（十二）小青龍湯去麻辛法

歷代醫(yī)家中，不乏善用經(jīng)方者。若論活用經(jīng)方，真正做到“圓機(jī)活法”者，清代醫(yī)家葉天士當(dāng)為其中之一。當(dāng)代醫(yī)家程門雪曾有一句較為中肯的評語：“天士為善用經(jīng)方之法者，歷來諸家之用經(jīng)方，當(dāng)以此翁為最善于化裁。”

在葉天士醫(yī)案中，有小青龍湯去細(xì)辛、小青龍湯去麻黃等用法。

《臨證指南醫(yī)案·痰飲》：“潘（三八），遠(yuǎn)客路途，風(fēng)寒外受，熱氣內(nèi)蒸，痰飲日聚于臟之外，絡(luò)脈之中。凡遇風(fēng)冷，或曝烈日，或勞碌形體，心事不寧，擾動絡(luò)中宿飲，飲泛氣逆，咳嗽，氣塞喉底胸膈，不思食物，著枕嗆吐稠痰，氣降自愈，病名哮喘伏飲。治之得宜，除根不速，到老年歲，仍受其累耳。小青龍湯去細(xì)辛。”

《葉天士晚年方案真本》：“江（通州，四十四歲），痰飲哮喘，遇寒勞怒即發(fā)。小青龍去麻黃。”

于是后世醫(yī)者總結(jié)葉天士用小青龍湯，通常麻黃與細(xì)辛不并用。而對筆者臨證影響較大的是葉天士用小青龍湯去麻黃、細(xì)辛且合腎氣丸的用法。

《臨證指南醫(yī)案·痰飲》：“顧，飲邪泛濫，喘嗽，督損頭垂，身動喘甚，食則脘中痞悶，臥則喘咳不得息。肺主出氣，腎主納氣，二臟失司，出納失職。議用早進(jìn)腎氣丸三錢，以納少陰，晚用小青龍法，滌飲，以通太陽經(jīng)腑。此皆圣人內(nèi)飲治法，與亂投膩補(bǔ)有間矣。小青龍去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大棗。”

《三家醫(yī)案合刻·葉天士醫(yī)案》：“脈右弦左濡，秋涼宿飲上泛，咳嗆入夜，著枕欲寐，氣沖胃脘，心悸震動，必欲起坐。仲景論脈篇，弦為飲，背寒為飲，當(dāng)治飲，不當(dāng)治咳。飲屬陰邪，乘暮夜竊發(fā)，《金匱》法中，每以通陽滌飲，與世俗僅以肺藥疏降迥異，用小青龍減麻、辛法。桂枝、五味子、干姜、茯苓、白芍、炙草、半夏。丸方：八味去附，加沉香。”

讀這兩則醫(yī)案，我們讀不出表邪，讀到的主要是正虛。試想，現(xiàn)實(shí)中的類似患者就醫(yī)，能有多少醫(yī)者想到用小青龍湯？即使試用小青龍湯（辨不出證而憑感覺試用），如加減不當(dāng)，會出現(xiàn)什么結(jié)果？

案中提到了當(dāng)時庸醫(yī)之通病：面對此類患者，或“亂投膩補(bǔ)”，或“以肺藥疏降”。此弊至今仍可見到。

案中癥狀表現(xiàn)既重且雜（尤其第一案），基本病機(jī)當(dāng)為下元虧虛，寒飲泛濫。治療取用小青龍湯合腎氣丸通陽滌飲、溫補(bǔ)下元。

小青龍湯通陽滌飲，故不取麻黃、細(xì)辛之表散，而用桂枝，加用茯苓，有治療飲邪之苓桂術(shù)甘湯方和五苓散方中用茯苓、桂枝意。

下虛明顯，本為小青龍湯的使用禁忌。但去麻黃、細(xì)辛之發(fā)越，合腎氣丸之補(bǔ)益，則無損下元、動沖氣之弊。

筆者臨證治療哮證，每取小青龍湯通陽滌飲之功而久服。通常不去麻黃、細(xì)辛（使用小量），根據(jù)正虛與邪實(shí)的對比，逐漸加用補(bǔ)益之品。一般先加附子溫振陽氣，繼加人參溫補(bǔ)元?dú)猓瑵u加補(bǔ)骨脂、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽，后期始加熟地黃填補(bǔ)下元。