前言

一、問題的提出

沒有任何疾病的人是不存在的，疾病往往伴隨人的一生。在醫療秩序混亂的就醫環境里，“全國人民跑協和”成為醫療資源嚴重分配不公的代名詞。我國醫療資源分配不公問題由來已久，以至于全國最優質的醫療資源均集中在北京、上海等一線城市，醫療資源分配與經濟發展明顯成正比關系。三甲醫院人滿為患，一號難求，長時間排隊后換來的是醫生簡單的詢問和做不完的檢查，而街道、社區門診則無人問津，有的甚至發不出工資。“看病難、看病貴”成為影響和制約社會文明與進步的社會藩籬，成為考驗政府“全心全意為人民服務”的一道世界性難題。[1]

自20世紀80年代以來，醫改漸已成為頗受關注的社會民生話題。老百姓關注的是，當自身健康出問題時，如何得到既方便、高效又能充滿人性化、連續性的醫治和關照。什么樣的醫療衛生制度能使居民在家門口就能得到全面性基本醫療衛生服務？什么樣的醫療衛生制度能夠一直關注居民日常健康并如同家庭成員般的提供基本醫療衛生服務？什么樣的醫療衛生制度能有效地篩選出居民健康問題中的“小病”和“大病”并有針對性地提供轉診和病后康復的基本醫療衛生服務？也許還可以再提出一些更具有熱切期盼性的疑問，這是因為中國老百姓對于那樣一種醫療衛生制度太過于渴望！2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）開啟了我國改革開放后第三輪“醫改”序幕，也被稱為“新醫改”。[2]中央提出深化醫藥衛生體制改革的總體目標，即建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，將基本公共衛生服務和基本醫療服務統稱為“基本醫療衛生服務”，堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位并以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點，并指出，我國要逐步實行社區首診、雙向轉診和分級診療制度，盡快實現基層醫療衛生機構都有合格的全科醫生。

全科醫生制度的提出和建立是政府對于老百姓“看病難、看病貴”在體制機制層面上一項有魄力的舉措。在國外50多個國家實行并被證明成效顯著的全科醫生制度，在這輪“新醫改”中正式登上我國醫療衛生體制改革的前臺。改革往往先行試點，上海作為我國改革開放的重鎮，自2011年4月起，在長寧、閔行、徐匯等10個區率先開展居民區全覆蓋的全科醫生制度改革，在總結試點經驗基礎上，2013年上海出臺了《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》，就家庭醫生制度的內涵界定、指導思想、基本原則、工作目標以及主要任務等作了全面規定和部署，爭取2020年基本建立起家庭醫生制度，實現每個家庭與一名家庭醫生簽約的目標。[3]家庭醫生與全科醫生，兩種稱謂往往被視為同義語。[4]

中國新聞網上的一則關于上海浦東新區全科醫生家庭責任制的報道，較為生活化地彰顯了全科醫生制度的特色和優勢。報道說，李冬華是上海浦東新區全科醫生家庭責任制首批簽約的全科醫生，鄧阿姨一家是她的簽約戶，鄧阿姨是“空巢老人”，女兒不在身邊，老爺子身體也不好，有事總是先想到找李冬華醫生，李醫生就像他們的女兒一樣。“有一次，老人由于吐血被家人送至三甲醫院，鄧阿姨習慣性地把三甲醫院醫生開的藥名告訴李醫生，李醫生發現，吐血怎么開的是活血的藥？建議鄧阿姨再去問大夫。原來三甲醫院的門診大夫開錯了藥。鄧阿姨說，要不是李醫生，后果不堪設想，醫院大專家醫術我們不懷疑，但他們那么忙，根本顧不上了解病人全部情況。”[5]這一事例至少說明了以下幾點：一是全科醫生家庭責任制在關照和呵護簽約家庭健康狀況方面發揮著疾病預防的積極作用。事例中，鄧阿姨一家看病都是在社區醫院，李醫生作為鄧阿姨一家的簽約全科醫生，雙方存在具有法律約束力的醫療服務合同關系，李醫生須根據協議履行義務，包括日常家庭隨訪、疾病診斷、健康管理等。鄧阿姨一家看病也很方便，不用去較遠的大醫院，而是在家門口社區醫院。二是全科醫生與簽約家庭之間人性化的醫患關系令人感動。鄧阿姨將李醫生比作自己的“女兒”，說明李醫生在日常工作中對簽約家庭服務周到，時刻為簽約家庭的病患著想，雙方親如一家，這種和諧而又充滿溫馨的醫患關系，在城市中的大醫院里絕難尋覓。三是全科醫生家庭責任制對建立社區首診制有積極的促進作用。事例中，鄧阿姨一家現在都在社區醫院看病，而且還有了自己家的家庭醫生，平日里“小病”都在家門口社區醫院找簽約全科醫生，不用總往大醫院擠，既能節省來回路上開支，又能得到及時的醫療衛生服務。簽約全科醫生遇到解決不了的疾病或急診時，再轉診到上級醫院。四是全科醫生家庭責任制對病患的連續性醫療服務，最終使患者受益。鄧阿姨老伴的病狀是吐血，三甲醫院開的卻是活血藥，說明三甲醫院患者眾多，醫生無暇全面了解每一位患者的詳細病情，醫患之間溝通不暢。鄧阿姨將三甲醫院醫生開的活血藥名告訴李醫生，則說明全科醫生在患者就醫全程中能夠發揮連續性的醫療照顧，不是將患者推給大醫院，而是在患者離開大醫院回到家后，仍然可以得到全科醫生及時的醫療衛生服務。從有病來社區醫院找簽約全科醫生，到大病在社區康復，全科醫生成為簽約居民的健康“守門人”，全科醫生連續性、可及性與人性化的基本醫療衛生服務提供模式，使新醫改文件上“人人享有基本醫療衛生服務”不再遙遠。“健康——從擁有家庭醫生開始，也許不遠的將來，‘你與家庭醫生簽約了嗎？’也會成為人們的一句流行語。”[6]

全科醫生制度所擁有的上述特色和優勢，應當通過法治化的規范表達和制度設計固定下來，成為“人人享有基本醫療衛生服務”的法治基礎，而非一味以中央和地方政府及其部門的“紅頭文件”來推廣和建立。[7]目前，國內還沒有學者從法治角度研究全科醫生制度。

筆者認為，上海作為全科醫生制度改革試點城市，值得進行個案分析，進而總結在試點過程中存在的法律問題，針對這些問題提出有針對性的立法建議，應更具合理性與可行性。另外，我國人口老齡化趨勢日益明顯，醫療資源嚴重分配不公，上海作為全國經濟中心，這些方面都具有典型性。以上海為個案進行全科醫生制度改革的法治化研究，總結出可推廣可復制的“法”規則并提出合理化立法建議。在導師的支持下，筆者對上海17個區縣進行了為期近1年的實踐調研，深入各區縣基層街道社區衛生服務中心及其分布在各轄區的衛生服務站，與全科醫生（包括中醫全科醫生、護士、公共衛生醫生等）進行一對一式的深度訪談并發放調查問卷，深入探究全科醫生制度在上海基層醫療機構的實際運作情況及其存在的問題，探討法治層面上的破解之道。全科醫生們對此積極響應，紛紛提出各種合理化建議，形成大量第一手訪談資料。

筆者認為，至少存在以下幾個重要法律問題，值得探討：一是全科醫生制度推進模式問題。通過對全科醫生制度在新醫改基本醫療衛生服務政府提供模式中的作用分析與上海全科醫生制度改革的實踐分析，政策推進模式與法治推進模式需要在“法”規則中尋找自然法觀層面，進行比較與選擇并思考全科醫生法律制度的立法策略問題。二是全科醫生簽約制度的法治化問題，包括全科醫生的概念、簽約協議書名稱、簽約主體、全科醫生與簽約居民權利與義務等，需要從立法層面進行規范化表達與制度設計。三是全科團隊服務制度的法治化問題。在上海全科團隊服務模式調研基礎上，探討全科團隊及其名稱、全科團隊成員崗位設置、全科團隊外部協作機制、全科團隊主動服務機制等，并提出可行的制度設計與立法建議。四是全科醫生在分級診療體系中的首診服務制度法治化問題。有無必要賦予全科醫生在分級診療制度中首診與轉診執業權利；如何設計符合實踐的全科醫生首診權及其保障機制以對居民無序就醫進行有效制衡，通過利益誘導機制吸引居民選擇簽約全科醫生作為首診醫生；如何設計具有可操作性的全科醫生轉診權及其保障機制以規范轉診秩序等。五是全科醫生執業發展制度的法治化問題。在上海全科醫生制度改革調研基礎上，對現行相關制度進行符合全科醫生制度改革精神與分級診療制度設計初衷的深入反思，并提出有針對性的立法建議。