，是加芒硝的量？加大黃的量？還是在大承氣湯里加一味甘草？”當時聽到這一問題，筆者覺得新穎，以前從來沒想過，一時也想不出答案，但心里明白，這是一個臨床上必須面對的問題。郝教授接下來說：“當我講到這兒，肯定很多大夫都明白了，加一味甘草就能提高大承氣湯的瀉熱效果。確實如此！這不是我想的，金元四大家之一的劉完素，有一本書叫《黃帝素問宣明論方》，也叫《宣明論方》，書中有三一承氣湯，就是大承氣湯加甘草，并以生姜為引，用于瀉火解毒?！保ㄒ姟度珖浄秸搲F場實錄》）

通常認為，甘草“熱藥用之緩其熱，寒藥用之緩其寒”。而此處是“瀉藥用之增其寒”，為什么？王好古在《湯液本草》中指出：“或問：附子理中、調胃承氣皆用甘草者，如何是調和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；調胃承氣用甘草，恐其速下也，二藥用之非和也，皆緩也。”承氣方中緩其速下可提高瀉熱效果，那么理中方中緩其僭上即可提高溫補效果。由此推論，理中湯方，當取用其溫補之功時，甘草是不可以輕易減去的。

反觀葉天士用理中丸加減方多去甘草，是基于治療寒濕考慮，主要取其溫化寒濕之效。術附姜苓湯與理中湯的區別也基于此理。