危及健康的社會(huì)分層階梯

自從集約農(nóng)業(yè)出現(xiàn)，嚴(yán)苛的社會(huì)分層一直存在，不斷引發(fā)暴力沖突。《圣經(jīng)·新約》第6章第5節(jié)曰：“奴隸們，你們要戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，以誠(chéng)實(shí)之心，聽(tīng)從你們?cè)趬m世的主人，如同聽(tīng)從基督一樣?！被郊刺姹娙耸茈y的耶穌，因提倡普愛(ài)，宣講天國(guó)福音、教人愛(ài)神敬主、鼓勵(lì)愛(ài)人如己，因而得罪僧侶既得集團(tuán)以及羅馬帝國(guó)的統(tǒng)治者，最終被釘死在十字架上。在中國(guó)商代，以貴族為大、百官為核心、平民為中間、奴隸為底層的社會(huì)等級(jí)制度中，同樣充斥著強(qiáng)權(quán)暴力。在輔佐武王滅掉殘酷的紂王之后，周公下令開(kāi)倉(cāng)濟(jì)民、聚賢納士，以防社會(huì)等級(jí)的極端化。

無(wú)獨(dú)有偶，古代印度種姓制度，等級(jí)森嚴(yán)，但主張平等慈悲的佛教卻應(yīng)運(yùn)而生，而且力推四姓平等。所謂四姓，即按種姓分為高低社會(huì)階層的婆羅門(mén)（即祭師）、剎帝利（即武士）、吠舍（即庶民）、首陀羅（即被征服的山地民族）。達(dá)利特（即賤民）則屬于“在外種姓”，也就是社會(huì)階層的最低一等（劉欣如，1998）。現(xiàn)代的印度等級(jí)制度大致沿襲婆羅門(mén)教遺留下的種姓制度。在印度政府制定的社會(huì)保護(hù)政策中，公民分為“上層種姓”“中層種姓”“受保護(hù)種姓”“受保護(hù)部落”“其他落后階層”。前兩類(lèi)包括社會(huì)的中上層。后三類(lèi)分別指山地民族，苦力、皈依其他信仰的賤民，游牧民族以及乞丐。在印度總?cè)丝谥校讓邮鼙Ｗo(hù)種姓占15%，受保護(hù)部落占7.5%，其他落后階層占50%。這些合在一起，底層人群占印度人口的72.5%。所謂社會(huì)保護(hù)政策是指大學(xué)招生和公務(wù)員招聘的配額，其中15%給賤民，7.5%給山地民族，27%留給其他社會(huì)底層。中上層種姓僅占印度人口的27.5%，得到的配額卻近一半，可見(jiàn)教育和工作的配額并不完全按各階層所占總?cè)丝诘谋壤龑?shí)施分配（Zwart，2000）。

印度等級(jí)制度體現(xiàn)在日常生活諸多方面，在等級(jí)之間的通婚禁忌中尤為如此。為了考察等級(jí)制度留下的軀體烙印，一名印度學(xué)者2006年公布了不同種姓成年男性身高的研究結(jié)果。該研究基于印度人類(lèi)學(xué)人體測(cè)量數(shù)據(jù)庫(kù)在1961～1965年收集的數(shù)據(jù)，所包括的20000多名研究對(duì)象出生于1915～1944年，年齡在20～50歲。分析結(jié)果顯示，上層種姓的成年男性發(fā)育最好，平均身高在164～166厘米。賤民中的成年男性平均身高在162～163厘米；土著民族中的成年男性平均身高在160～162厘米。如果比較兩個(gè)極端，上層種姓成年男性的合計(jì)平均身高比土著民族高出2.9厘米。鑒于上層種姓乃是素食者，社會(huì)階層之高導(dǎo)致的軀體之高顯得更為突出（Guntupalli，2006）。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高，人們的健康水平越高，反之則越低。對(duì)這一規(guī)律的把握即是健康的社會(huì)分層階梯學(xué)說(shuō)之核心，可以用營(yíng)養(yǎng)水平、嬰幼兒死亡率、人群患病率、期望壽命或其他健康數(shù)據(jù)加以證明。此類(lèi)研究當(dāng)然需要設(shè)置在一定的地理范圍或社會(huì)空間之內(nèi)，需要可比較的社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)條件以及一定程度的文化共享性，不能泛泛而言。例如，印度北部錫克教徒中的成年男性身高在印度人中為最高的事實(shí)與錫克人的社會(huì)相對(duì)平等程度以及印度北部農(nóng)業(yè)產(chǎn)量相對(duì)較高所保證的營(yíng)養(yǎng)供給有關(guān)（Guntupalli，2006）。

在可比較的條件之下，即便在高福利國(guó)家或已建立全民免費(fèi)醫(yī)療制度的國(guó)家，公民健康的社會(huì)分層階梯依然明顯。讓我們以英國(guó)白廳研究為例，這是因?yàn)獒槍?duì)英國(guó)公務(wù)員的白廳研究在嚴(yán)格的抽樣研究方法和大樣本量的支持下，首次系統(tǒng)地且有影響地使用社會(huì)分層和社會(huì)梯度概念闡述了影響“健康的社會(huì)決定因素”（social determinants of health）。

白廳研究第一期發(fā)生在1967～1977年，研究對(duì)象包括18000名年齡在20～40歲的英國(guó)男性公務(wù)員。該研究將公務(wù)員職務(wù)分為四類(lèi)，依次為高級(jí)行政官員、專(zhuān)業(yè)人員或主管人員、一般職員、其他雇員。研究者首先調(diào)查了影響健康的生活習(xí)慣，在十年后進(jìn)行了死亡率調(diào)查，尤其關(guān)注了心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。研究結(jié)果揭示，標(biāo)志社會(huì)地位的職業(yè)階層之高低與死亡率之高低有著非常重要的相關(guān)性。處在較低職位的公務(wù)員面臨較高死亡率的威脅，而且大多數(shù)死于心臟病。公務(wù)員中最低階層的人群死亡率比最高階層幾乎高出3倍。這一健康水平的懸殊比英國(guó)整個(gè)社會(huì)最低階層與最高階層的差距還要大（Marmot，1987）。

白廳研究第二期發(fā)生在1985～2008年，研究對(duì)象包括10308名年齡在35～55歲的英國(guó)公務(wù)員。這些人來(lái)自20個(gè)政府機(jī)構(gòu)，男性6895名，女性3413名。二期研究利用了體檢報(bào)告和健康自評(píng)報(bào)告。研究結(jié)果再次證實(shí)20年前得出的結(jié)論。無(wú)論男女，職位較低的公務(wù)員死亡率高于職位較高的公務(wù)員。在患病率方面，如心臟病、癌癥、慢性肺病、腸胃病、抑郁癥等，社會(huì)階梯之傾斜程度仍然驚人。針對(duì)成因問(wèn)題，研究者調(diào)查了工作壓力、在工作崗位能夠得到的上級(jí)或同事支持、自我報(bào)告的工作能力和信心、飲食習(xí)慣、體育鍛煉的頻率、吸煙歷史以及生活滿意度（Marmot，1991）。

在上述影響健康的因素中，研究者認(rèn)為與工作有關(guān)的“可控感覺(jué)”最為重要。白廳研究報(bào)告撰寫(xiě)者并沒(méi)有過(guò)多地討論所謂可控感覺(jué)的社會(huì)成因，甚至沒(méi)有仔細(xì)討論為什么女性公務(wù)員的可控感覺(jué)低于男性公務(wù)員，而女性公務(wù)員的總體健康水平卻高于男性。報(bào)告撰寫(xiě)者還需要討論的問(wèn)題包括工作性質(zhì)的可控感與涉及日常生活的可控感是否一致。由于前兩期研究解答了一部分問(wèn)題，同時(shí)提出了更多問(wèn)題，白廳研究后期數(shù)據(jù)挖掘和解釋工作還在持續(xù)。

白廳研究結(jié)果公布之后，世界衛(wèi)生組織開(kāi)始力推“健康結(jié)果的社會(huì)決定因素”之說(shuō)對(duì)人類(lèi)不平等的健康表現(xiàn)之解釋力。世界衛(wèi)生組織的反應(yīng)主要基于該組織領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)全球健康發(fā)展不平衡的不滿，認(rèn)為太多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素阻礙著完全可以出現(xiàn)更好的公民健康狀態(tài)。

值得指出的是，白廳研究使用的核心概念來(lái)自社會(huì)科學(xué)界提出的社會(huì)分層理論。可以毫不夸張地說(shuō)，在所有社會(huì)分層的討論中都能發(fā)現(xiàn)馬克斯·韋伯的影子，即使沒(méi)有直接提到。

馬克斯·韋伯對(duì)社會(huì)分層的關(guān)注點(diǎn)分別是財(cái)富、聲望、權(quán)力以及三者的交互作用。財(cái)富代表經(jīng)濟(jì)地位，以土地、農(nóng)莊、房地產(chǎn)、工廠為載體；聲望代表社會(huì)地位，以人們得到的尊重或其他人對(duì)某些地位的聲望為體現(xiàn)；權(quán)力代表個(gè)體或群體可以在面臨阻力時(shí)仍然實(shí)現(xiàn)自我目標(biāo)的能力，以政黨的影響力或個(gè)人在政黨中的影響力為標(biāo)志（Weber，2010）。我們可以設(shè)想，這三個(gè)主要分層對(duì)人們的健康產(chǎn)生的影響之大。我們起碼可以認(rèn)定，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位直接影響到人們支付醫(yī)療費(fèi)用的能力。

如果說(shuō)韋伯對(duì)社會(huì)分層的分析基本采用了中立的立場(chǎng)，弗朗克·帕金在《馬克思主義與階級(jí)理論》一書(shū)中提出的“社會(huì)閉關(guān)”（social closure）概念則是旗幟鮮明地表明了作者的價(jià)值判斷取向，因?yàn)樯鐣?huì)閉關(guān)是少數(shù)人對(duì)稀有資源的控制（Parkin，1979）。相比之下，韋伯對(duì)社會(huì)等級(jí)的解釋主要針對(duì)獲得性地位。顧名思義，獲得性地位意味著財(cái)富、聲望或權(quán)力的獲得途徑處在開(kāi)放狀態(tài)，人們可以通過(guò)各種途徑去努力獲得。但由于基于宗教、族群、種族，甚至特殊職業(yè)的指定性地位完全不同，其往往可以成為制度化排斥的理由（Parkin，1974）。例如，在古代中國(guó)，被官府劃為賤民的樂(lè)戶，其后代不得參加科舉。在制度化排斥的情形之中，向上的社會(huì)流動(dòng)會(huì)受到公開(kāi)和人為的限制。正如帕金所言，關(guān)閉意味著排斥，受到排斥的結(jié)果之一是不能夠獲得向上流動(dòng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件。我們可以想象，“社會(huì)閉關(guān)”導(dǎo)致的剝奪還會(huì)導(dǎo)致人之異化。

人之異化是馬克思對(duì)工業(yè)資本主義最為強(qiáng)勁的批判（李志，2007）。馬克思在《資本論》中指出的一系列問(wèn)題，如工業(yè)資本主義制度的剝削形式與剩余價(jià)值的關(guān)系、所有制度與生產(chǎn)力或生產(chǎn)方式的關(guān)系，或上層建筑與經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的關(guān)系，其最終結(jié)果是勞動(dòng)者的異化。所謂異化指勞動(dòng)者與自己生產(chǎn)的產(chǎn)品沒(méi)有直接關(guān)系，缺乏對(duì)生產(chǎn)資料的擁有權(quán)，在生產(chǎn)中被剝奪發(fā)言權(quán)，也沒(méi)有想象力，在利益分配中處于弱勢(shì)，在國(guó)家政治權(quán)力運(yùn)作中沒(méi)有代言人，在藝術(shù)對(duì)生活的呈現(xiàn)中找不到自己的身影，居住在發(fā)臭的貧民窟，身心苦痛時(shí)只能在宗教信仰中找到止疼的精神鴉片（魏小潭，2012）。

按照馬克思提出的觀點(diǎn)，社會(huì)的異化必然影響到人們的健康。例如，他認(rèn)為工業(yè)資本主義導(dǎo)致的病態(tài)人格同時(shí)發(fā)生在無(wú)產(chǎn)者和有產(chǎn)者之中。前者經(jīng)歷生理需要的退化，將原始人都不能接受的骯臟生活環(huán)境視為自然狀態(tài)；后者則發(fā)生畸形膨脹的生理需要，尤其是在所謂的上流社會(huì)人士之中，極端奢侈享受的生活方式象征著財(cái)富和信用（王江松、邵慧萍，2006）。

恩格斯對(duì)健康的關(guān)注程度超過(guò)馬克思。通過(guò)對(duì)城市住宅、工人的營(yíng)養(yǎng)、窮人的衛(wèi)生狀況等的考察，恩格斯認(rèn)為英國(guó)的流行病具有極大的地域性、地方性以及社會(huì)分層的特征，肺病、霍亂、傷寒、瘟疫暴發(fā)集中在住房擁擠、骯臟、潮濕、空氣污濁的貧民窟。恩格斯甚至認(rèn)為，英國(guó)的工業(yè)優(yōu)勢(shì)建立在對(duì)工人健康的無(wú)視和損傷上，因而需要工人運(yùn)動(dòng)通過(guò)限制勞動(dòng)強(qiáng)度、提高營(yíng)養(yǎng)水平、消滅流行病、改善生活環(huán)境等措施獲得工人自己的健康權(quán)（恩格斯，1956）。

社會(huì)分層和“社會(huì)閉關(guān)”，存在如此之久，所以我還要提出一個(gè)結(jié)構(gòu)暴力和制度冷漠的問(wèn)題。

我在哈佛大學(xué)讀書(shū)時(shí)有一位同窗好友叫保爾·法默（Paul Farmer），也是我非常敬仰的一位醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)家。在他拿到醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)博士學(xué)位時(shí)，還獲得了八年制臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位，通過(guò)醫(yī)師資格考試，在醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生，剛剛畢業(yè)就留在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院任職，同時(shí)任哈佛大學(xué)人類(lèi)學(xué)系講師。每當(dāng)談起這位哈佛新秀的時(shí)候，人們很少論及他的醫(yī)術(shù)，而是他傳奇般的青春事跡：小時(shí)候家里窮得連住處都沒(méi)有，也沒(méi)有支付租住公寓房的財(cái)力，一家人在拖車(chē)上過(guò)日子；通過(guò)努力學(xué)習(xí)，萬(wàn)里挑一，他被哈佛醫(yī)學(xué)院錄取，在校讀書(shū)時(shí)不斷組織同學(xué)“盜竊”，把實(shí)習(xí)醫(yī)院剩余的艾滋病藥物寄到海地，每次假期到加勒比海國(guó)家開(kāi)診治療艾滋病患者，盡管沒(méi)有行醫(yī)執(zhí)照，卻在畢業(yè)的同時(shí)發(fā)表力作《艾滋罪名：海地人與責(zé)難的社會(huì)地理學(xué)》，將“結(jié)構(gòu)暴力”以及“制度冷漠”概念從政治學(xué)、解放神學(xué)、歷史學(xué)移植到醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)，而且有創(chuàng)新發(fā)揮（Farmer，1990）。

當(dāng)時(shí)，美國(guó)人發(fā)現(xiàn)艾滋病才僅僅幾年時(shí)間，在艾滋病還沒(méi)有被正式科學(xué)命名時(shí)，法默在醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)發(fā)現(xiàn)病例報(bào)告使用“罕見(jiàn)性皮癌類(lèi)卡波濟(jì)肉瘤”代指艾滋病，但醫(yī)生最初的私下簡(jiǎn)單說(shuō)法是“基佬癌癥”，也就是指男同性戀特有疾病，后來(lái)很快又在紐約和其他大城市發(fā)現(xiàn)不少黑人和海地移民感染艾滋病的案例，但不好意思說(shuō)“黑人癌癥”，所以用“海地癥”代替長(zhǎng)句子且非常拗口的“罕見(jiàn)性皮癌類(lèi)卡波濟(jì)肉瘤”之說(shuō)。一時(shí)間，海地人被作為艾滋病病毒傳導(dǎo)者的形象從醫(yī)學(xué)界鑲嵌到媒體，擴(kuò)散到公眾。盡管被污名化的海地移民仍然是自由人，但是法默認(rèn)為海地公民和海地移民都在經(jīng)歷著“結(jié)構(gòu)暴力”以及“制度冷漠”之災(zāi)。

結(jié)構(gòu)暴力概念來(lái)自挪威社會(huì)學(xué)家約翰·加爾通有關(guān)人們的生存需求、健康需求、身份需求、自由需求被人為剝奪的分析和批判。它是指社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、福利、就業(yè)、醫(yī)療制度與意識(shí)形態(tài)組合在一起產(chǎn)生的暴力。結(jié)構(gòu)暴力與戰(zhàn)爭(zhēng)暴力、民族沖突或罪犯暴力之不同點(diǎn)在于它被合理化、合法化、自然化的性質(zhì)。在加爾通看來(lái)，和平時(shí)期最典型的暴力形式和最大化的暴力程度就是結(jié)構(gòu)暴力，集中表現(xiàn)在跨國(guó)經(jīng)濟(jì)體用資本在政府尋租，在建立資本權(quán)力與國(guó)家權(quán)力聯(lián)盟之際，收買(mǎi)媒體，封鎖不同政見(jiàn)，毀壞正義知識(shí)分子的公共形象、煽動(dòng)保守團(tuán)體反對(duì)社會(huì)發(fā)展的立法，目的是方便在全球范圍進(jìn)行資本主義擴(kuò)張和剝削（Galtung，1969）。

制度冷漠概念來(lái)自拉丁美洲身在天主教教派的左翼知識(shí)分子。在“解放神學(xué)”的大旗之下，這批知識(shí)分子挑戰(zhàn)了天主教和基督新教都認(rèn)同的一個(gè)宗教教義：貧困即是貧困者作孽之產(chǎn)物。這些知識(shí)分子認(rèn)為，窮人不應(yīng)為自身破落負(fù)責(zé)，因?yàn)樗麄兠媾R的結(jié)構(gòu)暴力的另一面是制度冷漠，無(wú)數(shù)人間不幸由此造成。貧民窟居高不下的嬰幼兒死亡率、貧民嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、大批窮人的失業(yè)、家庭的紛紛破裂、少女懷孕的普遍化以及青少年犯罪的低齡化，都因制度冷漠而發(fā)生，但是在社會(huì)不能引發(fā)抗議、上流社會(huì)不屑一顧的態(tài)度、媒體不負(fù)責(zé)的報(bào)道、中產(chǎn)階級(jí)撤離高犯罪率社區(qū)的趨勢(shì)以及社會(huì)正義思想在整個(gè)社會(huì)的迷失，使制度冷漠的結(jié)果惡化。解放神學(xué)的倡導(dǎo)將社會(huì)失范的責(zé)任從窮人轉(zhuǎn)移到富人、官員、警察、中產(chǎn)階級(jí)、知識(shí)界、媒體、教會(huì)（Rowland，1999）。盡管羅馬教廷公開(kāi)譴責(zé)解放神學(xué)，視其為大逆不道之說(shuō)，但制度冷漠或冷漠制度概念被全球許多知識(shí)分子認(rèn)同，被部分公眾接受。

若論學(xué)術(shù)影響，解放神學(xué)對(duì)制度冷漠的闡述豐富了結(jié)構(gòu)暴力的思想內(nèi)涵，說(shuō)明制度冷漠要比資本權(quán)力和政治權(quán)力組合產(chǎn)生出來(lái)的結(jié)構(gòu)暴力更可怕。此后的結(jié)構(gòu)暴力說(shuō)被納入了冷漠制度說(shuō)。法默將冷漠制度之說(shuō)納入《艾滋罪名：海地人與責(zé)難的社會(huì)地理學(xué)》，書(shū)名中提到的“罪名”是指美國(guó)媒體和醫(yī)學(xué)界對(duì)海地人遭遇艾滋病的道德判斷?！柏?zé)難的社會(huì)地理”則是指海地人的艾滋病流行與美國(guó)富人和中產(chǎn)階級(jí)的連接，尤其是海地旅游業(yè)依賴美國(guó)游客的支撐，性產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)，賣(mài)淫女性及“海灘男孩”——為男同性嫖客服務(wù)的直男——唾手可得。美國(guó)政府在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)一度支持海地軍政權(quán)。二戰(zhàn)期間，海地向日本宣戰(zhàn)，向德國(guó)和意大利宣戰(zhàn)，同美國(guó)政府開(kāi)始密切合作。經(jīng)美國(guó)政府要求，海地轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，美國(guó)提供外援，大量美元流入導(dǎo)致瘋狂的黑市買(mǎi)賣(mài)。1956年，親美派杜瓦利埃家族掌權(quán)，統(tǒng)治海地長(zhǎng)達(dá)20年，到1986年才被推翻。雖然美國(guó)為海地制定了衛(wèi)生援助方案，協(xié)助海地建立公共衛(wèi)生系統(tǒng)，但方針有誤，所走的臨床醫(yī)學(xué)的道路是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，但沒(méi)有下至貧民，公共衛(wèi)生制度由于腐敗而無(wú)效，海地所有的公民健康指標(biāo)排在世界最差之列，海地人移民美國(guó)是有限的出路之一。法默有一次對(duì)我說(shuō)，他喜歡中國(guó)毛澤東建立的赤腳醫(yī)生制度，但希望用哈佛醫(yī)學(xué)院要求的精湛醫(yī)術(shù)、最好的藥物、先進(jìn)的設(shè)備為窮苦人提供服務(wù)，所以組織同學(xué)“偷藥”，動(dòng)員哈佛大學(xué)教授和社會(huì)名流在民間募款，最終在海地建成了一家高質(zhì)量的貧民醫(yī)院。

《艾滋罪名：海地人與責(zé)難的社會(huì)地理學(xué)》并非對(duì)結(jié)構(gòu)暴力說(shuō)或制度冷漠的簡(jiǎn)單借用或注釋?zhuān)怯蒙钊朊耖g、獲得的珍貴民族志材料將上述兩個(gè)學(xué)說(shuō)融入具體情境而進(jìn)行分析的力作。

但是我們應(yīng)該注意到，法默的分析采用了暴力外在說(shuō)，解放神學(xué)的幽靈是外在說(shuō)的內(nèi)核。如上所述，解放神學(xué)家認(rèn)為，窮苦人的困境不應(yīng)被歸結(jié)于他們自己的過(guò)錯(cuò)，更不是原罪，而是制度所致。確實(shí)，制度決定論在討論貧困問(wèn)題之際是一個(gè)難以推翻的道德立場(chǎng)，也是一個(gè)難以否定的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。但如果我們考慮到馬克思有關(guān)人之異化的論述，我們不難看出，馬克思一方面將工業(yè)資本主義社會(huì)的人之異化根源幾乎全部歸結(jié)于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和上層建筑，但另一方面看到異化導(dǎo)致的“病態(tài)人格”波及無(wú)產(chǎn)者和其他社會(huì)底層人群。例如，工人和城市貧民習(xí)慣性地將骯臟的生活環(huán)境視為命中注定，缺乏想象力、普遍酗酒、信奉宿命觀以及對(duì)死后能升入天堂的宗教幻想，都是馬克思所說(shuō)的病態(tài)人格的一部分，也是無(wú)產(chǎn)者異化的表現(xiàn)。

外來(lái)的暴力可以成為內(nèi)化的暴力，對(duì)于這個(gè)道理反而是文學(xué)家、臨床心理學(xué)家、精神分析學(xué)家以及社會(huì)工作者更為理解。當(dāng)一個(gè)男孩遭受親人不斷的猥褻時(shí)，他未來(lái)抵制社會(huì)傾向就會(huì)超過(guò)一般兒童，犯罪的可能性也會(huì)變大。當(dāng)自己的孩子不斷被死亡帶走時(shí)，一個(gè)母親的情感痛點(diǎn)會(huì)被無(wú)奈茫然代替。幾年前，我在清華大學(xué)教“全球健康”課程時(shí)，一位坦桑尼亞的流行病學(xué)家告訴我說(shuō)，坦桑尼亞的艾滋病流行不能簡(jiǎn)單地用人窮概括，因?yàn)樾袨閼B(tài)度與艾滋病相連相通，其中有男人與女人無(wú)安全套肛交的問(wèn)題。肛門(mén)毛細(xì)血管的易損傷性使女性感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)大大提升——這是傳染病學(xué)的解釋。男性沙文主義表現(xiàn)在性交過(guò)程中——這是社會(huì)學(xué)對(duì)兩性權(quán)利關(guān)系的解釋。男性對(duì)肛交快感的追求不被社會(huì)譴責(zé)，反而作為男性亞文化被默許，上下階層男性將之當(dāng)作自以為然的享樂(lè)——這是人類(lèi)學(xué)家的解釋。三種解釋都很必要，每一種解釋都可以將男人對(duì)女人的性暴力納入“內(nèi)化暴力”范疇之中思考。其一是軀體暴力的私密性，其二是暴力行為的男性沙文主義，其三是暴力實(shí)施者包括上下階層的男性。軀體的傷害當(dāng)然是生物醫(yī)學(xué)事實(shí)，是行為意識(shí)真相，也是一種文化隱喻，如同舊時(shí)代的中國(guó)男人偏好女人裹小腳一樣具有象征意涵。那位坦桑尼亞流行病學(xué)家最后提交的畢業(yè)論文提到肛交問(wèn)題，所以在我的人類(lèi)學(xué)博士生高良敏要到坦桑尼亞從事艾滋病研究之前，我和高良敏商量制訂的研究計(jì)劃包括肛交問(wèn)題。高良敏后來(lái)在那里收集到的艾滋病行為數(shù)據(jù)和深入訪談材料證實(shí)了那位坦桑尼亞流行病學(xué)家的說(shuō)法。我建議高良敏在論文中一定要回顧結(jié)構(gòu)暴力學(xué)說(shuō)，但要盡最大可能采納非洲學(xué)者的相關(guān)闡述，爭(zhēng)取從中發(fā)現(xiàn)西方學(xué)者基本回避的內(nèi)化暴力問(wèn)題。在政治正確觀統(tǒng)治的西方學(xué)界，社會(huì)結(jié)構(gòu)暴力的人之內(nèi)化是一個(gè)容易引發(fā)誤解的話題。

本章如下文字包括四個(gè)小節(jié)，集中關(guān)注社會(huì)分層構(gòu)成的社會(huì)階梯對(duì)公民健康的影響，分別涉及中國(guó)艾滋病流行問(wèn)題、青少年吸毒問(wèn)題以及老年人自殺問(wèn)題。我在艾滋病案例分析中以“泰坦尼克定律”作為核心性概念，在青少年吸毒案例分析中以“社會(huì)淘汰說(shuō)”作為主要依托，在老年人自殺案例分析中以“相對(duì)剝奪說(shuō)”以及“遞進(jìn)喪失說(shuō)”作為基礎(chǔ)，以便細(xì)化社會(huì)分層構(gòu)成的社會(huì)階梯影響到健康的過(guò)程和差異。最后一個(gè)案例是一個(gè)典型人類(lèi)學(xué)田野志，是一個(gè)試圖將社會(huì)環(huán)境和社會(huì)結(jié)構(gòu)問(wèn)題納入一樁自殺悲劇分析的嘗試，從抽象的老人自殺數(shù)據(jù)分析和宏觀社會(huì)環(huán)境過(guò)渡到發(fā)生自殺的家庭生活情境和地方性之分析。