13醫療侵權糾紛中醫療機構篡改病歷適用不可推翻的過錯推定歸責原則

——陳某朱訴中國人民解放軍南京軍區某某總院醫療損害責任案

【案件基本信息】

1.裁判書字號

福建省福州市鼓樓區人民法院(2015)鼓民初字第7912號民事判決書

2.案由:醫療損害責任糾紛

3.當事人

原告:陳某朱

被告:中國人民解放軍南京軍區某某總院(以下簡稱某某總院)

【基本案情】

陳某朱系福清市中醫院普通外科退休醫師,因患有“膽囊結石并膽囊炎”于2015年5月20日至某某總院處就診并住院治療,于5月26日實施“腹腔鏡下膽囊切除術”微創手術。術中某某總院中轉開腹,實施“膽囊切除+膽總管探查T管引流+膽總管切開取石術”手術。

陳某朱認為,某某總院存在四處嚴重違反診療規范的行為:第一,術前檢查均未發現患有膽總管結石,但某某總院卻為其實施了膽總管切開取石術;第二,某某總院實施膽總管探查T管引流術,未先行做膽總管探查和膽管造影;第三,“腹腔鏡膽囊切除術”本是微創手術,但某某總院卻實施了開腹膽囊切除術,由一項手術做成三項手術,且中轉開腹主要原因系微創探查時對膽囊膽總管造成損傷,導致無法分離膽囊三角,中轉開腹不是陳某朱本身病情所需;第四,某某總院拒絕封存病歷,存在著篡改病歷的行為。故起訴至法院,請求某某總院對陳某朱承擔人身損害賠償責任。

法院對某某總院提交的病歷真實性進行了審查,發現存在如下問題:第一, 2015年5月20日的CT診斷報告的診斷意見為:“膽囊結石并膽囊炎”。但在某某總院提供的病歷資料中未記錄該份CT診斷報告,且病程記錄中體現為2015年5月15日行上腹部CT檢查,診斷為“膽囊及膽總管多發結石,并膽囊炎”;同時,在入院記錄中現病史一欄記錄“3天前出現上腹部疼痛,較前加劇,就診我院,行上腹部CT增強:膽囊及膽總管多發結石”,該記錄體現陳某朱入院時間為2015年5月22日,三天前即為2015年5月19日。庭審中,某某總院確認2015年5月15日、5月19日沒有對陳某朱進行CT檢查,僅在2015年5月20日進行了一次CT檢查;第二,病歷資料中“手術志愿書”“手術記錄”的術前診斷均為陳某朱患有“膽囊結石伴膽囊炎”,實施的手術為“腹腔鏡下膽囊切除術”,但在病程記錄中卻均記錄為陳某朱患有“膽總管多發結石、膽囊結石伴膽囊炎”,實施“全麻下行膽道探查術”。

【案件焦點】

1.醫療機構提供的病歷真實性存在爭議醫療責任如何認定;2.醫療機構過錯推定責任是否允許反證。

【法院裁判要旨】

福建省福州市鼓樓區人民法院經審理認為:病歷資料是指患者在醫院中接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護理等醫療過程的所有醫療文書資料,包括醫務人員對病情發生、發展、轉歸的分析,醫療資源使用和費用支付情況的原始記錄等,是醫療活動信息的主要載體。由醫療機構保管的病歷資料是醫療過錯鑒定的最重要依據,故醫療機構對病歷資料的保管負有高度注意義務,必須保證病歷資料內容客觀、真實、完整,任何拒絕提供與糾紛有關的病歷資料、任何行為使得病歷中存在違反客觀真實的情形都將被視為違法,而推定存在過錯。本案中,某某總院提供的陳某朱的病歷資料存在前后矛盾,記錄不客觀、不真實,甚至虛構病情;如前所述,某某總院虛構CT檢查時間、CT診斷結論,可以認定某某總院存在偽造、篡改病歷的行為,故本院推定其有過錯,由于某某總院的過錯導致陳某朱的身體受到損害,應當對原告的損害后果承擔賠償責任。

依據《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第五十四條、第五十八條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定,判決如下:

某某總院于本判決生效之日起十日內賠償陳某朱各項損失共計21874.55元。

【法官后語】

醫療糾紛存在審理難度大、審理周期長、案件調撤率低等特點,其中關于舉證責任、鑒定程序、責任構成、責任承擔等法律適用中的爭議點、難點問題多。

當醫患糾紛發生時,醫患雙方有必要將病歷資料及時封存。在司法實踐中,由于病歷資料沒有及時封存等原因,患者往往會對醫療機構提供的病歷的真實性提出異議。《侵權責任法》第五十八條規定:患者有損害,因下列情形之一的,推定醫療機構有過錯:(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。只要符合以上情形,即使沒有醫療過錯鑒定,也可直接推定醫療機構有過錯,由醫療機構承擔相應的賠償責任。司法實踐中,對《侵權責任法》第五十八條的理解與適用存在一定的爭議,其中對該過錯推定責任的適用爭議較大,筆者認為,該條規定的附條件適用過錯推定責任原則,符合醫學的特殊性,在醫療糾紛中,醫療行為具有高風險、局限性、復雜性等特點,這使得醫療侵權行為中過錯與因果關系的認定都極為困難。如果將證明醫療過錯的舉證責任強加在患者一方,會給患者一方造成舉證上的困難。在這種情況下,如果舉證責任由醫院來負,對處于弱勢地位的患者是比較公平的,能夠適時地促進醫患和諧。

對于《侵權責任法》第五十八條的過錯推定實質上是一種不可反駁的推定,是一種法律擬制,是一種直接認定,訴訟中的醫療機構不能提出相反證據予以反駁,原告只要能夠證明存在該條規定的三種情形之一,醫療機構就絕對存在過錯,這樣理解該法律規定,在一定程度上可以避免因證據缺乏而陷入訴訟僵局,體現了立法者對于程序性便利的追求。

本案中,某某總院提供的陳某朱的病歷資料存在前后矛盾,記錄不客觀、不真實,甚至虛構病情等情形;如前所述,某某總院虛構CT檢查時間、CT診斷結論,可以認定某某總院存在偽造、篡改病歷的行為,故本院推定其有過錯。當然,即使認定篡改行為存在,也僅能推定醫療機構在主觀上存有過錯。《侵權責任法》規定了醫療損害侵權責任的構成除了醫務人員的過錯,還必須滿足醫療損害事實、診治行為和損害結果之間存在因果關系兩個要件。

綜上所述,對于醫務人員故意修改病歷并導致修改后的病歷與患者接受的診治不相符或者原來記錄被涂改看不清楚的行為可適用《侵權責任法》第五十八條第三項的規定推定醫療機構存在過錯,且該過錯推定是不可推翻的。但不能僅據此追究醫療機構和醫務人員的民事侵權責任,還必須滿足醫療機構或者醫務人員的診治行為給患者或其近親屬造成了損害事實,并且兩者之間具有法律通認的因果關系。

編寫人:福建省福州市鼓樓區人民法院 林巧 張一凡