第一節(jié) 研究背景

2000年以來，我國人口老齡化的速度不斷加快，在快速發(fā)展的人口老齡化過程中，家庭戶規(guī)模的不斷縮小帶來家庭照料資源的日益匱乏。老年人，特別是高齡老年人和失能老年人的照護(hù)需求迅速提高。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2017年底，我國60歲及以上的老年人口規(guī)模已為2.41億，占全部人口的比例高達(dá)17.3%。黨和國家高度重視老齡事業(yè)和老齡產(chǎn)業(yè)，特別是老齡服務(wù)業(yè)的發(fā)展。黨的十八大明確提出“積極應(yīng)對人口老齡化，大力推進(jìn)老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”，黨的十九大則進(jìn)一步提出“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。20世紀(jì)80年代之后，我國開始大力推進(jìn)“社會福利社會化”進(jìn)程，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)得以迅速發(fā)展。根據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)，2017年底我國已有744.8萬張不同類別的養(yǎng)老服務(wù)床位，每一千名老年人所對應(yīng)的養(yǎng)老床位數(shù)為30.9張。我國政府在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展過程中，不斷發(fā)揮多元主體的供給作用，強(qiáng)調(diào)市場在養(yǎng)老服務(wù)資源配置中的決定性作用，充分發(fā)揮政府、企業(yè)、社會、家庭和個人的作用，逐漸發(fā)展成為：①在養(yǎng)老服務(wù)的供給主體上，破除以往政府單一供給的模式，提倡政府、企業(yè)、社會、家庭和個人共同發(fā)揮對老年人的服務(wù)責(zé)任；②在養(yǎng)老服務(wù)的供給形式上，提倡政府、企業(yè)、社會、家庭和個人共同參與養(yǎng)老服務(wù)的供給與輸送，逐漸形成了公辦公營、公辦民營、公建民營、民辦非營利、民辦民營等多種運(yùn)營管理模式；③在養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容上，在以往相對單一的生活照料服務(wù)基礎(chǔ)上，不斷增加新的服務(wù)內(nèi)容，包括了日常生活照料、醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)保健、長期護(hù)理、精神慰藉等多層次的全方位服務(wù)內(nèi)容，不僅豐富了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的種類，更進(jìn)一步滿足了不同類別的老年人對養(yǎng)老服務(wù)的多元化、個性化服務(wù)需求。

但是，由于我國老齡服務(wù)體系發(fā)展較晚，在服務(wù)模式的提供上政府依然占據(jù)主導(dǎo)地位。據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)有不同類別的養(yǎng)老服務(wù)床位，其中大部分為各類公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在硬件設(shè)施、養(yǎng)老服務(wù)水平、工作人員隊(duì)伍、價格收費(fèi)等方面，都具有民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以比擬的優(yōu)勢。但隨著我國養(yǎng)老服務(wù)市場的發(fā)展，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)效率不高、供需失衡、服務(wù)群體界定不明，公共養(yǎng)老服務(wù)資源使用過多等問題也不斷凸顯。由于我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在一定程度上存在職能定位不清的問題，公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在職能、定位上并沒有嚴(yán)格區(qū)分，在政策扶持、優(yōu)惠措施和市場競爭中面臨不平等待遇，嚴(yán)重制約了養(yǎng)老服務(wù)市場的發(fā)展。從整體情況來看，我國養(yǎng)老服務(wù)資源在供給和需求上呈現(xiàn)明顯的供需失衡問題，不僅在養(yǎng)老服務(wù)床位總量上存在著絕對數(shù)量不足的問題，還存在著比較嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性失衡與資源空置、浪費(fèi)等問題^[1]。2014年，我國養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位空置率高達(dá)48%，養(yǎng)老服務(wù)資源被很大程度地浪費(fèi)。同時，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展的社會福利社會化發(fā)展思路與經(jīng)營管理方式中相對保守、滯后的體制機(jī)制之間的矛盾也日趨加劇，迫切需要進(jìn)行相應(yīng)的改革。因此，2013年9月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號），明確提出了要“開展公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改制試點(diǎn)”，同年12月，民政部下發(fā)了《關(guān)于開展公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)工作的通知》（民函〔2013〕369號），正式開啟了我國公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制的步伐。

但就目前情況來看，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制的步伐依然緩慢。一方面，從發(fā)展歷程來看，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身的政府色彩就比較濃厚，作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代為“三無”、“五保”以及社會困難人群提供福利性養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)/組織，從一開始就被打上了濃厚的政府福利色彩，轉(zhuǎn)制的基礎(chǔ)較差。二是我國的養(yǎng)老服務(wù)市場是在2000年之后“社會福利社會化”的背景下逐漸發(fā)展的，直到近幾年才有了快速的推進(jìn)，養(yǎng)老服務(wù)市場本身還不盡成熟。在這種背景下，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如何既能發(fā)揮公共服務(wù)的職能，又能順利實(shí)現(xiàn)管理方式和運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變，本身就是一個嶄新而復(fù)雜的研究課題，不僅需要基礎(chǔ)的理論研究，也需要更多的實(shí)證研究，不僅具有明顯的理論意義，也具有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)意義。

一 人口背景

我國在1999年末、2000年初進(jìn)入了老年型社會。隨著我國生育率、死亡率的持續(xù)下降，老年人口的規(guī)模及老齡化水平不斷提高。根據(jù)全國老齡辦的預(yù)測：目前我國正在經(jīng)歷人口老齡化的快速發(fā)展階段，并在此后迎來加速老齡化和重度老齡化。根據(jù)預(yù)測，2001～2020年為快速老齡化階段，老年人口年均增加600萬左右，平均每年的增長速度約為3.28%；2021～2050年為加速老齡化階段，老年人口年均增加620萬左右，到2050年60歲及以上老年人口的總量將增長到4億，老齡化的程度進(jìn)一步提高到30%以上；21世紀(jì)后葉進(jìn)入重度老齡化階段，我國60歲及以上老年人口的規(guī)模將持續(xù)穩(wěn)定在3億～4億左右，老齡化的水平將保持在30%左右，平均每3個人中就有一個為老年人^[2]。

中國在快速發(fā)展的人口老齡化過程中，老齡化的速度快，老年人口的規(guī)模大。同時，老年人口高齡化的趨勢也日趨明顯。據(jù)全國老齡辦的預(yù)測，2050年之后，我國80歲及以上的高齡老年人口的數(shù)量將超越1億大關(guān)，高齡化的程度高達(dá)23%，高齡老年人口的數(shù)量占全球80歲及以上高齡老年人口的25%，^[3]。盡管隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷進(jìn)步，我國人口的平均預(yù)期壽命不斷增加，已提高到76.34歲。然而老年人的晚年身體健康狀況不容樂觀。有關(guān)專家的研究顯示，老年人功能缺損的壽命時間在整個老年人的余壽中的比例不斷擴(kuò)大^[4]，即老年殘障期的擴(kuò)張模式，導(dǎo)致老年人對醫(yī)療、照料、康復(fù)、護(hù)理的需求明顯提高。盡管也有不同的研究者認(rèn)為老年殘障期不是擴(kuò)張，而是呈現(xiàn)壓縮趨勢^[5]，但大部分研究者都認(rèn)為，中國老年人口的老年殘障期正在呈現(xiàn)不斷擴(kuò)張的趨勢^[6]，老年人口對于醫(yī)療、照料、康復(fù)和護(hù)理的服務(wù)需求正在不斷提高。

二 社會背景

人口老齡化的快速發(fā)展，給我國發(fā)展晚、發(fā)展慢的社會養(yǎng)老服務(wù)體系帶來了極大壓力。一是老年人口數(shù)量不斷增多，帶來養(yǎng)老服務(wù)需求日益提高；二是人口老齡化的快速發(fā)展，還有經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展與轉(zhuǎn)型、人們價值觀的轉(zhuǎn)變與多元、家庭結(jié)構(gòu)的改變與社會結(jié)構(gòu)的變革，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)資源中正式照料資源的滯后與非正式照料資源的減少進(jìn)一步凸顯。

一是家庭戶規(guī)模的不斷縮小導(dǎo)致家庭照料等非正式照料資源日益匱乏。家庭養(yǎng)老是中國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，這種植根于中國濃厚的儒家文化和孝文化基礎(chǔ)上的養(yǎng)老模式，是最受中國老年人歡迎的養(yǎng)老模式，不僅體現(xiàn)著家庭成員的孝親敬老文化與養(yǎng)老責(zé)任，更包含著濃濃的家庭倫理與親情。但隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、生育政策的實(shí)行、人們生育意愿與生育水平的下降，我國的家庭戶規(guī)模不斷縮小，已由2000年的3.44人下降為2014年的3.02人。同時，城市化的發(fā)展與人口流動的加快，也使得越來越多的家庭照料資源遠(yuǎn)離父母和大家庭、流入城市，家庭結(jié)構(gòu)的日益縮小，正在不斷縮小家庭照料資源的規(guī)模。

二是社會養(yǎng)老服務(wù)起步較晚，發(fā)展較慢，并存在著明顯的結(jié)構(gòu)失衡。我國的社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展于20世紀(jì)50年代，最早主要是針對五保戶的供養(yǎng)制度，其中老年服務(wù)對象為沒有法定扶養(yǎng)義務(wù)人、沒有勞動能力和沒有生活來源的老年人，提供的服務(wù)涵蓋吃、穿、住、醫(yī)、葬。隨著老年人口數(shù)量和老齡化水平的不斷提高，我國的社會養(yǎng)老服務(wù)體系開始逐漸發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量不斷增加，服務(wù)內(nèi)容不斷豐富，類型也日益多元。但整體而言，社會養(yǎng)老服務(wù)體系在機(jī)構(gòu)數(shù)量、服務(wù)內(nèi)容、市場化發(fā)展等方面仍然嚴(yán)重滯后于老年人的服務(wù)需求，其中比較突出的問題就是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)效率不足，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，養(yǎng)老床位存在區(qū)域以及功能方面的結(jié)構(gòu)失衡。歸根到底，這是我國公共養(yǎng)老服務(wù)資源分配不均和市場化機(jī)制發(fā)揮不足所導(dǎo)致的。

三 市場背景

2012年之后，中國的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)進(jìn)入了一個新的發(fā)展階段。黨的十八屆三中全會提出要“加快建立社會養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)”、“使市場在資源配置中起決定性作用”。2013年國務(wù)院連續(xù)下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）、《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）等重要文件，積極引導(dǎo)和鼓勵民間資本投入養(yǎng)老服務(wù)市場中來，各種金融資本，包括央企、國企、險資等國內(nèi)外各種金融資本，都開始關(guān)注并紛紛投入養(yǎng)老服務(wù)市場。大型綜合化的老年公寓、老年社區(qū)，小型專業(yè)化的康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，候鳥式的異地養(yǎng)老聯(lián)盟，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年康復(fù)機(jī)構(gòu)在近幾年如雨后春筍般紛紛出現(xiàn)，中國的養(yǎng)老服務(wù)市場進(jìn)入了一個新的發(fā)展階段。

但從整個養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展來看，公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)“雙軌制”的運(yùn)行模式還非常突出。一是公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在享受政府各種體制內(nèi)福利和優(yōu)惠的基礎(chǔ)上，與民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行不公平競爭。我國大力推進(jìn)社會福利社會化進(jìn)程之后，公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在運(yùn)營管理方式上，還存在著明顯的市場化和福利化并存的情況，公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)同為市場競爭主體，卻享受著政府在政策、土地、資金、房屋、設(shè)施以及人員隊(duì)伍等方面的優(yōu)勢。更為關(guān)鍵的是，二者的定價機(jī)制不同：公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)是政府定價，通常較低；而民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)則是根據(jù)市場需求定價，相對較高。另外，由于老年人對于有政府背景的公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍比較信任，因此與民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)相比，公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢更加明顯。這種不公平的競爭不僅阻礙了民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，也不利于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的長期穩(wěn)定發(fā)展。

四 政策背景

“十二五”期間，我國的養(yǎng)老服務(wù)政策進(jìn)入了一個快速發(fā)展階段。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的需求明顯增加，政府大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的思路更加明確，民間資本投資養(yǎng)老服務(wù)市場的熱情和積極性持續(xù)高漲，相關(guān)扶持政策的出臺密度和頻度也不斷加大，一系列政策文件相繼出臺，其中，最重要的是2013年國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號），文件明確指出要“充分發(fā)揮市場在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，逐步使社會力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體”，并從投融資政策、稅收政策、土地政策、補(bǔ)貼政策、人才培養(yǎng)與就業(yè)政策等不同方面提出了具體的要求。文件出臺后，相關(guān)部門相繼出臺了《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評估工作的指導(dǎo)意見》（民發(fā)〔2013〕127號）、《關(guān)于加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作的指導(dǎo)意見》（民發(fā)〔2014〕17號）、《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險工作的指導(dǎo)意見》（民發(fā)〔2014〕47號）、《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)工作的通知》（民發(fā)〔2014〕116號）、《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的意見》（教職成〔2014〕5號）等，其中大部分是針對具體問題的具體政策，極大地促進(jìn)了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展。

2013年之后，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制改革問題終于被提上了議事日程。針對公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的職能定位與轉(zhuǎn)制要求，《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）明確提出要“辦好公辦保障性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“開展公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改制試點(diǎn)……政府投資興辦的養(yǎng)老床位應(yīng)逐步通過公建民營等方式管理運(yùn)營，積極鼓勵民間資本通過委托管理等方式，運(yùn)營公有產(chǎn)權(quán)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”。在這個文件的推動下，民政部正式開始了公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制的步伐，2013年12月，下發(fā)了《關(guān)于開展公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)工作的通知》（民函〔2013〕369號），并于2014年在全國范圍內(nèi)啟動了公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制試點(diǎn)的工作。在試點(diǎn)工作開展兩年之后，2016年12月23日，國務(wù)院出臺了《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》（國辦發(fā)〔2016〕91號），明確要求“加快公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革”，并提出了改革的總體目標(biāo)，即“到2020年政府運(yùn)營的養(yǎng)老床位數(shù)占當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老床位總數(shù)的比例應(yīng)不超過50%”。

充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，按照市場的要求來規(guī)范政府的權(quán)力，這是我國供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的核心內(nèi)容，也是推進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革的關(guān)鍵。但到目前為止，我國的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革還處于剛剛起步的階段，無論是在政策執(zhí)行層面，還是在基層實(shí)踐層面，都還處于摸索階段。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的職能定位是什么，目前公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制的實(shí)際情況是怎樣，轉(zhuǎn)制過程中面臨的實(shí)際問題是什么，如何進(jìn)一步推進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制步伐，這都是亟待研究的問題。