（十四）小柴胡湯加減治療里證

《傷寒論》第103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！?/p>

大柴胡湯：“柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實四枚（炙），大棗十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯?！?/p>

后人通常認為大柴胡湯的組成中有大黃。

《傷寒論》第104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！?/p>

柴胡加芒硝湯：“柴胡二兩十六銖，黃芩一兩，人參一兩，甘草一兩（炙），生姜一兩（切），半夏二十銖（本云五枚，洗），大棗四枚（擘），芒硝二兩。上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。”

從上述兩方證中，我們可以看出，小柴胡湯證如伴見里實證，可在和解的基礎上加用瀉下藥。也就是說，在少陽病的基礎上伴見陽明病，治療可用柴胡劑與承氣劑合方加減。至于小柴胡湯用多大劑量，是否減去扶正藥，瀉下藥當加用大黃、枳實還是芒硝，或者說是合用大承氣湯、小承氣湯還是調胃承氣湯，俱當隨證治之。張仲景在這里只是（也只能）舉例而言。

反過來，臨證如見非典型之陽明腑實證，同時見少陽一癥，當不用承氣湯，而宜用柴胡湯與承氣湯合方化裁。

閱讀前人醫案是學習方證很重要的方法之一。下面三案錄自宋代醫家許叔微所著《類證普濟本事方》一書。

案1：“有人患傷寒五六日，但頭汗出，自頸以下無汗，手足冷，心下痞悶，大便秘結，或者見四肢冷，又汗出滿悶，以為陰證。予診其脈沉而緊。予曰：此癥誠可疑，然大便秘結，非虛結也，安得為陰？雖脈沉緊為少陰癥，然多是自利，未有秘結者。此癥半在里半在表也，投以小柴胡得愈?！?/p>

案2：“嘗記有人病傷寒，心煩喜嘔，往來寒熱，醫以小柴胡與之，不除。予曰：脈洪大而實，熱結在里，小柴胡安能去之？仲景云：傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。三服而病除?！?/p>

案3：“又記有人病傷寒，身熱目痛，鼻干不得臥，大便不通，尺寸脈俱大，已數日。一夕汗出，予謂速以大柴胡下之。醫駭曰：陽明自汗，津液已漏，法當行蜜兌，何苦須用大黃藥？予謂曰：子只知抱穩，若用大柴胡，此仲景不傳之妙，公安能知之？予力爭，竟用大柴胡，二服而愈。”

案1似陰證，實為小柴胡湯證；案2似小柴胡湯證，實為大柴胡湯證；案3似陽明病，實為大柴胡湯證。

體會這些醫案，有助于我們認識小柴胡湯證與大柴胡湯證。

筆者臨證治療便秘而發熱者，每用小柴胡湯合升降散加減，療效較好。

治療李某，男，9歲，2011年6月3日初診。

發熱2天，下午及晚上較甚，呈持續性發熱，納食減少，不大便，有咽痛、口干，無惡寒，口不苦。舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數。證屬陽明積熱，氣機不暢，治以和暢氣機、清下積熱為法，方用小柴胡湯合升降散加減。

處方：柴胡9g，黃芩9g，僵蠶9g，蟬蛻9g，姜半夏6g，炒萊菔子12g，生大黃（后下）9g，桔梗9g，生甘草2g。2劑，水煎服。

12小時內分4次服完2劑藥，瀉下3次而愈。

本案似無明顯少陽病見癥，按理不當用小柴胡湯。本案可辨為陽明腑實證，但又非典型之陽明腑實證，熱邪仍處于彌散趨熱狀態。而熱邪彌散，又非白虎湯證。脈見弦象，既不沉，也不洪，可作為辨證之佐證。此時用藥，在和解的基礎上清瀉，較單治陽明病為優。