（二十三）小柴胡湯加減治療神志病

《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”

柴胡加龍骨牡蠣湯：“柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜（切）、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓各一兩半，半夏二合半（洗），大黃二兩，牡蠣一兩半（熬），大棗六枚（擘）。上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本云柴胡湯，今加龍骨等。”

本證當以煩驚、譫語為特征性癥狀。同時，上有胸滿，下有小便不利，外有一身盡重，顯然一身氣機之升降出入障礙。治療以小柴胡湯為基礎方（去甘草）和解表里，通達上下，加龍骨、牡蠣、鉛丹鎮靜安神，加桂枝、茯苓、大黃通陽降氣利飲。

當代醫家冉雪峰在《冉注傷寒論》中指出：“各注均釋此條很重，其實只是很雜。觀方藥甚輕，只用柴胡之半，又煮四升，只服一升，未言再服、日幾服，可以深領其旨趣。證象上下內外一身無所不到，散無紀極。少陽生理如是，少陽病變亦如是，雖雜何怪……方名標出柴胡，加味標出龍骨、牡蠣，煞是大眼目，不啻將病理療法自行注出。龍牡而外，再加鉛丹，鎮降之力更大，已開后人用金石鱗介潛陽鎮逆、熄風寧腦的先導，漢以前醫學深厚耐讀如此。”

對本方證的解讀，歷代醫家多有歧義，但本方在臨床上的療效之高，亦為歷代醫家所共識。近代醫家陸淵雷在《傷寒論今釋》中指出：“方雖雜糅，頗有疑其不可用者，然按證施治，得效者多。經方配合之妙，誠非今日之知識所能盡曉也。”

筆者每以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療失眠、心煩、心悸伴見烘熱汗出之患者，往往應手而效。使用日久，發現當此類患者舌苔偏膩時，柴胡加龍骨牡蠣湯方則有失靈動，進而改用小柴胡湯合溫膽湯加龍骨、牡蠣，或柴胡桂枝湯合溫膽湯加龍骨、牡蠣，取效頗捷。

治療曹某，女，45歲，2011年12月16日初診。

近1個月來失眠，伴見心煩，心悸，右耳耳鳴，周身不適，時有烘熱汗出，納食欠佳。舌質暗紅，舌苔薄白膩，脈細弦。證屬氣機不和，心神失安。治以柴胡桂枝湯合溫膽湯加減調暢氣機、寧心安神。

處方：柴胡9g，桂枝9g，黃芩12g，生白芍12g，姜半夏9g，陳皮12g，茯苓15g，枳實9g，竹茹9g，生龍骨30g，生牡蠣30g，雞內金15g，炙甘草3g。7劑，水煎服。

服上方7劑諸癥減輕，又繼服14劑，諸癥俱消。

又治劉某，女，57歲，2012年5月2日初診。

陣發性心煩、烘熱汗出近1年。納可，便調，睡眠尚可。舌質暗紅，舌苔薄白膩，脈細弦緩。去年秋季停經。治以柴胡桂枝湯合溫膽湯加減。

處方：柴胡9g，桂枝6g，生白芍15g，黃芩12g，姜半夏9g，陳皮12g，茯苓15g，枳實9g，竹茹9g，生龍骨30g，生牡蠣30g，雞內金12g，炙甘草3g。7劑，水煎服。

2012年5月9日二診：服上方后癥狀稍減，仍有煩熱。上方加牡丹皮15g，繼服7劑。

2012年5月16日三診：近3天心煩、烘熱汗出未發，余無明顯不適。舌質暗紅，舌苔薄白，脈細弦緩。首方加黨參9g，繼服7劑。

2012年11月28日以咳嗽就診，訴上次服藥后痊愈。

基于內傷病的角度考慮，筆者在此處所用的柴胡桂枝湯，柴胡、桂枝的用量通常小于黃芩、芍藥的用量。