《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。（21）

麻黃（去節）半兩（湯泡）　甘草一兩（炙）　薏苡仁半兩　杏仁十個（去皮尖，炒）

上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服。有微汗，避風。

本條論述了風濕在表屬于表實的證候和治療方藥。對于其發病原因，張仲景明確指出“此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致。”風濕相搏，留滯肌表，則一身盡疼，發熱無汗。對于文中提出的“發熱，日晡所劇”，多數注家認為是風濕發熱的熱型特點，如吳謙《醫宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注·痙濕暍病》所說：“濕家發熱，早暮不分微甚；風濕之熱，日晡所必劇。”“日晡”，是古代一個常用的時間概念，晡，申時，即下午3～5時。所，不定之詞，表約數。日晡所，指下午3～5時左右。“發熱，日晡所劇”是說發熱在下午3～5時左右加重。

風濕之發熱為什么會在“日晡所劇”？歷代醫家認識不一。

如徐彬在《金匱要略論注》說：“日晡所劇，日晡為申酉時，金之氣，肺主之，肺之合皮毛，明是風濕從肺之合而侵淫內者，至肺金旺時，助邪為瘧而加甚。”曹穎甫在《金匱發微》又說：“日晡所為地中蒸氣上騰之時，屬太陰濕土”，“兩濕相感，風濕之證，當日晡所劇。”

如陶葆蓀在《金匱要略易解》認為，風濕為病，濕邪自旺于陰，風邪自盛于陽，風濕相搏可在陰陽交替的傍晚時分，兩邪相爭，則發熱加劇。

以趙以德、程林為代表，認為風為陽邪，濕為陰邪，風濕相合，容易化熱化燥，陽明燥土旺于日晡，故風濕在表化熱化燥可在陽明運行旺盛的日晡之時，邪正劇爭，故身疼、發熱等癥加重。

以尤怡、吳謙為代表。如尤怡在《金匱要略心典》說：日晡所劇，不必定泥于肺與陽明，但以濕無來去，風有休作。

《胡希恕講傷寒雜病論》說：“日晡所”即日將暮，與前文所言“天陰雨不止”同義，與陽明病無關，為“風濕”。

以上注家，眾說紛紜，究竟何說符合張仲景旨意？我們還是先從張仲景書中尋繹答案，對于日晡發熱或發熱加劇一癥的表述，在《金匱要略·黃疸病脈證并治》有“黃家，日晡所發熱”，是指濕熱內蘊之黃疸，邪郁陽明而發熱。《傷寒論》太陽病、陽明病篇有多條條文提到“日晡潮熱”，如104條謂：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱……潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”137條謂：“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。”212條謂：“傷寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱……”240條謂：“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。”以上四條的“日晡所發潮熱”都與陽明熱實有關，為外邪內傳陽明之腑，入里化熱所致。從這種意義上來理解麻黃加術湯證的“發熱，日晡所劇”，其基本病機也在于外感風濕，入里化熱。

再結合古今醫籍和臨床實踐來分析，“日晡潮熱”，并不是陽明腑實證獨有的發熱規律，除了張仲景書中所載濕熱黃疸、風濕熱痹病證，宋·錢乙的《小兒藥證直訣》有“肺熱咳嗽，甚則氣急欲喘，皮膚蒸熱，日晡尤甚”的記載；清·唐容川《血證論》載有“瘀血在腑，則血室主之，癥見日晡潮熱，晝日明了，暮則譫語。”民國時期的張錫純在《醫學衷中參西錄》中還詳細論述了多由陰分慢性虛損而成的真陰虧虛證，表現為長期日晡潮熱，但多伴有心中煩熱，身體羸瘦，脈細數無力等。臨床上如感冒、肺炎、風濕病等諸多疾病都時常出現日晡潮熱的癥狀。

上述疾病為什么在日晡時發熱或者加劇？我們都知道，發熱是機體正邪斗爭的一種表現形式。日晡為申時，為陽明所主。一方面，一日內，人體的正氣隨著時間的流動而循環流注于全身不同的部位。從傷寒六經看，在申、酉、戊三個時辰，正氣會流注于陽明。另一方面，《素問·天元紀大論》說：“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也。”三陽中，陽明陽氣最盛。可見，日晡時，陽氣旺盛，正氣最強。從這種意義上說，日晡時發熱加劇，一定程度上反映了機體正邪交爭劇烈。綜上所述，用“日晡陽氣旺盛，邪正交爭說”解釋本條“發熱，日晡所劇”更為合理。

麻黃杏仁薏苡甘草湯是為風濕在表化熱之證而設。用麻黃發汗解表，以散肌表之風濕；杏仁宣肺利氣以助麻黃之力；薏苡仁甘淡微寒，具淡滲利濕止痛之功，既可治筋脈拘攣、不得屈伸，除濕痹，又可制約麻黃的溫性，甘草和中。諸藥配合，共奏輕清宣化、散風祛濕之效。

對于本方用藥劑量及煎服方法，丹波元簡在《金匱玉函要略輯義》認為“此方劑小，而煎法與諸方異，蓋后人所改定。”《外臺秘要·第十九卷·風濕方九首》載：“療濕家，始得病時，可與薏苡麻黃湯方。薏苡半升，麻黃四兩（去節），甘草二兩，杏仁二兩。上四味， 咀，以水五升，分溫再服，汗出即愈。”并注：“此本仲景方，分量小異。”麻黃杏仁薏苡甘草湯和薏苡麻黃湯，雖藥物相同，但前者劑量輕，煮散服；后者劑量重，水煎湯服。臨證時可據情選用。

風濕熱、風濕性關節炎表現為風濕在表兼有微熱屬實證者可用此方。類風濕性關節炎風濕束表，周身疼痛抽掣不可屈伸，發熱較重，午后重者可用此方。病發以上肢關節為主者，可加桑枝、羌活、姜黃等；病發以下肢關節為主者，可選用木瓜、獨活、防己等；病發在腰背頸項部位者，可加用續斷、桑寄生等。風勝者加防風、白芷；濕重者加防己、蒼白術等；熱盛者（關節赤腫焮熱劇痛）加石膏、生地、桂枝；皮膚紅斑結節加丹皮、赤芍；寒勝者加桂枝、川細辛；病久氣血虧虛者合入四物湯；筋脈拘攣者加白芍、甘草、葛根；肌肉痙攣抽掣疼痛者加入蜈蚣、全蝎。

孫玉信 ^［1］用本方治療外感風寒、風濕、外風內熱之咳嗽，組方多用麻黃、杏仁、生薏苡仁、前胡、白前、荊芥、桔梗、蟬蛻、甘草等藥。鼻塞流涕者加辛夷、蒼耳子等祛風通絡之品；痰濕盛可酌加川貝母、冬瓜子等；熱者去荊芥加蘆根。另以本方加白茅根、茯苓等治療急性腎小球腎炎，加秦艽、丹皮、赤芍治療過敏性紫癜等也有報道。

該方臨床多用于治療皮膚病，如治療扁平疣，氣虛加生黃芪，血虛加當歸，脾虛加白術、陳皮，疣表面硬結者加僵蠶，病久色黯者加桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀藥物。李智慧等 ^［2］用本方合桂枝湯加金銀花、神曲治療風毒蘊結型扁平疣患者56例，療效較好。也可用此方加荊芥、防風、當歸、土茯苓等治療銀屑病；合桃紅四物湯治療黃褐斑。葉品良老中醫 ^［3］以本方為基礎方，結合自擬方涼血散瘀湯（紫草、生地黃、牡丹皮、赤芍、土茯苓、蟬蛻、荊芥、薄荷、竹葉等）化裁治療濕疹，每獲奇效。該方用于治療皮膚病時宜重用薏苡仁。

孫某，女，15歲，學生。1982年9月因運動汗出，臥濕冒風而發病，始則發熱惡寒，身體疼痛。醫以感冒論治，表證雖解，而身痛不減，半月之后，膝踝關節逐漸腫大，進而步履艱難，以至不能行路。經中西藥治療月余不效。11月6日診之，除上述癥狀外，仍時覺惡風，每日午后三時許發熱（體溫常在38℃上下），兩膝踝關節腫痛，畏熱拒按，舌苔白膩，脈來一息五至而略有浮象。血沉40mm／h，抗溶血性鏈球菌素660u。診斷為痹證，屬風濕化熱型，投以麻黃10g，薏苡仁30g，杏仁10g，甘草10g，防己15g，姜黃10g，海桐皮15g，水煎溫服，首取微似汗，避風一日。汗后自覺周身輕快，4劑服后，疼痛減緩，身熱略平。繼以三仁湯、宣痹湯等調治，服藥近20劑，痛腫消退，上下樓梯均可步行。抗溶血性鏈球菌素、血沉接近正常值。（段富津醫案） ^［4］

梁某，男，28歲。2009年3月18日初診。患者于一個半月前偶然一次飲酒后，汗出當風，次日即出現高熱40℃，全身諸多關節疼痛。當地醫院查其C-反應蛋白高，懷疑為類風濕關節炎和結締組織病。于是予以激素退熱，但病情反復不愈，特來求診。刻診：發熱一個半月，每日午后發熱甚，全身諸多關節疼痛而煩，頸項強痛，惡風，納呆，飯后常覺飽脹感，疲倦乏力，口干口淡，口渴欲飲，大便不爽而溏，每日2～3次，小便短赤，舌紫黯，苔白厚，脈細滑。辨為濕痹病，風濕在表夾里濕，濕郁化熱化瘀。治宜輕清宣化，解表祛濕，兼清熱活血。處方：《金匱要略》麻黃杏仁薏苡甘草湯加減：炙麻黃6g，薏苡仁30g，杏仁15g，甘草6g，白蔻仁10g（后下），防風15g，威靈仙15g，桑枝20g，神曲15g，川萆薢20g，黃芩15g，厚樸15g，救必應20g，葛根30g，丹參20g。服4劑，熱漸退，最高37.3℃，關節諸痛癥緩解。兩周后諸癥皆愈。（廖世煌醫案） ^［5］

［1］蔡紅榮.孫玉信教授運用麻杏苡甘湯治咳探微［J］.中醫學報，2011，26（2）：163～164

［2］李智慧，吳景東.麻杏苡甘湯加減治療扁平疣56例［J］.中國美容醫學，2009，18（7）：1013

［3］周晶，葉品良，賈尚美，等.葉品良治療濕疹的特色經驗［J］.遼寧中醫藥大學學報，2011，13（8）：173～174

［4］段富津.麻杏薏甘湯的方義與臨床應用［J］.浙江中醫雜志，1984，8（6）：22

［5］許曉虹.廖世煌教授用經方治疑難病1則［J］.光明中醫，2010，25（4）：690