三、研究構想

（一）研究視角

1.人人享有基本醫療衛生服務的醫改視角

我國新醫改將“人人享有基本醫療衛生服務”作為醫改的長遠目標，要“?；?、強基層、建機制”，“將基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供”。[29]基本醫療衛生服務的提供者便是以全科醫生為主體的基層醫療衛生服務機構，包括城市社區衛生服務中心（站）和農村鄉鎮衛生院、村醫療室等。新醫改基本文件提出要建立社區首診、雙向轉診的分級診療制度，基本醫療衛生服務由以全科醫生為主體的基層醫療衛生機構提供，次級醫療衛生服務則由二、三級醫療機構承擔，全科醫生將發揮在基本醫療衛生保健領域居民健康和醫療費用的“守門人”作用，全科醫生作為主體的基本醫療衛生提供者將為簽約居民提供全面可及性和連續人性化的基本醫療衛生服務，全科醫生也將發揮初級醫療衛生保障與次級醫療衛生保障的橋梁作用。因此，全科醫生制度設計本質上為基本醫療衛生服務的人力資源制度，全科醫生制度頂層設計直接關系到新醫改目標的實現。

基于此，本課題研究必須緊緊與新醫改目標相契合，為設計出科學可行的全科醫生制度提供理論支撐和實踐操作指南。因上海全科醫生制度改革開展時間較早且為全國醫改的重要組成部分，所以我們必須實事求是地調研并總結上海全科醫生制度改革試點經驗，總結目前存在的制度性問題與實踐運行問題，探討問題存在的原因并從法治視角積極建言獻策，為全科醫生制度頂層設計提供符合社會發展規律的立法建議。

2.基本醫療衛生服務法治化的視角

基本醫療衛生服務法治化是全面推進依法治國、維護和保障公民健康權的國家憲法義務的切實體現。習近平同志指出，“法律是治國之重器，法治是國家治理體系和治理能力的重要依托”，“全面推進依法治國，是解決黨和國家事業發展面臨的一系列重大問題，解放和增強社會活力、促進社會公平正義、維護社會和諧穩定、確保黨和國家長治久安的根本要求”。[30]黨的十八屆四中全會作出決定，“加快保障和改善民生、推進社會治理體制創新法律制度建設”。[31]醫療衛生是社會民生的重要體現，為切實根治群眾“看病難、看病貴”這一頑疾，必須采取法治辦法，建立一套行之有效、符合公平正義的醫療衛生法律制度體系?；踞t療衛生服務法治化是整個醫療衛生法治化的重要體現，雖然制定一部包羅萬象的醫療衛生法典脫離實際，但基本醫療衛生法典的制定與新醫改目標“人人享有基本醫療衛生服務”高度契合，其他國家基本醫療衛生服務法治化成果豐碩，[32]這說明基本醫療衛生服務法治化在實踐上是可行的。

基于此，本課題研究必須緊緊與基本醫療衛生服務法治化趨勢相契合。全科醫生是基本醫療衛生服務的主要提供者，這既是我國新醫改基本文件在基本醫療衛生提供機制方面的基礎性設計，也是基層醫療衛生服務機構人力資源的核心組成部分。上海作為全科醫生制度改革的重要試點城市，全科醫生制度各方面體制機制建設均走在全國前列。上海全科醫生制度改革的法治化研究，需要對上海各區縣全科醫生制度在基層運作的實際情況進行廣泛調研，評價現有政策在推進全科醫生制度方面存在的問題，提出符合科學自然法觀和醫療衛生發展規律的全科醫生制度法治化方案，為實現基本醫療衛生服務法治化建言獻策。

（二）研究架構

本課題以科學自然法觀為指導，立足于上海全科醫生制度的實踐調研，圍繞全科醫生四大執業制度（即全科醫生簽約制度、全科醫生團隊服務制度、全科醫生首診服務制度和全科醫生執業發展制度）展開法治化研究，目的在于完善全科醫生執業管理法律制度。除去前言和結語部分，主干內容包括五章：

第一章為全科醫生法治化研究的科學自然法觀。本章是后文探討全科醫生各項制度法治化的理論基礎。全科醫生制度的醫改背景是研究全科醫生制度法治化的前提，全科醫生制度設計理念是全科醫生制度法治化的指導思想，上述兩個議題需要首先明確。以上海全科醫生制度改革實踐作為分析樣本，政策推進模式與全科醫生執業權利缺位現象較為突出，這制約著全科醫生制度改革的規范化與法治化。全科醫生法治化研究應當堅持“法”與法律相區別的科學自然法觀，直面全科醫生制度改革實踐中存在的問題，提出符合醫療衛生事業發展自然規律和社會發展規律的立法策略與具體法治設計。

第二章為全科醫生簽約制度的法治化研究。全科醫生簽約制度是全科醫生依法與居民簽訂基本醫療衛生服務協議，根據協議約定，以全科團隊服務方式向簽約居民及其家庭成員提供符合協議約定的基本醫療衛生服務。全科醫生制度始于簽約，簽約執業制度法治化是建立全科醫生法律制度的基礎。在上海全科醫生簽約執業制度全面實踐調查基礎上，本文就全科醫生執業類型、全科醫生簽約主體資格、基本公共衛生服務簽約職責、簽約對象部分權利與義務缺失等展開反思，并提出符合全科醫生制度設計理念的全科醫生簽約規范。

第三章為全科團隊服務制度的法治化研究。全科團隊以全科醫生為核心成員并應由不同醫學專業知識背景和技能的醫護人員組成，團隊成員應分工明確并建立規范化的合作機制。全科團隊服務制度的規范化與法治化，旨在總結上海全科醫生制度改革實踐經驗并對存在問題進行理性且符合全科醫生制度運作規律的考量，形成符合簽約制度要求的、能夠勝任全科醫療服務并具有協作精神的全科團隊服務規范。

第四章為全科醫生首診服務制度的法治化研究。全科醫生首診服務制度是在初級衛生保健系統中構建的、全科團隊為簽約對象提供初次診療服務并將符合條件的患者轉診至上級醫療機構的全科醫生制度，包括社區首診與社區轉診兩大制度體系。全科醫生首診服務制度法治化研究立足于上海全科醫生制度改革實踐，為全科醫生首診權與轉診權的賦予及其保障機制的建立提供可資參考的立法建議。

第五章為全科醫生執業發展制度的法治化研究。執業發展制度是全科醫生在基層醫療衛生服務機構通過簽約方式向居民提供基本醫療衛生服務過程中，基于全科醫生這一特定執業身份所能依法享有的、由多種激勵機制予以保障的自由與利益的制度集合體。全科醫生執業發展制度法治化研究，目的在于通過實證調研與比較研究，探求形成全科醫生執業發展的激勵機制，包括全科醫生職稱制度的改革、全科醫生專業技術發展權利的享有與保障、全科醫生績效工資制度的改革等，為從法治層面保障全科醫生執業發展權益提供符合制度本身運作規律的立法建議。

（三）研究方法

1.實證研究法。凡是不來自實踐的，都是沒用的；知識圍繞著問題轉，而不是問題圍繞著知識轉?！啊闆r不明決心大，心中無數點子多’，片面性來自不研究實際情況；調查研究就像‘十月懷胎’，決策就像‘一朝分娩’，調查研究的過程就是科學決策的過程，千萬省略不得、馬虎不得?！?a class="footnote_quote" href="#footnote_content_txt001_33">[33]實踐調研、發現問題并進而試圖解決問題，[34]這種實證研究方法是本課題的主要研究方法，也是法學的一大特點。[35]全科醫生制度改革的法治化研究，要求筆者必須投身于上海17個區縣全科醫生制度改革的第一線，與全科醫生進行近距離、心貼心的情感交流和深度訪談，隨同全科醫生一起去簽約患者家中進行家庭訪視或出診，觀察全科醫生的工作流程、實際工作情況，體會作為居民健康和醫療費用“守門人”的初級衛生保健醫生的甘苦、責任與榮耀！實證研究方法是本文“問題研究”的基礎，既是本文研究內容的來源，又是存在問題的可行性方案的解決之道。

2.科學自然法觀。自然法觀認為，法律之外有更高層次的“法”規則存在，立法和適用法律都不能違背“法”，惡法非法。科學自然法觀必須要對何謂“法”作具有說服力的解讀。馬克思認為，“法律只是在自由的無意識的自然規律變成有意識的國家法律時，才成為真正的法律”。[36]科學自然法觀之核心思想在于，“‘法’是自然規律與自然規律所決定的調整社會關系的應有規則”。[37]從法是自然規律的視角出發，從事全科醫生制度的法治化研究，應在實踐調研基礎上，利用已有相關文獻，提出符合醫療衛生服務發展規律的立法建議。凡是不符合醫療衛生服務發展規律的研究，根本上是違反自然法的。

3.比較分析法。全科醫生法治化研究，不能局限于我國，相關問題應當探尋其他國家或地區，尤其是全科醫生制度建設時間長和成效顯著的國家或地區的先進經驗和做法，考慮為我所用的可能性。全科醫生制度法治化研究不僅涉及法學，還涉及其他學科，不同學科之間也存在一個比較的問題，通過體味其他學科的研究成果，有助于擴展法學研究維度和研究思路，提出符合全科醫生制度發展規律的立法建議。就上海全科醫生制度實踐調研而言，比較分析法還要求對上海不同區縣之間全科醫生制度的實施情況進行橫向比較，并對存在的問題進行全方位思考。

4.規范分析法。由于我國全科醫生制度采取政策推進模式，上海全科醫生制度改革也不例外。上海全科醫生制度改革的實踐調研，不僅要關注全科醫生制度的實踐運作情況，也要高度重視上海市政府及其各部門、各區縣政府及其各部門出臺的與全科醫生有關的規范性文件。這些規范性文件本身不屬于《立法法》的范疇，但對全科醫生制度改革卻起著實際推進的作用。在全科醫生法治化研究過程中，需要對調研中存在的問題進行相關規范性文件的整合研究，分析政策上相關規定的可行性、科學性并探究可能需要改進的思路。規范分析法是對這些規范性文件的整合研究，既是全科醫生法治化研究的重要規范來源，又是全科醫生法治化研究不可逾越的研究方法。

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[1]醫改是一項世界性的難題，要努力探索中國式的解決辦法，提高全民的健康水平，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務。參見李克強：《不斷深化醫改 推動建立符合國情惠及全民的醫藥衛生體制》，載《求是雜志》2011年第22期，第3-10頁。

[2]在2009年之前，我國先后高調啟動過兩輪醫改。第一輪是20世紀80年代進行的，時任衛生部部長的錢信忠提出，運用經濟手段管理衛生事業，開始對醫院試點“定額補助，經濟核算”，在不改變公立醫院體制的前提下，改革管理機制，引進一些“市場因素”，放開搞活。此輪醫改，醫療衛生體制變化不大，但醫藥產業改革卻風起云涌，市場化水平明顯提升。第二輪醫改發生在20世紀90年代中期，以1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》為標志，同年國務院發布《關于建立統一的職工基本養老保險制度的決定》，規定了統一的繳費比例和管理辦法，這一輪醫改著眼點在于建立城市職工醫療保險制度。參見朱幼棣：《大國醫改》，世界圖書出版公司北京公司2011年版，第25-26頁。

[3]參見陳靜：《上海今年起全面推廣家庭醫生制度》，中國新聞網2013年3月27日，http://finance.chinanews.com/jk/2013/03-27/4682253.shtml，訪問時間為2015年5月9日。另參見《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》（滬衛基層〔2013〕7號）。

[4]本文將“全科醫生”與“家庭醫生”視作一種含義的兩種不同表達方式，具體含義將在第一章中詳述。

[5]參見申欣旺、郁玫：《上海浦東在社區推行全科醫生家庭責任制》，中國新聞網2012年10月9日，http://finance.chinanews.com/jk/2012/10-09/4233989.shtml，訪問時間為2015年5月9日。

[6]參見錢培堅：《上海：你與家庭醫生簽約了嗎？》，載《工人日報》2011年7月28日，第4版。

[7]通過政府政策來推進全科醫生制度建立，存在很多弊端，同時也與我國“全面依法治國”方略有違，凡是重大改革，均應于法有據。全科醫生制度政策推進模式及其弊端將會在第一章中予以詳述。

[8]醫事法還具有多學科的綜合性、交叉性、倫理性、福利性，并與科學技術發展水平密切聯系，參見劉士國主編：《醫事法前沿問題研究》，中國法制出版社2011年版，第3-8頁。

[9]參見黃丁全：《醫事法新論》，法律出版社2013年版，第9頁。

[10]代表性的醫事法或衛生法著作除了上文劉士國與黃丁全的著作外，還有王岳：《醫事法》，對外經濟貿易大學出版社2013年版；張越、張欣、何玉梅等：《醫事法》，人民出版社2010年版；趙西巨：《醫事法研究》，法律出版社2008年版；汪建榮：《衛生法》，人民衛生出版社2013年版；黃威：《衛生法》，人民衛生出版社2012年版；石俊華：《醫事法學》，四川科學技術出版社2004年版；等等。

[11]分別是李學成：《我國全科醫生制度法制化初論》，載《中國衛生法制》2014年第6期；李學成：《我國全科醫生之公共政策的法制評析》，載《行政與法》2015年第2期；李學成：《全科醫生法律制度的功能定位與立法模式研究——以英美全科醫生法制的國際經驗為視角》，載《金陵法律評論》2015年春季卷，第276-288頁。

[12]主要有陳云良：《基本醫療服務法制化研究》，載《法律科學》2014年第2期；劉鑫、連憲杰：《論基本醫療衛生法的立法定位及其主要內容》，載《中國衛生法制》2014年第3期；孫艷芳、呼和烏路德：《完善我國基本醫療保障制度的法律思考》，載《醫學與哲學》2005年第8期；周建裕、劉典恩：《論社區衛生服務法治的實現》，載《中國全科醫療》2013年第12期。

[13]參見臺灣當局發布的《全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計劃》，健保醫字第0940017934號。

[14]參見仝晶晶、夏韡、張曉：《臺灣家庭醫師整合性照顧對我國社區衛生醫療的借鑒與啟示》，載《中國全科醫學》2009年第3期，第383-384頁。

[15]著作方面，如楊秉輝：《全科醫學概論》，人民衛生出版社2008年版；趙淑英：《全科醫學概論》，北京大學醫學出版社2012年版；呂兆豐，郭愛民《全科醫學概論》，高等教育出版社2010年版；梁萬年：《全科醫學理論與實務》，人民衛生出版社2012年版；郝模：《醫藥衛生改革相關政策問題研究》，科學出版社2009年版；宋其超：《醫改取向及相關政策》，中國社會出版社2009年版；周業勤：《初級衛生保健：我國社區衛生服務治理化改革研究》，科學出版社2014年版。論文方面，如吳軍、徐蕾、陸旻等：《程家橋社區居民對家庭醫生制服務的需求情況調查》，載《中國全科醫學》2012年第6期；宋徽江、莊康路、張文權：《上海市浦東新區三林社區衛生服務中心家庭醫生責任制服務模式的實踐與思考》，載《社區醫學雜志》2014年第1期；賀小林、婁繼權、梁鴻等：《上海市長寧區家庭醫生責任制實施現狀與發展策略研究》，載《中國初級衛生保健》2013年第12期；江萍、陳支援、繆棟蕾等：《上海市長寧區構建區域醫療聯合體的政策效果、經驗與建議》，載《中國衛生政策研究》2013年第12期；馮偉、王洪興、王君妹等：《關于浦東新區推進家庭醫生責任制服務的幾點冷思考》，載《中華全科醫學》2014年第12期；謝春艷、胡善聯、何江江等：《關于上海家庭醫生制度執行需求的調查與思考》，載《中國衛生事業管理》2012年第7期；張波：《上海浦東新區全科醫生家庭責任制認同度的實證研究》，載《中國衛生政策研究》2013年第8期；等等。博碩論文方面，如玄澤良：《上海全科服務團隊模式現況分析及發展策略研究》，復旦大學2008年博士學位論文；肖霞：《上海市社區衛生服務質量改進與發展策略研究》，復旦大學2009年博士學位論文；張天曄：《上海家庭醫生首診制研究》，復旦大學2012年碩士學位論文；趙影：《上海市閘北區實施家庭醫生制度研究》，河南大學2013年碩士學位論文。

[16]這些領域的研究成果十分豐碩，這里列舉的僅僅是每個領域的一些代表作。

[17]參見［美］索特曼、里克、布爾瑪：《歐洲基本保健體制改革》，陳寧姍主譯，中國勞動社會保障出版社2010年版，第1、5、6章。

[18]［英］朱利安·圖德·哈特：《醫療服務的政治經濟學》，林相森、丁煜譯，格致出版社2014年版。

[19]［日］植木哲：《醫療法律學》，冷羅生、陶蕓、江濤等譯，法律出版社2006年版。

[20]Laurence Buckman，Reforms in the English National Health Service：the Role of the General Practitioner，the lancet，Vol.14 September 2013，pp.923-925.

[21]R osenthal T，the Medical Home：Growing Evidence to Support a New Approach to Primary Care，J Am Board Fam Med，（5）2008，pp.427-440.

[22]Peter Buijs，René e van Amstel，Frank van Dijk，Dutch Occupational Physicians and General Practitioners Wish to Improve Cooperation，Occup Environ Med，（56）1999，pp.709-713.

[23]M.Aira，P.Ma，ntyselka，et al.，Occupational Isolation Among General Practitioners in Finland，Occupational Medicine，（60）2010，pp.430-435.

[24]lmerB Harris M，Australian GPs are Satisfied with Their Job：Even More So Rural Areas，FamliyPractice，（19）2002，pp.300-303.

[25]Michael Calnan，the Role of the General Practitioner in Health Promotion in the UK：the Case of Coronary Heart Disease Prevention，Patient Education and Counseling，（25）1995，pp.301-304；Mitchell AJ，Vaze A，Rao S，Clinical Diagnosis of Depression in Primary Care：a Meta-analysis，the Lancet，（374）2009，pp.609-619.

[26]Isobel Bowler，Susan Gooding，Health Promotion in Primary Health Care：the Situation in England，Patient Education and Counseling，（25）1995，pp.293-299；Leena Gupta，Sangeeta Shah，Jeanette E Ward，Educational and Health Service Needs of Australian General Practitioners in Managing Hepatitis C，Journal of Gastroenterology and Hepatology，（21）2006，pp.694-699.

[27]Faraz Jabbar，Anne M.Doherty，Muniba Aziz，et al.，Implementing the Mental Health Act 2007 in British General Practice：Lessons from Ireland，International Journal of Law and Psychiatry，（34）2011，pp.414-418.

[28]Dresang LT，Brebrick L，Murray D，et al.，Family Medicine in Cuba：Community Oriented Primary Care and Complementary and Alternative Medicine，J Am Board Fam Pract，（18）2005，pp.297-303；Margaret Gilpin Source，Cuba：on the Road to a Family Medicine Nation，Journal of Public Health Policy，Vol.12 Spring 1991，pp.83-103.

[29]參見《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）。另可參見李克強：《不斷深化醫改 推動建立符合國情惠及全民的醫藥衛生體制》，載《求是雜志》2011年第22期，第3-10頁。

[30]參見習近平：《關于〈中共中央關于全面推進依法治國若干重大問題的決定〉的說明》，載《中國青年報》2014年10月29日，第1版。

[31]參見2014年10月23日中國共產黨第十八屆中央委員會第四次全體會議通過的《中共中央關于全面推進依法治國若干重大問題的決定》。

[32]各國基本醫療服務和公共衛生法制具體表現，參見陳云良：《基本醫療服務法制化研究》，載《法律科學》2014年第2期，第73-85頁。

[33]習近平：《之江新語》，浙江人民出版社2015年版，第154頁。

[34]中國法學如何從中國社會現實生活的種種沖突和困惑中找出真正的中國式問題，并著力解決這些問題，從而真正使法學研究更具實踐性和強烈的時代感，已經顯得尤為迫切和重要。參見蔣安杰：《法學研究應如何面對中國問題》，載《法制日報》2015年5月20日，第9版。

[35]蘇力先生指出，法學的一個特點是務實和世俗。世俗并不具有貶義，而只是說它的基礎是社會現實，它必須始終關注現實，回答現實生活中普通人關心的問題。在這個意義上，法學是一種非常講求功利的學問。它是一種社會化的實踐，一種職業性的知識，在很大程度上排斥獨出心裁和異想天開。它有時甚至不要求理論，而只要求人們懂得如何做。蘇力：《反思法學的特點》，北大法律信息網，http://article.chinalawinfo.com/Space/SpaceArticleDetail.aspx?AuthorId=4＆＆AID=57222＆＆Type=1，訪問時間為2015年6月2日。

[36]《馬克思恩格斯全集（第一卷）》，人民出版社1995年版，第176頁。

[37]劉士國：《科學的自然法觀與民法解釋》，復旦大學出版社2011年版，第1-17頁。另參見李學成：《馬克思主義自然法觀述評——兼論馬克思主義自然法觀的繼承與發展》，載《云南大學學報（法學版）》2014年第2期，第14-20頁；李學成：《指導性案例的法源意義與確認路徑——以最高人民法院公布的私法性指導性案例為研究對象》，載《北方法學》2015年第1期，第19-32頁；李學成：《我國案例指導制度功能之反思》，載《理論月刊》2015年第4期，第88-95頁。