2.5.2　醫療保險政策與制度的內在風險問題

我國醫療保險覆蓋面實現了國際大超越，覆蓋率達到90%以上，“看病貴、看病難”的問題有所緩解。各地看病報銷比率有所上升，醫療救濟項目走上了正軌，醫藥分離體制改革正在探索之中，公立醫院的財政補貼機制正隨著民生財政的建立加大了步伐。由于疾病譜系的日益復雜化、人口老齡化與高齡化的壓力俱增、社會倫理與道德觀念進一步淪喪，醫療保險政策面臨著多重施政風險：

其一，醫院管理體制、藥品流通體制、醫療保險體制三者改革仍不配套，醫療服務缺乏公平與公正性、政府資金使用效率低下。醫院、藥品和醫療設備分銷商、生產廠商聯手向消費者抬高藥品價格，城鄉居民無力支付過多的流通環節層層加價導致價格虛高的醫療費用，公眾不滿情緒因此不斷上升。

其二，套取醫保基金形成灰色產業鏈，彰顯醫療費用結算制度弊端。一是根據國家有關規定，醫保卡里的錢，只能在定點醫院看病或在定點藥店買藥時才能使用。然而“醫保卡兌換現金”的小廣告卻在全國各地到處可見，形成了一條灰色產業鏈；電話詐騙醫保基金電話觸及許多家庭，套取醫保卡個人信息，詐騙者聲稱參保人的社保卡（醫保卡）已被凍結或有異常需處理，以此騙取參保人的身份證號、社保卡（醫保卡）號、密碼等個人信息，甚至騙取參保人銀行卡號并要求匯款轉賬到其指定的所謂“基金安全賬號”。二是一些定點醫療機構存在欺詐、騙取醫療保險基金等違法違規行為，影響了醫療保險基金使用的合法性與合規性，包括冒名頂替、掛床住院、虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的行為；存在將基本醫療保險不予支付的醫藥項目變通記入基本醫療保險基金支付的行為；存在為不符合條件的參保人員辦理特殊疾病的行為或是利用門診特殊疾病的患者超量購藥、搭車開藥、從中牟利的行為。醫療費用監管是我國一大突出問題，在我國醫療保險管理中急需要建立多元監管體系，防止上述事件的發生。三是“以藥養醫”體制促使醫療費用高居不下。世界衛生組織駐中國首席代表貝漢衛博士指出：中國的公立醫院要通過病人付費拿到醫務人員工資的50%至90%，導致醫院增加臨床服務量，而提供的預防和基本服務不足。同時，導致不必要的過度開藥和診斷服務，而且難以實施成本控制。

其三，政府采購指的是公立醫院的藥品需要集中招投標，由政府采購，醫院藥房零售，基本藥物實行遴查率。政府的藥品集中采購一般來說是采取市場經濟方式，由買賣雙方進行，根據價格、質量等，誰也沒有意見，現在是政府代表醫院進行招標，在商業活動里，政府的高度集中與壟斷只能導致腐敗現象叢生。

堅持藥品采購公開招標制度，要求大力規范政府招標行為，消除醫療機構與醫藥工商企業之間不公正的購銷關系，矯正不正之風和腐敗行為，進一步理順醫藥產業的結構性矛盾與產品開發的低水平重復，減小招標過程中的過高收費現象。同時推行價格聽證會制度，打破行業壟斷，引入競爭機制，促使藥品生產企業不斷提高企業管理水平，對醫院藥品價格實行公開亮牌，增強醫院市場競爭意識，保護患者的公共利益。一是通過藥品批發企業的兼并與重組，構建以醫藥電子商務為手段的現代化藥品流通體系形成由藥品生產企業、流通企業、零售藥店數據庫組成的藥品電子監控系統，實時對藥品集中指標、采購配送與銷售全過程的動態管理。二是在國家制定最高零售限價的情況下積極發揮社會零售藥店的作用，通過競爭減少流通環節，降低藥品的價格。三是加大財政對醫院的投入，減少“以藥養醫”體制帶來的副作用，有效地防止尋租現象的發生，通過財政購買特別是低價藥和廉價藥，政府財政應當參與或委托相關機構參加藥品采購。

其四，醫患糾紛不斷引發眾多的群體性事件。醫患糾紛包括基于醫療過錯爭議產生的醫療糾紛，也包括與醫療過錯無關的其他醫患糾紛（如欠付醫療費的糾紛等等）。醫療糾紛是一個世界性問題，美國醫學研究所1999年發布的報告透露，美國每年約有9.8萬人死于可預防的醫療差錯，遠超過工傷交通事故和艾滋病死亡人數，造成損失高達290億美元。[103]這一報告曾震驚當時的美國克林頓政府，但此后的小布什政府和奧巴馬政府，依然未能降低美國的醫療事故。近年來，我國由醫患糾紛處置不當引發的群體性事件日益增多，嚴重影響正常的醫療秩序，其中不乏醫療服務質量與藥品質量引發的問題。衛生部《關于〈醫療事故處理辦法〉若干問題的說明》等相關政策法規不配套，醫療事故定性與醫療賠償標準不統一，導致眾多高額索賠案例，引發群體性事件。

其五，衛生資源的需求與現狀仍嚴重脫節。近五年來，我國老年人患病率比過去五年增加了18%，主要包括老年人慢性非傳染性疾病，老齡化、高齡化帶來的是老年醫療保健服務需求的快速增長與老年醫療資源不足的雙重挑戰，基層社區老年醫務人員短缺，醫療資源利用率相對低下，高度專業化的單病種診療模式與老年患者多系統疾病并存的現狀嚴重不匹配。農村老年人的診療與城市老年人相比，不管是醫療資源匹配還是醫務人員的診治質量存有相當大的差距。

其六，新農合實施財政補貼、個人繳費與集體繳費三者作支撐，在一些不發達地區，財政補貼比例過高，各級財政補貼大大多于個人和集體繳費，新農合對財政補貼的依賴預期加大了地方財政壓力，對新農合可持續性發展提出了挑戰，新農合繳費出現了嚴重的體制依賴和財政依賴。