第四節 混合性酸堿平衡紊亂

混合性酸堿平衡紊亂（mixed acid-base disorders）是指患者體內同時存在兩種或兩種以上酸堿平衡紊亂。主要有以下幾類。

一、雙重性酸堿平衡紊亂

雙重性酸堿平衡紊亂（double acid-base disorders）是指患者體內同時存在兩種單純性的酸堿平衡紊亂。通常把兩種酸中毒或兩種堿中毒合并存在，pH向同一方向移動的酸堿失衡稱為酸堿一致性或相加性酸堿平衡紊亂。而把一種酸中毒與一種堿中毒合并存在，pH變動不大的酸堿失衡，稱為酸堿混合性或相消性酸堿平衡紊亂。

（一）酸堿一致性

1．呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

（1）原因：見于任何原因引起的通氣障礙伴體內固定酸增多的患者，如呼吸心搏驟停、慢性阻塞性肺疾病伴缺氧或并發心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒合并呼吸衰竭等。

（2）特點：通氣障礙使PaCO2升高，固定酸增多使血漿濃度降低，兩者間看不到相互代償的關系，所以，機體處于嚴重失代償狀態，血液pH顯著降低。反映代謝因素的指標SB、AB、BB均下降，AB＞SB, BE負值加大；反映呼吸因素的指標PaCO2升高。AG可因固定酸增多而增大。血鉀升高。

2．代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒

（1）原因：見于任何原因引起的通氣過度伴H+丟失或濃度升高的患者，如肝功能衰竭應用利尿劑治療的患者，其血氨增高刺激呼吸中樞發生通氣過度，又因利尿劑應用不當而引起代謝性堿中毒；又如敗血癥、嚴重創傷、高熱等患者分別因細菌毒素、劇烈疼痛、體溫升高等引起通氣過度，加上劇烈嘔吐、大量輸入庫存血等發生代謝性堿中毒。

（2）特點：呼吸性堿中毒使PaCO2降低，代謝性堿中毒使濃度升高，兩者間看不到相互代償的關系，所以，機體處于嚴重失代償狀態，血液pH顯著升高。反映代謝因素的指標SB、AB、BB均升高，AB＜SB, BE正值加大；反映呼吸因素的指標PaCO2降低。血鉀降低。

（二）酸堿混合性

1．呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

（1）原因：見于任何原因引起通氣障礙伴H+丟失或濃度升高的患者，如慢性阻塞性肺疾病患者合并嚴重嘔吐，肺源性心臟病患者在治療水腫時利尿劑使用不當等，均可因通氣障礙引起呼吸性酸中毒，又因嘔吐或利尿使H+、Cl-、K+以及體液丟失，導致代謝性堿中毒。

（2）特點：由于PaCO2和血漿濃度均升高，并超出正常代償范圍，血液p H改變的方向取決于[]和[H2CO3]中變化占優勢的一方，pH可略高、偏低或正常。反映代謝性因素的指標SB、AB、BB均升高，BE正值加大，反映呼吸性因素的指標PaCO2升高。

2．代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒

（1）原因：見于任何原因引起的固定酸增多伴通氣過度的患者，如腎功能衰竭、糖尿病、心肺疾病伴高熱或機械通氣過度，又如慢性肝病、高血氨并發腎功能衰竭等。

（2）特點：血漿濃度和PaCO2均降低，并超出正常代償范圍，血液p H變動不大。反映代謝性因素的指標SB、AB、BB均降低，BE負值加大，反映呼吸性因素的指標PaCO2降低。

3．代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒

（1）原因：見于任何原因引起血漿濃度減少和增多并存的患者，如嚴重胃腸炎引起的劇烈嘔吐加頻繁腹瀉并伴有低鉀、脫水的患者，又如尿毒癥、糖尿病合并劇烈嘔吐的患者等。

（2）特點：血漿濃度升高和降低的原因并存，彼此相互抵消，常使血液濃度、p H及PaCO2在正常范圍內或略有變動；變動方向主要取決于促使血液濃度增高或者降低中占優勢一方。AG值的測定對判斷AG增高型代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒有一定幫助。單純性AG增高型代謝性酸中毒時，AG增大部分（ΔAG）與減少部分（Δ）相等；而AG增高型代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒時，ΔAG＞Δ。但AG正常型代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒則無法用AG及血氣分析來診斷，需結合病史全面分析。

二、三重性酸堿平衡紊亂

三重性酸堿平衡紊亂（triple acid-base disturbance）是指患者體內同時存在三種單純性酸堿平衡紊亂。因同一患者不可能同時發生呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒，故三重性酸堿失衡只有兩類：①呼吸性酸中毒合并AG增高型代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。可見于Ⅱ型呼吸衰竭合并嚴重嘔吐或利尿劑應用不當的患者。此型特點為PaCO2明顯增高，AG＞16mmol/L, 濃度一般也升高，Cl-明顯降低。②呼吸性堿中毒合并AG增高型代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。此型可見于腎功能衰竭出現高熱和嚴重嘔吐的患者。其特點是PaCO2降低，AG＞16mmol/L, 可高可低，Cl-一般低于正常。

總之，混合性酸堿平衡紊亂的病理變化較為復雜，必須在全面了解原發疾病的基礎上，結合實驗室檢查進行綜合分析，才能得出正確的結論。