第三節　針刺和克羅米芬對多囊卵巢綜合征婦女活產率的影響:國際合作隨機對照試驗(PCOSAct)的方案設計與優化

一、研究背景

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女最常見的內分泌失調性疾病，影響約5%～10%的絕經前婦女，并以高雄激素血癥、排卵障礙和卵巢多囊性改變(PCO)為重要的臨床特征。除了多毛、月經失調以及不孕等臨床癥狀，PCOS婦女還存在代謝異常，如高胰島素血癥、胰島素抵抗、血脂異常以及肥胖等。降低體重有助于肥胖型PCOS婦女的治療，可以促進自發性月經周期的恢復和排卵，同時可提高對促排卵治療的應答反應。克羅米芬(CC)是PCOS患者促排卵的一線藥物。報道顯示，5268例患者服用克羅米芬后，排卵率達73%，妊娠率達36%，活產率達29%。患者服用150mg克羅米芬后仍無排卵則被認為是克羅米芬抵抗。與CC促排有應答的患者相比，肥胖、胰島素抵抗和高雄激素血癥患者往往更容易出現CC抵抗。只有大約50%的患者使用CC后可以排卵并受孕。這可能是由于CC的外周抗雌激素樣作用或促黃體生成素(LH)分泌過多對子宮內膜和宮頸黏液的影響所致。CC的副作用主要包括潮熱、乳房不適、腹脹、惡心、嘔吐、精神緊張、失眠、頭痛、情緒波動、頭暈、脫發和視力模糊。CC促排卵治療后出現雙胎妊娠的發生率約7%，三胎妊娠的發生率約0.5%。

針灸是祖國傳統醫學的重要部分，其歷史可追溯至3000多年前。近年來，針灸在生殖內分泌和不孕領域的應用受到了全世界越來越多的關注。中醫基礎理論認為氣是維持人體生命活動的重要物質，氣滯所導致的臟腑功能失調被認為是無排卵型不孕的重要原因。針灸可以通過針刺經絡腧穴使氣機通暢，達到治愈疾病的目的。針刺的作用機制也可以從西醫生理學的角度來解釋。

針刺特定的感覺神經分布區域可以影響相應器官的神經內分泌功能，如針刺卵巢和子宮，可以起到調節自主神經和內分泌的作用。針灸治療生殖內分泌疾病和不孕癥的作用機制可能是通過影響內源性的調節系統發揮作用，包括交感神經系統、內分泌系統和神經內分泌系統。一些非對照的臨床試驗表明，針灸用于治療PCOS婦女或其他不明原因的排卵功能障礙病人時，能夠降低總睪酮和其他性激素水平，降低促黃體生成素(LH)/促卵泡刺激素(FSH)的比值，并且可以改善月經周期而無副作用。臨床隨機對照試驗(RCT)研究還發現，16周內進行14次低頻電針(EA)的治療(電針和手法刺激相結合)與16周的體育鍛煉和無干預治療相比，針刺可改善PCOS婦女的月經周期，降低性激素前體物質、雌激素、雄激素、雄激素代謝物的水平，并且針刺療效優于體育鍛煉。此外，一項半隨機的研究發現，6個月的腹針治療對調節月經和降低游離睪酮作用效果比服用6個月的二甲雙胍更有效。然而，最近的一項RCT試驗發現，8周的針刺治療與安慰針治療相比，兩組的排卵率和LH/FSH比值改善并無顯著差異。該結果不能證明針刺比安慰針更有效，但其并沒有與無干預治療組相比較。這一結果與針刺治療化療所引起的疼痛和惡心的研究結果相一致，針刺治療并不優于安慰針治療，然而這些臨床試驗都表明針刺治療的效果明顯優于無干預治療。該研究結果表明，安慰針治療并不是無效的，同時強調了針刺試驗設計方法上的困難。現代西醫學實驗研究表明，針刺的作用機制很可能是通過激活感覺傳入神經，依次調節來自卵巢和中樞神經系統的交感神經活動。針刺在某種程度上是通過調節自主神經系統起作用，針刺能夠調節卵巢表達的交感標記物使其恢復正常，并且調節卵巢的血流作為卵巢交感神經的反射應答。近期PCOS婦女交感神經活動的記錄結果顯示，交感神經活性的增加與患者高睪酮水平有關。我們前期研究也證明了低頻EA和體育鍛煉可降低PCOS婦女的交感神經活性。電針頻率與針刺效果密切相關。研究發現，調節雌性大鼠卵巢交感神經活動的最佳頻率在80Hz頻率范圍內的2Hz EA輸出伴隨0.1秒脈沖(脈沖持續時間:0.18毫秒)，或者10Hz EA輸出伴隨單脈沖(脈沖持續時間:0.5毫秒)。并且，針刺腹部肌肉(與卵巢神經分布相對應)，比針刺腿部肌肉作用強，兩者同時針刺的作用更強。此外，前期PCOS大鼠模型的研究證明，低頻EA可有助于恢復卵巢正常形態，恢復動情周期，并且降低異常增多的下丘腦雄激素受體以及促性腺激素釋放激素(GnRH)免疫反應性的細胞表達。并且隨著針刺次數的增加可以產生更好的治療效果，這表明針刺存在頻次-效應關系。總之，前期的臨床和基礎實驗研究表明，針刺有助于促排卵和提高PCOS婦女妊娠率。基礎實驗研究進一步表明針刺的位置、刺激頻率和治療頻次與治療效果密切相關，可以進一步解釋針刺對PCOS病人療效的產生機制。然而，這些特定的影響因素尚未在PCOS婦女進行進一步的驗證。此外，在針刺試驗設計中確定合適的針刺強度非常重要，需要綜合考慮目前所有的臨床和實驗數據，并且遵循針刺臨床試驗國際標準(STRICTA)。PCOS促排卵的一線治療藥物克羅米芬(clomifene citrate，CC)，有明顯的不良反應，然而針刺作為一種替代療法已經被應用于PCOS婦女促排卵治療，并且幾乎沒有副作用。更重要的是，目前尚無CC與針刺相比較的臨床研究。

二、研究方案

(一)研究目的

我們提出的主要研究假說，即針刺方案1加CC的促排卵效果和活產率要優于針刺方案2加CC。研究的主要結局指標是治療期間的活產率。活產率的統計將采用意向分析法。因此，即便受試者并沒有接受預期的治療或并沒有完成全部治療，所有的受試者也都將進入統計分析的范疇。

我們同時也提出了相應的次要研究假說:

1.針刺方案2加CC比針刺方案1加CC安慰劑，可能更有效地提高活產率。

2.針刺方案1加CC安慰劑比針刺方案2加CC安慰劑，可能更有效地提高活產率。

(二)目標人群

21家參研單位將納入共1000例有生育要求的PCOS婦女，年齡在20～40歲。參照修改Rotterdam標準診斷為PCOS:月經稀發/閉經是必要條件;外加條件是:①經陰道超聲直徑≤9mm的竇卵泡數量＞12個或卵巢體積＞10ml;和(或)②臨床或生化高雄激素血癥。

月經稀發被定義為周期＞35天，或過去的1年中月經來潮＜8次。閉經定義為兩次月經間隔時間＞90天。雄激素過多癥的判定需要根據臨床多毛的檢查評定或生化測定總睪酮或游離雄激素指數升高。臨床高雄激素血癥的定義是Ferriman-Gallwey(FG)評分≥5分。

(三)納入標準

1.年齡介于20～40歲之間的婦女。

2.根據Rotterdam標準確診的PCOS患者，即所有受試者必須有月經稀發/閉經，同時合并多囊樣卵巢或(和)高雄激素血癥。

3.輸卵管通暢試驗，包括子宮輸卵管造影和診斷性腹腔鏡等，顯示至少有一側輸卵管通暢。

4.根據世界衛生組織標準(2010)，丈夫的精液分析中精子濃度≥15×106/ml并且總活力(快速前向運動+非快速前向運動)≥40%。

(四)排除標準

1.排除其他內分泌障礙

(1)高泌乳素血癥患者(定義為至少相距1周的兩次催乳素水平均大于或等于20ng/ml或由當地標準值確定)。排除高泌乳素血癥患者的目的是降低PCOS患者的差異性。這些患者可能適用于其他方法治療(如多巴胺受體激動劑)。在過去1年內或正在接受治療者，化驗值正常的可以入組。

(2)絕經期FSH水平(＞15mIU/ml)。在過去1年，水平正常可入組。

(3)未矯正的甲狀腺疾病的患者(定義為TSH＜0.2mIU/ml或＞5.5mIU/ml)。在過去1年，水平正常可以入組。

(4)控制不佳的1型或2型糖尿病患者(定義為糖化血紅蛋白水平＞7.0%)，或者患者接受抗糖尿病藥物如胰島素、噻唑降糖藥物、阿卡波糖或磺脲類藥物可能混淆研究藥物的效果;為了診斷是1型或2型糖尿病或PCOS的患者正在接受二甲雙胍XR治療也同樣需要排除。

(5)疑似庫欣綜合征患者。

2.最近3個月內，使用激素或其他藥物，包括中藥方劑和中成藥，這可能會影響結果。

3.最近6周內有懷孕史。

4.最近6周內有流產或生產史。

5.最近6個月有哺乳史。

6.不同意簽署本研究的知情同意書。

7.特殊排除標準

(1)口服避孕藥、孕酮或激素類埋植劑(包括皮下埋植劑)。在篩選使用了這類藥物的病人前，需要2個月的清除期。儲存避孕藥形式或埋植劑，特別是埋植劑沒有取出，可能需要更長清除時間。口服避孕藥需要1個月的藥物清除時間。

(2)AST或ALT＞2倍正常值或總膽紅素＞2.5mg/dl的肝病患者。BUN＞30mg/dl或血清肌酐＞1.4mg/dl的腎病患者。

(3)顯著貧血患者(血紅蛋白＜10g/dl)。

(4)有深靜脈血栓形成、肺栓塞或腦血管病史的患者。

(5)懷孕后可能加重的心臟病患者。

(6)疑似子宮頸癌、子宮內膜癌或乳腺癌病史的患者。21歲及以上的婦女要求有子宮頸涂片或TCT檢查的正常結果。

(7)目前有酗酒史的患者。酗酒的定義是＞14次/周或暴飲。

(8)患者同時參加其他臨床研究。這些研究需要藥物治療、限制同房或其他妨礙遵從本方案的患者。

(9)預期在研究期間，可能中斷1個月以上治療的患者不應該被納入。

(10)服用了其他已知影響生殖功能或代謝藥物的患者。這些藥物包括口服避孕藥、GnRH激動劑和拮抗劑、抗雄激素、促性腺激素、抗肥胖藥物、抗糖尿病藥物如二甲雙胍和噻唑烷二酮類、生長激素釋放抑制激素、二氮嗪、ACE抑制劑和鈣通道阻滯劑。以上藥物清除時間需2個月。

(11)懷疑腎上腺或卵巢腫瘤分泌雄激素的患者。

(12)夫妻雙方既往做過絕育手術(輸精管結扎術、輸卵管結扎術)，現結扎已松解。先前的手術可能影響研究結果。夫妻雙方同時做過絕育松解術及PCOS的患者情況很少見，需排除這些病人的納入，不會影響本研究的進展。

(13)在近期(＜12個月)做過減肥外科手術和處于體重急劇下降時期或進行減肥手術禁止懷孕的患者。

(14)未經治療血壓控制不佳的高血壓患者，定義為2次血壓測定間隔時間≥60分鐘，收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg。

(15)已知的先天腎上腺皮質增生癥患者。

(五)方案設計

這是一項多中心、隨機、對照的PCOS臨床試驗研究，共4個治療周期。受試者將通過計算機程序被隨機分到4個治療組中。CC或安慰劑的起始治療量為50mg，月經周期的第3～7天口服，并且從月經期第3天開始針刺治療，每周2次，每次間隔2～4天，根據受試者的時間來安排治療，共32次。

1.針刺方案

依據西醫理論制訂針刺方案。本研究方案遵循CONSORT和STRICT的規定，詳述所使用針的數量、刺激方法(手法和電針)、治療頻率和治療期的時長。在針刺方案1與針刺方案2兩組中，我們使用固定的針刺方案。所有受試者接受1周2次治療，每次治療可以間隔2～4天，持續16周，共計接受32次治療，每次治療30分鐘。在自發月經或孕激素撤退出血的第3～7天開始行針刺治療。針刺方案1設計基于前期的PCOS女性的RCT試驗研究的數據，及未發表的在http://www.Clinical Trials.gov注冊的RCT研究。設計針刺方案2是為了與針刺方案1的療效相比較，并且我們認為可能此組療效最不顯著。盡管現在認為安慰針也可能有效，我們設計兩組針刺，是因為我們不知道針刺的療效，想在最大無偏差的情況下評價針刺的療效。

(1)針刺方案1:

針刺方案1使用一次性不銹鋼無菌針，0.25mm×30mm和0.30mm×40/50mm(蘇州華佗醫療器械公司生產215005)，直刺15～35mm位于腹部和腿部神經支配卵巢的肌肉中。針刺方案1包括兩組治療穴位，在連續2次治療中這兩組穴位交替使用。第一組治療穴位為，中極(CV3)、氣海(CV6)和雙側歸來(ST29)，以及膝蓋以下的部位，雙側三陰交(SP6)和雙側陰陵泉(SP9)。同時針刺與神經支配卵巢無關的穴位，包括雙側合谷(LI4)以及百會(GV20)。共有11針，所有針灸針插入后用手法刺激1次(得氣)。中極(CV3)、氣海(CV6)、歸來(ST29)、三陰交(SP6)，以及陰陵泉(SP9)將使用低頻2Hz，脈沖長度0.3毫秒的電針刺激(Schwa醫學有限公司提供)(圖2-3-1)，強度以局部肌肉收縮但無疼痛或不舒適為宜。不連接電針儀的針將每隔10分鐘通過用手旋轉針柄來獲得針感，共4次。第二組治療穴位:共13針，腹部穴位:雙側天樞(ST25)和雙側歸來(ST29)(電針刺激)和中極(CV3)以及氣海(CV6)(手法刺激);腿部穴位:雙側三陰交(SP6)和雙側太沖(LR3)(電針刺激)。此外，雙側內關(PC6)和百會(GV20)(手法刺激)。

(2)針刺方案2:

針刺方案2使用一次性不銹鋼無菌針，0.20mm×20mm(蘇州華佗醫療器械公司生產215005)，在兩肩膀和兩上臂非穴位處各刺1針，針刺深度＜5mm。針刺處對PCOS女性排卵功能可能并無影響。為了模擬針刺方案1的電針，將針灸針與電極相連，刺激強度為0(無電流)。無手法刺激。

此外，開始治療后受試者將每周進行1次孕酮和人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定，評估其對CC的應答反應效果，進而確定接下來的藥物治療劑量。應答反應是指孕激素水平升高，有排卵(孕酮＞3ng/ml)。孕酮＞3ng/ml是有應答的證據。

2.克羅米芬(CC)和CC安慰劑

在第一個治療周期的月經第3～7天給予克羅米芬或其安慰劑1片/天，若3周后患者月經未來且患者沒有懷孕，則在第二個治療周期的第3～7天給予克羅米芬或其安慰劑2片/天。若3周后患者仍未來月經或沒有懷孕，則在第三個治療周期的第3～7天給予克羅米芬或其安慰劑3片/天。若患者有排卵，則在下一周期維持本周期的克羅米芬或安慰劑的劑量。若患者在研究期間無排卵，克羅米芬或者安慰劑的最大劑量為每日3片(150mg)。因此，若患者沒有排卵，則周期內孕酮和HCG均陰性;促排和針刺繼續進行到研究結束。CC的最大使用劑量不得超過每周期750mg。整個治療療程共為4個治療周期。

實施此項PCOS隨機雙盲對照臨床試驗不僅能夠證實我們的研究假說，同時能夠明確針灸與一線的CC促排卵治療相比其在安全性和有效性方面的差異。

3.隨機受試者將通過計算機程序被隨機分到4個治療組中的任意一組:

①針刺方案1+克羅米芬;②針刺方案2+克羅米芬;③針刺方案1+克羅米芬安慰劑組;④針刺方案2+克羅米芬安慰劑組。四組受試者數量比例1∶1∶1∶1，將有250個受試者(包括20%的脫落率)被分到每個治療組。數據管理與協調中心(DCC)的統計學家會制作本研究的隨機方案。因為克羅米芬及其安慰劑是一個隨機的方案，只有DCC數據管理者知曉該方案，其他工作人員無權知曉，其中包括方案的主要研究者。中醫師或者針灸師等實施人員知道針刺方案1和針刺方案2，也包括DCC數據管理者。除特殊規定外，治療組數據對數據與安全監察委員會(DSMB)將以雙盲的方式報告。隨機將通過隨機區組法在21個分中心內各自分配。

克羅米芬及其安慰劑將放入有4個瓶子的藥盒中，每瓶分別含有5粒、10粒、15粒和15粒藥。瓶子上會貼上標簽，每個標簽上有只有DCC人員知道的藥物編號。當受試者簽署了知情同意并完成所有必需的基線評估之后，研究員會取出藥盒并將藥物標號掃描(或輸入)網絡數據庫中。中醫醫生登錄保護密碼，進入由DCC設計的安全網站，找到相應的ID號是針刺方案1或是針刺方案2。

4.研究流程和訪問

研究流程表見表2-3-1。

(1)篩查:

評估入選條件。在當地進行的納入和排除化驗結果應該在幾天內獲得。如果受試者合適，可使用孕激素撤退出血(即無排卵血清孕酮水平)。篩查可根據患者是否方便和研究團隊的計劃來謹慎地安排。一旦患者滿足入選標準就會立即隨機入組，藥物可在下一次隨訪時發放(基線訪問)。

(2)基線訪問:

基線訪問將在受試者月經周期(自發性或藥物撤退性出血均可)的1～5天進行。第一天被定義為陰道出血的第一天(點滴出血不計)。受試者將打電話給研究助手，研究助手將在其月經初期(在正常月經開始的前5天)安排基線檢查。

如果口服孕酮或自發排卵后，受試者沒有月經來潮，那么這些受試者將由分中心負責人根據她們是否懷孕和基線超聲結果的具體情況進行指導用藥。

基線訪問時，受試者將進行檢查和空腹抽血，篩查和檢查項目見表格。如果尿妊娠試驗結果陰性，受試者將開始治療。受試者在治療過程中可使用分發的尿妊娠試驗試紙檢測是否受孕，并在日志中記錄月經量、藥品服用情況、同房頻率和不良事件。

(3)每周針刺訪問

1)于自發月經或孕激素撤退性出血的第3～7天口服CC或CC安慰劑50mg(1片/天)。

2)第3天開始針刺治療，每周2次，每次間隔2～4天，根據受試者的時間來安排治療，共32次。

3)針刺方案1和針刺方案2的兩組患者應該分開治療，不在同一天進行針刺或同一天的不同時間。

4)在每次針刺(針刺方案1和針刺方案2)治療前檢查每次的尿妊娠試驗。如果陽性，不要進行針刺治療。

5)每周于第二次針刺開始前采血測定一次血清P和血清HCG，確定排卵和妊娠情況。

6)詢問不良反應及合并用藥情況。

7)每個周期結束時，回收月經記錄及夫妻同房記錄日志。

(4)無應答反應:

如在4周的促排卵治療中，有3周孕酮或HCG值是陰性結果。那么在第5周，作為一個新的排卵周期，則每天給予2片克羅米芬共5天(在第3～4個治療周期時最大量不超過3片)，同時給予針刺治療2次，并采血測孕酮1次。總的來說，在月經周期第3～7天給予克羅米芬或其安慰劑1片/天，若3周后患者月經未來且患者沒有懷孕，則在第二個治療周期的第3～7天給予克羅米芬或其安慰劑2片/天。若3周后患者仍未來月經或沒有懷孕，則在第三個治療周期的第3～7天給予克羅米芬或其安慰劑3片/天。若患者有排卵，則在下一周期維持本周期的克羅米芬劑量。若患者在研究期間無排卵，克羅米芬或者安慰劑的最大劑量為每日3片(150mg)。因此，若患者沒有排卵，則周期內孕酮和HCG均陰性;促排卵和針刺繼續進行至研究結束。無應答者如無分中心研究者的指導，在接下來的治療周期接受更高劑量的CC前不會服用孕酮或進行撤退出血。

(5)應答反應:

應答反應是指孕激素水平升高，有排卵(孕酮＞3ng/ml)。孕酮大于3ng/ml是有應答的證據。有應答反應是指一個周期中至少有1周血清孕酮值升高，即為有排卵者。有排卵的患者應該繼續治療直到出現妊娠反應陽性。如果患者來了月經，則在月經周期的第3～7天給予同樣劑量的克羅米芬，針刺2次/周，采血1次/周。若患者孕酮為陽性，而HCG為陰性，即有排卵而無妊娠發生，作為等待月經周，同時等待其妊娠結果。在1～2周的等待期，即使不應用促排卵藥物，針刺治療仍應繼續。若月經周期過后，HCG水平仍為陰性，該患者應進入下一周期繼續治療。有應答反應的患者應以同樣劑量繼續用藥直至妊娠或試驗結束。

(6)妊娠訪問:

血清孕酮/HCG應固定在每周第一次或者第二次針刺治療訪問時在各分中心醫院的實驗室檢測，并判斷是否排卵和妊娠。一旦受試者血清β-HCG水平升高，應做超聲檢測其胎囊位置、胚胎數及胎心情況。懷孕的受試者應隨訪直到能觀察到妊娠囊的數量、位置以及胎心活動。約孕9周時，患者將進行產前檢查。

(7)治療結束訪問:

沒有懷孕的受試者在結束治療后應進行治療結束訪問，受孕的受試者在妊娠后進行治療結束訪問。治療結束訪問應在妊娠期，越早完成越好。再次完成痤瘡和多毛評分。受試者需返還剩余的研究藥物、日志記錄、記錄不良反應的最后評估以及合并用藥情況。所有受試者重復做一次基線測定，包括安全檢查和5個問卷調查。采集最后一次血樣送往黑龍江中醫藥大學實驗室檢測。

妊娠試驗陽性的受試者，在孕6～8周進行產科超聲檢查來觀察胚胎的情況。在孕3個月末、分娩后及終止妊娠后，對懷孕的受試者進行隨訪。所有受孕者(包括多胎)將被追蹤以確定流產率、并發癥發生率及妊娠結果。患者需將懷孕的結果告知研究人員，并配合研究人員獲得相關病例的復印件。分娩記錄要求明確新生兒體重、妊娠期時限和孕婦的圍生期并發癥以及新生兒并發癥。所有先天異常都將作為研究結果被收集。如果超過預產期6周以上，患者沒有聯系研究人員，我們將電話聯系患者。

(8)妊娠結局情況:

我們將收集妊娠結局情況，追蹤在本研究期間所有血清妊娠篩查試驗陽性受試者的結果。我們將記錄生化妊娠(定義為血清妊娠篩查陽性，無超聲發現妊娠)、宮外孕以及發生在孕20周前后的所有宮內妊娠的流產，包括稽留流產、自然流產、選擇性流產、胎兒發育不良以及死胎。我們將隨訪母親的妊娠和生產記錄以及胎兒的生產記錄、新生兒發病率和死亡率，以及胎兒存在的異常情況。我們可以根據研究記錄以便了解藥物使用情況和產科情況，包括處方產品、OTC產品、飲食補充品、疫苗和可插入或可植入的醫療器材使用情況。我們將歸檔所有先天畸形的個案，這被認為是嚴重的不良反應事件。

(六)結局指標

1.主要結局指標

活產率。

2.次要結局指標

(1)排卵率

(2)妊娠率(妊娠期約8～10周)

(3)多胎妊娠率

(4)流產率(妊娠滿20周之前的流產)

(5)激素指標:

促卵泡生成素、促黃體生成素、總睪酮、性激素結合球蛋白及脫氫表雄酮。

(6)代謝指標:

包括血糖、胰島素濃度、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

(7)不良反應情況

(七)統計分析

1.樣本量的估計

根據《中華婦產科學》(第2版)，克羅米芬治療6個月排卵率為76%，妊娠率為38%，活產率為30%。克羅米芬治療4個月活產率為20%。由于缺乏針刺治療有效性的數據，我們不可能依靠文獻決定樣本量大小。因而，我們假設治療組的有效率為:

(1)針刺方案1+CC(A)＞針刺方案2+CC(B)

(2)針刺方案2+CC(B)＞針刺方案1+安慰劑CC(C)

(3)針刺方案1+安慰劑CC(C)＞針刺方案2+安慰劑CC(D)

各自活產率差異預計為10%，見表2-3-2。

使用雙面趨勢檢驗，在檢驗水準為0.05時，我們的研究被設計為具有80%以上的效力。考慮到脫落率為20%，樣本量從220例/組擴大到250例/組，四組共1000例。

2.統計檢驗

主要使用意向分析集的方法檢測兩個治療組活產率的差異。通過使用皮爾森卡方檢驗比較治療組主要結局指標活產率，從而進行療效分析。其次，支持檢驗，我們將建立一個邏輯回歸模型，利用支持分析法比較兩個治療組的主要結局指標——活產率，調整由其他因素如研究中心的隨機化分層和對研究藥物的預先暴露造成的影響。隨著時間的進展，每名受試者會接受重復的檢測，利用統計學方法對相關的數據進行其他次要結局指標的測量分析。對于次要指標如激素水平，可以將治療組、時間和他們的互相關系作為獨立變量，而設計的隨機分層因素作為協變量，利用線性混雜作用模型進行分析。可以利用邏輯回歸模型以評估治療組、臨床中心、克羅米芬、體重指數及其他解釋性變量(如單活產、流產)。將運用考克斯風險比例模型和Kaplan-Meier法來比較兩個治療組的妊娠時間。

(八)安全性、質量控制和質量保證體系評估

我們將進行安全性評估。將不良事件歸類，詳細記錄受試者在治療期間出現不良事件的百分率和嚴重的不良事件。運用卡方檢驗，分析在每一種治療方案中不良事件出現的總比例和各分類之間的差別。除非另有特殊要求，否則每一份數據安全監督委員會的報告將采用雙盲方式報告不良事件的詳細情況和摘要。

(九)數據監督及倫理

1.數據與安全監察委員會(DSMB)

我們將建立一個獨立的數據與安全監察委員會(DSMB)以審查和解釋本研究產生的數據，并在方案實行前進行審查。主要目的是確保研究中受試者的安全和數據的完整。DSMB會對研究設計、數據質量和分析方面提供建議，并為本研究的受試者提供保護。

DSMB會定期舉行會議，根據倫理學和安全性標準對該方案進行審查，監測該試驗的安全性;根據最初的研究設計監測數據的真實性和完整性，并且提供英文的研究指導。DSMB將審查試驗的進程，裁定不良反應事件，并有權決定研究是否需提前結束。

2.倫理審批

由國家中醫藥管理局委托“國家中醫臨床研究基地”建設單位——黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院倫理委員會批準審查，批準號:2010HZYLL-010。同時，分中心需要獲得所在研究單位倫理委員會的批準或承認黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院倫理委員會的審批。

三、受試者保護

(一)參與試驗可能存在的風險

受試者參與本研究的風險主要是克羅米芬、針刺的副反應。克羅米芬是經美國食品藥品監督管理局驗證的促排卵的一線治療藥物。使用克羅米芬的主要風險是多胎妊娠(8%～10%)。其他的副作用包括潮熱、情緒波動、腫脹、卵巢囊腫形成及疼痛。其他主要的風險為垂體卒中、深靜脈血栓形成和視力障礙，但十分罕見。針刺的主要副反應為局部皮膚刺激、不適及操作過程中引起的迷走神經反應。

(二)保護受試者避免風險

我們將會排除有重大疾病病史的受試者，包括深靜脈血栓形成病史。我們將每周訪問您并記錄是否存在異常的副反應。我們采取的治療手段都是以助孕為治療目的，針刺治療有千余年的應用歷史。我們會采用一次性針避免交叉感染。對于妊娠合并癥，所有的受試者都經過咨詢并篩查高危妊娠的潛在危險因素。克羅米芬發生多胎妊娠的概率為8%～10%。目前所知，克羅米芬對胎兒沒有致畸性。我們會同時應用尿和血清監測妊娠，若一旦發生妊娠陽性，將立即停止克羅米芬和針刺的治療。我們會隨訪您，并且治療任何早期妊娠的并發癥，包括異位妊娠。

我們將系統地收集不良反應及嚴重不良反應數據。這些數據每季度將被數據安全監督委員會檢查1次，嚴重不良反應會被立即裁定。研究過程中，可能會發生個人信息泄露，但是這種危險將被最小化，通過給予每個受試者一個特定的編號，并且在任何檔案和數據庫中刪除個人信息。

四、試驗注冊和實施

本臨床的參研分中心均已審議并認可本項臨床試驗的研究方案、標準操作規程、病例報告表及知情同意書等內容。本項臨床試驗已在美國臨床試驗中心(NCT01573858)和中國臨床試驗注冊中心(http://www.chictr.org/cn/)進行了注冊，并且由中國臨床試驗注冊中心負責受試者的隨機(ChiCTR-TRC-12002081)。

耶魯大學張和平教授作為DCC的負責人與黑龍江中醫藥大學的研究人員負責數據協調與管理，主要任務包括監控所有研究中心的研究方案的依從性(偏倚和沖突等)、數據核查以及對研究方案執行的偏倚和違背情況。

五、出版政策

(一)主要出版物作者順序

預計主要研究假說的文章將可達30～40名作者。分中心的作者排名決定于受試者招募數量和質量等貢獻度，數據的準確性和數據報告的及時性，排名在7～28位。數據準確性將根據每個分中心的脫落率或錯誤數據項/隨機受試者來確定。調查顯示數據準確錄入的將不計入這個數據不準確比例中。每個分中心的主要研究者(PI)對本中心的試驗負責，因為其為該分中心的作者。我們鼓勵各分中心負責人利用臨床研究數據，在論文發表委員會的指導下，建立次要假說發表研究論文。

(二)致謝

致謝包括其他研究人員和對分中心研究作出重大貢獻的研究人員，以及咨詢委員會的成員和數據安全監測的人員。將指定列出個人首字母及他們的最大貢獻度(如C.L.Gnatuk、J.L.Ober、R.N.等)。重大貢獻包括但不僅限于方案的審查、分中心啟動和參與、受試者招募和入組、研究管理、數據分析和手冊準備等方面。

六、資金來源

1.國家重大科技專項——2011年度中醫慢病專項:多囊卵巢綜合征不同生育階段中醫防治方案及轉化應用研究，編號201107005，2011—2013年度。國家中醫藥臨床研究基地(婦科)項目。共同負責人吳效科、侯麗輝教授。

2.教育部中醫婦科學國家級重點學科建設基金。學科帶頭人吳效科教授。

3.國家中醫藥管理局中醫婦科學重點學科建設基金。學科帶頭人吳效科教授。

(謝雁鳴　翁維良　吳效科　陸芳　武常生)