第一章　全科醫生法治化研究的科學自然法觀

第一節　全科醫生制度的醫改背景

全科醫生制度改革不是一場單純的地方性醫療衛生體制改革，而是我國改革開放后第三輪醫療衛生體制改革的一個縮影。全科醫生制度及其法治化研究，必須回顧和探究第三輪醫改的核心理念，這樣才能在醫改大背景下對全科醫生制度改革有清醒的認識和準確的定位。

一、新醫改基本文件制定的時代背景

改革開放是一場深刻的社會革命，這場社會革命的范圍和效應不僅僅體現在經濟領域，公民醫療民生領域改革更能體現改革的意義。在2009年新醫改之前，我國實際上已經進了兩輪醫改，但成效不佳。[1]20世紀80年代，中國開始了改革開放后的第一輪醫改序幕。用經濟手段管理衛生事業這一理念已成為當時衛生部門的共識。為提高醫療衛生服務供給能力和服務效率，公立醫院權力開始下放并逐漸放松管制，允許私人開辦診所。對公立醫院實行“定向或定額補助，超支不補、結余留用”的政策，而公立醫院面對醫療器械和藥品價格逐漸市場化帶來的經濟效益壓力也與日俱增。公立醫院紛紛采購大型、精密醫療器械并開展價格高昂的大型醫療檢查項目，當時醫療政策也允許高于成本價的醫療收費做法。重治療、輕預防和重視大醫院、忽視基層醫院的傾向十分明顯。醫療人才和醫療設備等醫療資源迅速流向大城市，居民看病也不得不涌進醫療資源充沛的大城市，人滿為患與一號難求成為大醫院特有氛圍的真實寫照。藥品和大型檢查費用的快速上漲，引起百姓強烈不滿，第二輪醫改以《中共中央 國務院關于衛生改革與發展的決定》（中發〔1997〕3號）為標志。這一輪醫改主要特色體現在職工基本養老和醫療保險制度、農村合作醫療和城鎮醫療機構分類管理等方面，初步建立起城鎮職工醫療保險和農村合作醫療保險制度。[2]以“公立醫院拍賣”為特點的公立醫療機構“市場化”產權制度改革成為社會熱點并廣受關注。[3]

經過兩輪醫改，人民群眾的就醫費用并沒有明顯下降。據有關資料顯示，2003年到2008年，農村和城市居民醫療費用的增幅均超過農村居民人均純收入和城鎮居民人均可支配收入增幅的50％。[4]人民群眾“看病難、看病貴”成為制約社會發展的一項沉重話題，引發一系列社會治理能力層面的思索。[5]2005年6月20日，衛生部政策法規司司長劉新民指出，醫療衛生體制改革主要靠政府，而不是走市場化的道路，這是衛生部首次站出來否認醫改的“市場化道路”。[6]隨后，中國青年報刊發了國務院發展研究中心社會發展研究部與世界衛生組織合作開展的“中國醫療衛生體制改革”研究課題結論，認為市場化醫療衛生體制改革是完全錯誤的，違背醫療衛生事業發展基本規律，醫療服務公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下是其消極后果的主要表現。[7]

2006年9月，國務院成立由16個部門參加的“深化醫藥衛生體制改革工作小組”，由國家發改委和衛生部牽頭，啟動新一輪醫療衛生體制改革，將醫療保障制度作為主要內容納入討論范圍。醫改工作小組先后委托北京大學、復旦大學、國務院發展研究中心、世界衛生組織、麥肯錫、世界銀行和北京師范大學七家機構開展“醫改總體思路和框架設計”的獨立研究，這七家機構都先后提交了自己的醫改方案，中國人民大學也主動提交了醫改方案。2007年6月，醫改協調小組召開閉門會議，對北大、復旦等八家醫改方案逐一進行討論與協商。這八家機構都認為現行醫藥衛生體制弊端叢生，如費用上漲過快，保障力度不夠，醫療體系改革未形成真正的系統工程，等等。同時，提出八份全民醫療保障制度框架的改革建議書。[8]融合八套醫改方案的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》多次向社會公布征求意見，措辭力求縮小模糊空間，增強可操作性。2009年年初國務院常務會議審議并原則通過了《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。[9]有學者認為，新醫改基本文件制定過程中廣泛征求社會各界意見并反復討論協商的民主歷程，彰顯了公共政策合法性供給機制民主化的時代轉向。[10]

學界和衛生行政部門就新醫改的主導方向爭論不休，形成政府主導派和市場主導派兩大陣營。政府主導派主張醫改應該由政府主導，我國醫療衛生服務的公平性較差，醫療資源配置效率低下，應當強化政府在醫療衛生體制改革中的主導作用，去除醫改的市場化傾向并回歸公益性。例如，葛延風認為，改革開放以來醫療衛生體制改革市場化是醫改不成功的主要原因，要強化政府對于醫療服務體系的干預，經濟領域改革的成功經驗，不能簡單套用到社會衛生領域；有必要將整個醫療衛生服務區分為公共衛生服務、基本醫療服務和非基本醫療服務，基本醫療服務和公共衛生服務定位于公共產品，主要由國家向全民提供，確保所有公民都能得到基本醫療衛生服務的制度化保障，診療、藥品等醫藥費用主要由政府財政投入；非基本醫療服務費用主要由個人和家庭承擔，充分發揮商業保險的社會互保作用。[11]市場主導派認為應當發揮市場在醫療衛生資源配置中的基礎性作用。例如，北京師范大學的顧昕教授認為，醫改應當走有管理的市場化道路，中國醫療衛生體制改革不成功的根源在于市場化過程中政府職能的缺位，主要表現為政府未能有效推動醫療保障的普遍覆蓋，醫療保障組織者未能有效行使第三方購買者的職能，政府與醫療服務提供者的關系沒有理順。[12]其實，將醫改方案人為地嚴格劃分為政府主導派和市場主導派是不科學的，政府主導派的觀點中也有“市場”，如應當強調非基本醫療服務領域的市場作用和商業醫療保險的積極作用，主要由個人和家庭負擔醫療費用；市場主導派不僅強調市場在醫療資源配置中的決定性作用，還特別突出政府在我國醫療保障制度中的“管理”作用，明確政府與市場各自在醫療衛生體制改革中的地位。

二、基本醫療衛生服務的新醫改定位

（一）新醫改基本文件的主要內容和主要經驗

《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱為《意見》）奠定了我國第三輪醫改的指導思想和制度建構基礎，是我國當前及今后深化醫藥衛生體制改革領域的一份權威綱領性文件。[13]《意見》積極吸收和采納政府主導派和市場主導派觀點的有益成分，將醫療衛生服務劃分為四大塊，即基本公共衛生服務、非基本公共衛生服務、基本醫療服務和非基本醫療服務。公共衛生服務作為公共產品向全民免費提供，基本醫療服務作為準公共產品也向全民提供，而非基本醫療服務則走市場化道路，由居民自己承擔，國家鼓勵發展商業健康保險。基本公共衛生服務和基本醫療服務被統稱為“基本醫療衛生服務”，堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位并以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點。[14]《意見》提出深化醫藥衛生體制改革的總體目標，提出完善醫藥衛生四大體系和保障醫藥衛生體系有效規范運轉的八項具體措施，并就2009-2011年著力抓好的五項重點改革作了部署。[15]

確保基本醫療衛生服務的可及性和公平性，是新醫改基本文件的核心指導思想和各項基本原則與具體措施的靈魂。政府主導派的分層論得到高度重視，即將整個醫療衛生服務分為基本醫療衛生服務和非基本醫療衛生服務，前者由政府主導，建立覆蓋全民的基本醫療衛生體系和基本醫療保障制度，建立主要由政府出資的籌資機制；后者交由市場進行調節，鼓勵社會資本辦醫和發展商業保險制度。新醫改政策實踐兩年多后，李克強總理總結了我國醫改方向和思路方面的三點經驗，“堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持統籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑”，[16]這三點經驗與新醫改基本文件精神一致且高度契合。

（二）基本醫療衛生服務的新醫改定位

“基本醫療衛生服務”這一概念在先前醫改和衛生理論界尚未出現且并未從理論上予以廓清，以至于學者之間對什么是“基本醫療衛生服務”及其覆蓋領域，在認識上存在差異。有學者認為，基本公共服務包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛生監督等十二個領域；基本醫療，即采用基本藥物、使用適宜技術，按照規范診療程序提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復等醫療服務。[17]基本醫療服務與基本醫療保險制度有關，是指醫療保險制度中對勞動者或社會成員最基本的福利性照顧。[18]也有學者將基本醫療服務與通常所說的“看小病”聯系起來，認為國家基本藥物目錄已明確基本醫療服務的藥物范疇，除藥品以外，應當制定基本醫療服務相對應的基本設施、檢查等目錄，將藥品和檢查等目錄合二為一后將能確定基本醫療服務。[19]李克強總理在醫改會議上指出，“基本醫療衛生制度是由政府統一組織、個人適當投入、向全體居民公平提供基本醫療衛生服務的健康保障制度安排，包括覆蓋城鄉居民的基本醫療保障、常見病和多發病等基本醫療服務、重大疾病防控和突發公共衛生事件處置等”。[20]2009年新醫改基本文件相關解讀性的著作，也未對“基本醫療衛生服務”概念和范圍予以明確界定。[21]

“基本醫療衛生服務”與“初級衛生保健”含義是否相同？第二輪醫改目標是到2000年基本實現人人享有初級衛生保健，[22]“初級衛生保健”來自1978年世界衛生組織在蘇聯阿拉木圖發表的《阿拉木圖宣言》。“初級衛生保健”（primary health care）是國外分級診療體系下（即三級診療體系，包括初級、二級和三級）初級醫療衛生服務的稱謂，主要內容至少包括對衛生及其預防和控制方法的宣傳教育、改善食品供應及適當的營養、安全飲用水的供應及基本環境衛生、婦幼衛生保健（包括家庭計劃、主要傳染病免疫接種、基本藥物提供）等。[23]初級衛生保健再向前邁進一步就是分級診療體系中的二級醫療，即手術和住院治療。1986年3月，我國政府在第39屆世界衛生大會上宣布，世界衛生組織提出的“2000年人人享有衛生保健”戰略是英明的，實施是卓有成效的，我們必須同心協力支持并為它的實現做出應有的貢獻，中國政府已經從多方面加強措施，促進這一目標在我國的實現。這標志著我國正式接受了初級衛生保健戰略。我國1997年醫改基本文件提出到2000年基本實現人人享有初級衛生保健，是對《阿拉木圖宣言》的官方回應和政治承諾。2009年新醫改基本文件不再使用“初級衛生保健”這一國際術語，而由“基本醫療衛生服務”取而代之。[24]結合2009年新醫改基本文件提出建立社區首診和雙向轉診的分級診療體系來看，“基本醫療衛生服務”當與“初級衛生保健”意義相當。

至于“基本醫療衛生服務”的外延，筆者認為，基本公共衛生服務范疇，應當以國家標準為依據。根據《國家基本公共衛生服務規范》（2011年版），基本公共衛生服務包括11項內容，即城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重型精神疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協管服務。[25]基本醫療服務范圍目前尚缺乏國家標準，筆者認為應當通過基層醫療機構、基本藥物制度和基本醫療保險診療項目三個要素來確定基本醫療衛生服務的范圍，即基本醫療服務范圍限定在基層醫療機構使用基本藥物并且屬于國家基本醫療保險診療項目范圍內的服務。基層醫療機構包括城市社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室等。國家基本藥物目錄已經頒布。[26]國家基本醫療保險診療項目在1999年《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》中已有所涉及，應當隨著新醫改的不斷推進而及時增減。

三、基本醫療衛生服務政府提供模式

基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，公共醫療衛生責任主要由政府承擔。[27]基本醫療衛生服務是基本醫療服務和基本公共衛生服務的總稱，是“初級衛生保健”這一國際衛生領域通行術語在我國新醫改基本文件中的同義表達。基本醫療衛生服務具有公益性特點，基本醫療衛生服務涉及每一個社會成員的生存權和健康權，而生存權和健康權是公民的最基本人權。為確保基本醫療衛生服務的公益性，實現2020年人人享有基本醫療衛生服務的目標，政府在基本醫療衛生領域的主導作用不可或缺。政府具有維持公民基本醫療衛生條件的憲法義務，也是各種國際公約明確規定的職責。各國政府通常免費或通過覆蓋全民的醫療保險為公民提供基本醫療衛生服務，如英國、德國、印度、古巴等。另外，各國政府紛紛制定法律來推動醫療保障制度的建立。[28]我國應當順應世界各國基本醫療衛生服務或初級衛生保健法治化發展趨勢，實現基本醫療衛生服務的法治化并用法治的辦法規范政府基本醫療衛生服務的提供。[29]

基本醫療衛生服務政府提供模式主要有兩種類型：

第一類是政府直接提供模式，即政府投資建立各種基層醫療衛生機構并將基本醫療衛生服務作為公共產品免費或以覆蓋全民的基本醫療保障制度向全民提供。主要特點：其一，公益屬性明顯。政府依靠財政投資建立基層醫療衛生服務機構向全民提供基本醫療衛生服務，運作資金均來自國家財政，包括人員工資、公共衛生服務經費、設備及維修經費、培訓經費、發展經費等。公立屬性的基層醫療衛生服務機構，代表國家履行基本醫療衛生服務提供的法定職責，不以營利為目標，不得從事與職責無關的其他營利性事務。其二，基本醫療衛生服務具體提供者為基層醫療衛生機構組建的、以全科醫生為核心的全科團隊。全科團隊由政府代表即基層醫療衛生服務機構組建并負責監管，全科團隊組建涉及團隊成員構成、成員配備標準、協作機制、設置場所等。組建全科團隊行為具有公權力屬性，是政府授權公立基層醫療衛生服務機構在機構內行使公權力的表現，任何其他私立醫療機構非經允許，不得擅自組建全科團隊。[30]其三，采取政府直接提供模式的國家不多，主要以古巴為代表。古巴于1959年革命后，衛生保健由國家免費提供。國家設立初級衛生保健機構即全科醫生診所，診所內配備一名護士，協助全科醫生工作，每個全科診所服務大約600名居民或150個家庭。[31]

第二類是政府間接提供模式，即政府通過購買方式承擔基本醫療衛生服務的提供職責，以充分發揮政府對市場的管理職能。主要特點：其一，基本醫療衛生服務公益屬性仍然不可動搖。政府雖不直接提供基本醫療衛生服務，但向第三方購買基本醫療衛生服務的經費來自國家稅收，第三方具體提供基本醫療衛生服務的內容和形式受政府監管。其二，直接提供者并非政府設立的公立醫療機構，而是具有私立屬性的社會醫療機構。政府通過規范第三方提供者的專業人員培養、資質、服務標準、開設診所準入條件及退出機制等，確保第三方公平且高效地向全民提供基本醫療衛生服務。但符合條件的社會醫療機構作為承擔基本醫療衛生服務的第三方，有權組建自己的全科服務團隊，至于全科服務團隊的組成、人員比例及成員之間的協作等，皆由社會醫療機構決定，政府一般不作干預，相關行業自治組織對全科團隊成員的職責規范作出指引性規定。[32]其三，采取政府間接提供模式的國家居多，以英國為典型。英國“二戰”后根據《貝弗里奇報告》制定了《國家健康服務法》（1946年）（《National Health Service Act，1946》），創制了覆蓋全民的醫療服務保障體系（NHS），主要依靠稅收保障免費向全民提供基本醫療。[33]政府把衛生保健職責委托給了英聯邦4個行政區域，即英格蘭、威爾士、蘇格蘭和北愛爾蘭，衛生保健主要通過國家稅收進行籌資。在每一地區，購買衛生服務責任由相應的地方機構承擔，即英格蘭的初級衛生保健托拉斯PCT、蘇格蘭的衛生委員會、威爾士的地方康健集團（LHGs）和北愛爾蘭的初級衛生保健公司。中央政府直接將資金轉移支付到PCTs/LHGs。[34]初級衛生保健服務提供者主要為全科醫生，除此之外，還包括牙醫、藥劑師、驗光師、NHS非預約中心、NHS咨詢系統等。全科醫生與基本醫療信托機構簽約為其提供基本醫療服務，患者在基本醫療信托機構認可的醫院、門診外科等進行診療。全科醫生通常開辦全科診所并組成團隊進行工作，除了全科醫生外，團隊還包括護士、健康視察員、助產士、理療師以及一些專科醫生等。[35]

對于基本醫療衛生服務兩類提供模式的差異性與共同性，需要理性看待。差異性主要體現在基本醫療衛生服務具體提供的主體不同。政府直接提供模式本質是政府向公立屬性的基層醫療衛生服務機構購買基本醫療衛生服務，但由于基層醫療衛生服務機構具有公立屬性，政府向公立基層醫療衛生服務機構購買基本醫療衛生服務，并由政府財政承擔費用，故基本醫療衛生服務具體提供者實為政府之代表。政府間接提供模式本質是政府向非公立基層醫療衛生服務機構購買基本醫療衛生服務，政府財政通過協議向非公立基層醫療衛生服務機構支付服務費用，即基本醫療衛生服務的具體提供者非為政府代表。相同性主要有二：一是政府與具體提供基本醫療衛生服務主體間形成基本醫療衛生服務的購買與具體提供關系，無論具體提供基本醫療衛生服務的機構是公立屬性抑或非公立屬性。二是具體提供基本醫療衛生服務機構均實行全科醫生制度并組建全科團隊向簽約對象提供符合約定的基本醫療衛生服務。政府直接提供模式由公立屬性的基層醫療衛生服務機構負責組建全科團隊，政府間接提供模式則由社會辦基層醫療衛生服務機構（通常為全科私人診所）在行業規范指導下自行組建。全科醫生制度在基層醫療衛生服務機構中作為具體承擔服務提供職責的主要制度設計，目的在于形成分級診療秩序。[36]

我國基本醫療衛生服務以政府直接提供模式為主。一方面，作為提供基本醫療衛生服務的基層醫療衛生機構，皆由政府投資設立并作為國有事業單位對待。以上海為例，截止到2014年4月，上海17個區縣共建成標準化社區衛生服務中心245家，實現了每個街道（鄉鎮）設置1家社區衛生服務中心的要求，社區衛生服務中心則以3-5個居委會或1-2萬服務人群設立一個社區衛生服務站的標準，分別設置3-10個衛生服務站，約1200家；郊區按照每個中心村設置1個村衛生室的標準，共設置1476家村衛生室。根據社區衛生服務中心的設置標準，人口超過10萬的街道（鄉鎮），每新增5-10萬人口，由政府按標準增設1所社區衛生服務中心。[37]新增社區衛生服務中心，仍然由政府投資設立，社會資本不能投資設立。鼓勵社會資本投資于醫療資源配置薄弱的基本醫療服務領域，包括鼓勵舉辦老年醫療護理、康復、精神衛生、兒科、產科等醫療服務供給不足的專科醫療機構，中醫或中西醫結合醫療機構、有條件的醫藥企業開設中醫坐堂診所，設置獨立的醫學影像診斷、醫學檢驗、病理診斷機構等醫療機構。[38]至于社區衛生服務中心社會資本投資，則不屬于鼓勵的領域。另一方面，作為具體提供基本醫療衛生服務的全科團隊，皆由社區衛生服務中心組建并與其下設的衛生服務站設置重合。1個衛生服務站即為1個全科團隊，全科團隊實際成為衛生服務站的別稱。由全科團隊向簽約居民及其家庭成員提供基本醫療衛生服務，是社區衛生服務中心代表國家履行提供基本醫療衛生服務職責的切實體現。盡管能否向社會資本開放基本醫療衛生服務并由其組建全科團隊這一議題仍有討論空間，但從上海全科醫生制度改革的社會實踐分析，基本醫療衛生服務皆由公立屬性的社區衛生服務中心（站）具體提供，社會辦醫療機構尚不存在于該領域。

基本醫療衛生服務提供模式的選擇，需要考慮一國公民基本醫療衛生服務的就診習慣、現行基層醫療衛生服務機構具體運作機制以及改革的階段性問題，兩類模式不存在孰優孰劣的價值判斷。我國政府已經運用財政籌資的方式舉辦了初具規模的基層醫療衛生服務機構，公立屬性基層醫療衛生服務機構就診場所、人員素質、檢查設備、服務效果及社會信用等，均以政府及政府財政為支撐并日漸形成選擇公立基層醫療衛生服務機構的公眾就診習慣；相反，由于公立基層醫療衛生服務機構在基本醫療衛生服務領域的壟斷地位、準入門檻限制與運作機制的政府財政保障優勢，社會辦基層醫療衛生服務機構無從產生，吸引公眾能力方面也無法與公立基層醫療衛生服務機構相提并論。我國公立基層醫療衛生服務機構的整體規模基數以及政府投入的不斷強化，[39]是基本醫療衛生服務政府直接提供模式合理性的客觀依據。從醫療機構事業單位改革視角分析，公立屬性基層醫療衛生服務機構終將實現“管辦分開”并成為獨立法人型單位。[40]政府將基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，必須對公立法人型基層醫療衛生服務機構提供基本醫療衛生服務的具體方式，進行制度建設并納入法治化軌道，以確保新醫改“人人享有基本醫療衛生服務”目標的實現。