（二十五）小柴胡湯治療內傷病

病有感于外者，有因于內者，即有外感和內傷之分。盡管中醫對病因認識的主體思維是“審證求因”，盡管臨證多有外感合并內傷者，盡管臨證多有不易分辨外感與內傷者，但明辨外感與內傷，對臨證者而言，仍然是非常重要的，因為這種分辨直接影響到治療。

對于外感病，醫者治療的著眼點主要在于邪氣，給邪以出路，使邪去而正安，這是治療的終點。基于此，辨證模式多選用帶有“層次”“通道”等思辨痕跡的辨證方法，如六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等。

對于內傷病，醫者治療的著眼點主要在于正氣，恢復正氣的正常循行布化，恢復五臟六腑的有序健運，使正安而邪去，這是治療的終點。基于此，辨證模式多選用帶有“關系”“調控”等思辨痕跡的辨證方法，如臟腑辨證、經絡辨證、氣血津液辨證等。

經方可以治療外感病，也可以治療內傷病，這是毋庸置疑的。關鍵是，同一首經方，在治療外感病和治療內傷病時，其用法往往有別，這一點需臨證者推敲、體會。

小柴胡湯用于外感病，主要作用在于和解表里，祛邪外出；小柴胡湯用于內傷病，每取用其疏調肝脾、疏解郁熱的作用。

明代醫家薛立齋在《內科摘要》中載一案：“太守朱陽山，因怒腹痛作瀉，或兩脅作脹，或胸乳作痛，或寒熱往來，或小便不利，飲食不入，嘔吐痰涎，神思不清，此肝木乘脾土。用小柴胡加山梔、炮姜、茯苓、陳皮、制黃連，一劑而愈。（制黃連，即黃連、吳茱萸等分，用熱水拌濕罨二三日，同炒焦取連用，后仿此。）”

分析本案處方，實為小柴胡湯、半夏瀉心湯、二陳湯三方合方加減（如果把“制黃連”看作左金丸法，則為四方化裁）。如果從治療外感病，從六經辨證法用方的角度考慮，則小柴胡湯不該有這種用法。而從治療內傷病，用臟腑辨證法用方的角度考慮，則本案中小柴胡湯的這種用法似乎非常自然、合理。

《內科摘要》中記錄小柴胡湯的主治，側重于內傷病，可參考：“小柴胡湯，治肝膽癥，寒熱往來，或日晡發熱；或濕熱身熱，默默不欲食；或怒火口苦耳聾，咳嗽發熱，脅下作痛，甚者轉側不便，兩胠痞滿；或泄瀉咳嗽；或吐酸食苦水；或因怒而患瘧、痢等癥。”