上篇　理論培訓篇

一、什么是問題解決治療（PST）

眾所周知，壓力事件影響著個體健康，而在二者之間起重要作用的是個體能否有效或成功地解決現實生活中存在的問題。有效或成功地解決個體實際存在的問題，能夠減輕壓力給個體健康帶來的不良影響，增強個體的自信心，促進其形成積極樂觀的人生態度，提高個體履行各項職責的能力。現實問題無法有效解決，則會加重壓力給個體健康所帶來的不良影響，日積月累就會削弱個體的自信心，使其形成消極悲觀的人生態度，導致個體身心出現異常，罹患精神障礙或軀體疾病，履行其各項職能的能力變弱；一旦罹患精神或軀體障礙，個體解決問題的能力進一步受損，壓力事件就會更加影響個體的健康和其履行各項職能的水平，從而形成惡性循環。問題解決治療（problem solving therapy，PST）就是在這樣一種理論模型的基礎上由D′Zurilla和Goldfried在20世紀70年代創立起來的一種相對簡單、結構化、有時間限制且有針對性的心理治療方法，其目的就是通過提高個體的問題解決技能來打破此惡性循環，促進問題有效解決和個體健康之間良性循環的建立。隨后PST的創始人和后續的學者在實踐中將此治療技術進行了修改和完善，并對PST的臨床應用效果進行了許多評估，結果證實PST是一種有循證依據支持的短程心理干預方法。

PST是一種心理治療，它沒有藥物治療的副作用，可作為抑郁患者的一線治療方法，也可以作為拒絕藥物治療或藥物治療無效抑郁患者的備用選擇。抑郁是一種常見的精神障礙，人群抑郁障礙的患病率高，且容易反復發作；個體抑郁發作的次數越多，功能損害越重，預后越差。抑郁是生物、心理和社會因素共同作用的結果，負性生活事件等社會因素往往是抑郁發作的誘發因素；個體罹患抑郁后，解決問題的能力變差，抑郁加重。鑒于PST可以讓抑郁患者學會用新的方法去解決現實中存在的問題，提高其解決問題的能力，一旦患者學會新的解決問題的方法，就可以起到降低抑郁復發率、預防抑郁復燃或復發的作用；考慮到抑郁癥狀和出現急性負性生活事件均是個體出現自殺行為的重要預測因素，因此PST也有預防個體自殺行為發生的作用。

國外的研究和臨床實踐證實PST既可用于抑郁癥、心境惡劣、焦慮障礙、蓄意自傷（自殺未遂）患者，使患者的抑郁程度和絕望程度顯著減輕，效果與抗抑郁劑相似；也可用于糖尿病、癌癥、慢性疼痛和其他軀體疾病患者，以及相對健康人群，使這些患者的心理困擾程度減輕，提高其生活質量；也可作為輔助治療用于精神分裂癥、雙相障礙、注意缺陷與多動綜合征患者，幫助其應對解決生活中的難題。PST可適用于青少年、成年人和老年人群。PST既有面對面的PST治療，也有基于網絡的視頻PST治療，但沒有檢索到有關電話PST效果的研究報道。此培訓教程關注的是問題解決治療在國內心理危機干預熱線電話來電抑郁者中的應用，當然此技能也可以用于抑郁患者的臨床面對面的心理咨詢和治療服務。但到目前為止，還沒有檢索到國內針對PST療效評估開展的嚴謹的科學研究報道。

并不是任何個體都適合接受PST治療。有數據表明PST在如下情形之一的個體中應用時，效果不明顯：①無論如何引導，個體總是無法制定出解決方案；②個體總是將問題看作與其他人有關，無法成功地引導其將問題與自己的行為建立聯系；③受幻覺、妄想、躁狂等重性精神疾病癥狀的影響，個體無法關注生活中具體的問題；④個體固執地把自殺看作唯一的解決辦法，無法成功地引導其看到其他解決辦法；⑤在恰當的引導下個體也不能將大的問題分解成具體的小問題；⑥個體拒絕將行動方案付諸行動；⑦個體有依賴性人格障礙。對于有上述任何一種情形的個體，需要尋求其他適合的心理治療或藥物治療方法。

PST由兩個相對獨立的部分構成：問題取向和問題解決類型。問題取向就是個體內心對生活中存在的問題以及自己解決問題能力的看法，它屬于認知的范疇；個體的問題取向可以分為正性問題取向和負性問題取向兩類。正性問題取向就是個體將問題看作挑戰或獲益的機會，相信出現問題是正常的且是可以解決的，相信自己具備有效解決問題的能力，認識到有效解決問題需要付出時間、努力和持之以恒并接納這一點，遇到問題后采取行動去解決或面對問題。負性問題取向則與正性問題取向不同，個體將問題看作威脅或危險，因為出現問題而否定或責備自己，懷疑或否定自己具備有效解決問題的能力，認為問題難以解決或無法解決，遇到問題后選擇逃避并感到沮喪和郁悶。問題解決類型是指個體在嘗試理解生活中的問題并找出解決方法或應對途徑的過程中出現的認知和行為活動；它可以分為功能適應性的問題解決（理性的問題解決）和功能不良性的問題解決（非理性的問題解決）兩種類型。PST就是教授個體學習功能適應性地看待問題的態度和理性地解決問題的技能，通過一個又一個現實問題的有效解決來促使個體學會采用正性問題取向，有動力繼續學習理性的問題解決技能并不斷地將其運用在自己的實際生活中。

PST治療分為以下七個步驟：①識別或找出個體生活中存在的現實問題；②挑選其中一個具體而清楚的問題去解決；③確定解決這個問題要達到的目標；④思考并找出可能解決這個問題的多種方法；⑤分析各種方法的利弊后作出決定；⑥制定落實所選定方法的具體行動方案；⑦實施后對行動方案和方法的效果進行評估。PST有時也被簡化為以下四個步驟：①界定和描述問題；②產生多種可能的解決方法；③作出決定；④落實所選定的解決方法并驗證其效果。PST的具體操作步驟還可以有其他演變，但其核心內容不變，即找出問題并著手付諸行動去解決問題。此培訓教程和操作手冊采用的是上面談到的七個步驟的問題解決治療。

評估每次PST治療的質量高低，可以使用“問題解決治療師依從性評估量表”評估每次治療的錄音；第一次PST治療質量評估量表與隨后的評估量表略有不同（具體見附錄一）。每次開展PST治療，治療師需要使用“問題解決治療記錄單”記錄每次治療的主要內容；第一次PST治療的記錄單和后面的PST治療記錄單略有不同（具體見附錄二）。