第三節　體格檢查

體格檢查是醫生運用自己的感覺器官和借助簡單的醫療器械（聽診器、叩診錘、音叉等）對患者進行身體檢查的一種方法。體格檢查的基本方法有視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。檢查所獲得的臨床現象即醫生的客觀發現稱為體征。體格檢查須按順序進行，先查一般狀況，皮膚與黏膜、淺表淋巴結，然后按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經系統進行檢查。

一、一般檢查

一般檢查是對病人或被檢者全身狀態的概括性觀察，以視診為主，配合觸診、聽診、嗅診等方法進行檢查。

（1）生命征　是評價生命活動質量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，稱為四大生命征（具體測量方法、數值和臨床意義參見實踐教學教材）。

（2）發育、體型與營養　發育正常與否可通過被檢者年齡、智力及體格成長狀態（身高、體重及第二性征）之間的關系進行綜合評價，發育正常的成人指標是：①胸圍約等于身高的一半；②兩上肢平展的長度等于身高；③坐高等于下肢的長度。發育不正常一般與營養及內分泌功能障礙有關。正常成人的體型可分為正力型、無力型（瘦長型）、超力型（矮胖型）三種類型。營養狀態通常根據被檢者的毛發、皮膚、皮下脂肪、肌肉的發育情況進行綜合分析，加以判斷，臨床上將其分為良好、中等、不良三個等級。

（3）面容與表情　正常人面色紅潤、表情自然、神態安怡。當機體患病后，常出現不同的病容與表情，如急性痛苦病容、慢性病容、貧血面容、甲狀腺功能亢進面容、黏液性水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、滿月面容、病危面容及脫水面容等。

（4）姿勢、體位與步態　健康人肢體動作靈活、姿勢端正。不同的體位對疾病的診斷有所幫助，自動體位是指身體活動自如，不受限制，見于輕癥患者及正常人；被動體位是指自己不能自主調整或變換體位，見于極度衰竭或意識障礙者；為減輕病痛，被迫采取的某種特殊體位稱為強迫體位，如強迫仰、側、俯臥位及強迫端坐位、強迫蹲位、輾轉體位、角弓反張位。走路時所表現的姿態稱為步態，疾病狀態下的異常步態有：蹣跚步態（鴨步）、慌張步態、醉酒步態、共濟失調步態、偏癱步態、跨閾步態、剪刀步態。

（5）意識狀態　是大腦功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起不同程度的意識改變即意識障礙。根據意識障礙的程度不同可分為嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡及昏迷。

二、皮膚與黏膜檢查

（1）皮膚的顏色、濕度與出汗、彈性改變　皮膚的顏色與色素量、毛細血管的分布、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄有關。常見的皮膚顏色異常改變有蒼白、發紅、發紺、黃染、色素沉著與色素丟失。皮膚的濕度與汗腺分泌功能有關，汗多則皮膚較潮濕，汗少或無汗則皮膚較干燥，某些病理情況下出現多汗或無汗。皮膚的彈性取決于皮膚的緊張度，與年齡、營養狀態、皮下脂肪、組織間隙所含液體的多少有關。

（2）皮疹、皮下出血、皮膚脫屑　多為全身性疾病表現之一，亦可見于某些藥物或其他物質過敏等。常見的皮疹有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等。皮下出血直徑小于2mm者稱為出血點；直徑3～5mm者稱為紫癜；直徑大于5mm者為淤斑；片狀出血并有皮膚隆起者為血腫。正常人可有少量皮膚脫屑，麻疹患者可見米糠樣脫屑，猩紅熱可見片狀脫屑、銀屑病可見銀白色鱗狀脫屑。

（3）蜘蛛痣與肝掌　為皮膚小動脈末端分支擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛故而得名蜘蛛痣，常見于面、頸、手和前胸。若手掌的大、小魚際處發紅，加壓后褪色，稱為肝掌。一般認為蜘蛛痣與肝掌的發生與肝臟對雌激素的滅活減弱有關。

（4）皮下氣腫、水腫　皮下氣腫常見于肺、胸壁受傷或肢體被產氣細菌感染時。氣體留于皮下組織，按壓時出現捻發感。水腫是因皮下組織細胞內或組織間隙液體積聚過多所致。根據用手指按壓后是否出現凹陷將其分為指凹性水腫和非指凹性水腫。

（5）毛發及指（趾）甲　正常人頭發分布均勻、有光澤。毛發增多可見于某些內分泌疾病或長期使用皮質激素或性激素者，如為女性，除體毛、頭發增多外，還可生長胡須；彌漫性脫發可見于黏液性水腫、傷寒及使用抗癌藥物、放射線照射過量等；局部性脫發可見于脂溢性皮炎、斑禿、頭癬、濕疹等。某些慢性缺氧性肺部疾病可使指（趾）末端膨大呈鼓槌狀、稱杵狀指（趾）；當患缺鐵性貧血時，指甲中央凹陷、周邊翹起，稱為反甲或匙狀甲。

三、淺表淋巴結檢查

正常淺表淋巴結很小，直徑常在5mm以內，質地柔軟，表面光滑，與周圍組織無粘連、無壓痛、不易觸及。淋巴結檢查應從上至下按序依次進行檢查以免遺漏。若觸及腫大淋巴結時，應注意描述部位、大小、數目、質地、壓痛、活動度及有無粘連、瘺管、瘢痕和局部皮膚有無紅腫等。

四、頭、頸部檢查

頭部檢查包括頭發、頭皮及頭顱三項內容，其中頭顱檢查應注意大小、外形和運動等。

1.頭部器官檢查

①眼：眉毛有無稀疏或脫落；眼瞼有無內翻、下垂、閉合障礙、水腫等；結膜有無充血、顆粒與濾泡、蒼白、發黃及出血等；鞏膜有無黃疸；角膜有無白斑、云翳、軟化、潰瘍及新生血管等，眼球雙側突出常見于甲狀腺功能亢進（甲亢），單側突出常見于局部炎癥及眶內占位性病變；雙側眼球下陷見于嚴重脫水及眼球萎縮等，眼球運動檢查包括有無斜視、復視或震顫；瞳孔檢查包括大小、形態、位置、兩側是否等大等圓、對光反射、調節及輻輳反射等。

②耳：檢查耳部時應注意檢查耳部外形、大小、位置，外耳道情況，鼓膜有無穿孔及溢膿，乳突有無壓痛，紅腫及瘺管，有無聽力障礙等。

③鼻：檢查時應注意其外形、鼻翼有無扇動、有無膿血分泌物、鼻中隔有無彎曲、鼻竇有無壓痛等。

④口部：檢查應從外向里按順序進行，檢查內容包括口唇、口腔內器官和組織、口腔氣味等。

2.頸部檢查

頸部檢查內容包括外形、運動、頸部血管、甲狀腺及氣管檢查。

①頸部外形、運動及頸部包塊：正常人頸部直立時兩側對稱，活動自如。發現頸部包塊應注意其部位、大小、活動性等特點與疾病的關系。

②頸部血管：注意觀察頸動脈搏動度及有無頸靜脈怒張、頸靜脈搏動及血管性雜音。

③甲狀腺：正常甲狀腺位于甲狀軟骨下方，呈蝶狀緊貼氣管兩側，表面光滑、柔軟，不易觸及，做吞咽動作時可上下移動。甲狀腺是否腫大可通過視診、觸診及聽診結合進行。甲狀腺腫大分為生理性腫大與病理性腫大兩類，病理性腫大常見于甲狀腺功能亢進、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌等。

④氣管：正常人氣管位于頸前正中部。檢查時判斷氣管是否居中或有無氣管牽曳征。

五、胸部檢查

胸部是指頸部以下和腹部以上區域。一般使用傳統的物理方法，按視診、觸診、叩診、聽診順序進行，先檢查前胸，再檢查側胸，后檢查背部。

1.胸部體表標志

依據胸壁和胸廓結構特點，結合胸廓上的一些體表標志和人為的畫線，能夠較準確地記錄或描述胸部各部分異常變化的部位和范圍。常用的骨骼標志有鎖骨、胸骨角、第7頸椎棘突、肩胛骨、腹上角、肋脊角等。胸部自然陷窩有胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、腋窩等。常用垂直標志線有前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。

2.胸壁、胸廓及乳房檢查

① 進行胸壁檢查時，應先檢查皮膚、皮下脂肪、淋巴結及胸背肌肉，還應注意檢查胸壁靜脈有無曲張、皮下有無氣腫、胸壁有無壓痛。

② 在了解正常胸廓的基礎上，注意鑒別有無扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側或局部變形、胸部畸形等。

③ 乳房大約位于鎖骨中線第4肋間隙，乳房視診時應注意兩側乳房大小、形狀及乳頭位置，觀察有無病理征象。

3.肺和胸膜檢查

檢查順序一般為先上后下，左右對比，先前胸后側胸再背部。

（1）視診　靜息狀態下，健康人自主且有節律地呼吸。男性和兒童以腹式呼吸為主。女性以胸式呼吸為主，呼吸以肋間肌運動為主，整個胸部起伏比較大。正常人呼吸通常為兩種呼吸運動的混合形式。當上呼吸道不完全阻塞時胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷，稱為“三凹”征，因吸氣明顯費力，故又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管有異物、喉頭水腫等。當下呼吸道不完全性阻塞時，因氣流呼出受阻，呼出費力，呼吸時間延長，稱之為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。正常成人呼吸頻率為16～20次/分，呼吸節律整齊、深淺適宜。

（2）觸診

① 胸廓擴張度：胸廓隨吸氣與呼氣而產生擴大與回縮的動度即胸廓擴張度。

② 語音震顫：被檢者的語音聲波沿其氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁產生振動，檢查者可用手觸及，稱為語音震顫或觸覺語顫。

③ 胸膜摩擦感：檢查者雙手分別平放在兩側腋下部，囑咐被檢者做深呼吸運動，此時兩手能感覺到好似兩層皮革相互摩擦。

（3）叩診　正常肺部叩診呈清音；肺與肝、心交界處之重疊部分呈濁音；未被肺組織覆蓋的心臟、肝體表區域為實音；左胸下部肋弓上可有一個半月形鼓音區。

（4）聽診　呼吸時氣流進出氣道、肺泡產出振動發出聲響，經肺泡傳至胸壁，使用聽診器可在體表聽到。聽診內容包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。

4.心臟檢查

檢查內容包括視診、觸診、叩診及聽診。

（1）視診　包括心前區的外形；心尖搏動的位置、范圍、強度、頻率及節律的改變。

（2）觸診　包括心前區搏動、震顫、心包摩擦感。

① 心前區搏動能準確判斷心尖搏動及心前區其他搏動的位置、強弱、范圍等。

② 震顫是器質性心血管疾病的特征性體征。有震顫必然能聽到心臟雜音，但聽到雜音不一定能觸到震顫。

③ 當患心包炎時，可在心前區觸到與胸膜摩擦感相似的心包摩擦感，但不因屏住呼吸而停止。

（3）叩診　其目的在于確定心臟及大血管的大小、形狀及其位置。

（4）聽診　聽診順序通常按逆時針方向進行，即二尖瓣聽診區→肺動脈瓣區→主動脈瓣區→主動脈瓣第二聽診區→三尖瓣聽診區。聽診內容包括：①心率與心律，正常成人心率在60～100次/分，節律規則。聽診能夠發現的心律失常以早搏、房顫較常見。②正常心音共有4個，但一般只能聽到第一心音（S1）與第二心音（S2），部分兒童和青少年能聽到第三心音（S3），第四心音（S4）一般聽不到。③心臟雜音，是指在心音和額外心音之外出現的具有不同頻率、不同強度、持續時間較長的夾雜聲音，它可與心音分開或連續，甚至完全掩蓋心音。④心包摩擦音，因各種因素使心包壁層和臟層之間發生纖維蛋白沉著而變得粗糙，心臟搏動時，兩層粗糙的心包互相摩擦而產生心包摩擦音。

5.血管檢查

血管檢查可為某些疾病的診斷提供重要的線索和依據。常用的檢查方法有視診、觸診和聽診。

（1）視診

① 手背淺層靜脈充盈情況的檢查。

② 肝頸靜脈回流征：正常人檢查為陰性，陽性征是右心功能不全的重要佐證。

③ 毛細血管搏動征：陽性者見于脈壓增大的疾病，如主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進等。

（2）觸診　主要指對動脈脈搏的觸診。觸診時，一般選用較淺表、易觸及的大動脈，應注意觀察脈搏的速率、節律、緊張度、強弱或大小、動脈壁情況等。

（3）聽診　正常人除有時在頸動脈與鎖骨下動脈處聽到動脈音外，其他各處動脈聽不到聲響，但當主動脈瓣關閉不全時，將聽診器放于肱動脈或股動脈處可聽到“嗒—嗒—”音，稱為槍擊音；在甲狀腺功能亢進患者腫大的甲狀腺上可聽到動脈雜音。

六、腹部檢查

腹部上起橫膈，下至骨盆，前面和側面為腹壁，后為脊柱及腰肌。檢查腹部須熟悉腹部解剖學中的體表標志及分區，熟悉各區的主要臟器。

1.視診

視診內容包括腹部外形，呼吸運動，腹部靜脈，上腹部有無搏動、有無胃腸型及蠕動波，有無疝氣、皮疹等。

2.觸診

觸診的主要內容包括：①腹部緊張度，如患彌漫性腹膜炎時，腹肌緊張，觸之硬如木板，稱為板狀腹；患結核性腹膜炎時，出現半抵抗感，稱為揉面感。②壓痛及反跳痛，若用手指由淺入深按壓時發生疼痛，稱為壓痛。腹壁或腹腔內的病變均可引起壓痛。在壓痛部位手指稍停片刻突然放手，病人疼痛加劇或出現痛苦表情，稱為反跳痛，提示病變已波及腹膜壁層。③肝臟觸診法主要用于了解肝臟下緣的位置、質地、表面、邊緣及搏動等。④正常膽囊不能被觸及，當膽囊腫大時，可在右腹直肌外緣與肋緣交界處觸及橢圓形或梨形的柔軟腫塊。當患膽囊炎癥時，Murphy（莫菲）征可呈陽性。⑤正常情況下脾不能被觸及，若觸到脾應注意描述其大小、切跡、邊緣質地、表面情況及有無壓痛等。⑥腎臟觸診患者應取平臥位或立位，醫生應用雙手觸診，若能觸到或夾住腎的下部，患者有類似惡心的不適感。

3.叩診

腹部叩診可以驗證和補充視診和觸診的結果，其目的在于確定肝、脾等實質器官的濁音界，有無叩痛，胃腸道充氣狀況，腹腔內有無積液、積氣和包塊等。

4.聽診

腹部聽診較少用，主要聽取腸鳴音。

七、生殖器、肛門和直腸檢查

男性外生殖器、肛門和直腸檢查是機體全面檢查中的一部分。男性生殖器檢查包括陰莖、陰囊、前列腺等。女性生殖器檢查通常由婦產科醫生根據病情需要進行。肛門和直腸檢查一般采用視診和觸診，方法簡單，但能為臨床提供有關體征。

八、脊柱與四肢檢查

脊柱是人體維持正常體位、姿勢的重要支柱。其檢查方法通常采用視診、觸診、叩診。檢查內容主要包括脊柱彎曲度、有無畸形、脊柱活動度及有無壓痛、叩擊痛等。四肢病變的主要表現形式是疼痛、畸形、運動障礙、異常運動。四肢形態異常有：①腕關節變形，常見于腱鞘囊腫、腱鞘滑膜炎、腱鞘纖維脂肪瘤。②指關節變形，患類風濕性關節炎時，指關節呈梭狀畸形；爪形手見于正中神經或尺神經損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風等疾病。③杵狀指（趾）常見于慢性缺氧性心肺疾病；匙狀甲多見于缺鐵性貧血。④浮髕征陽性見于關節積液。⑤“O”型腿與“X”型腿常見于佝僂病及大骨節病。神經、肌肉組織或關節損害均可引起運動障礙。

九、神經系統檢查

1.生理反射

包括淺反射和深反射。

（1）淺反射　刺激皮膚、黏膜引起的反應稱為淺反射。其內容包括角膜反射、腹壁反射、提睪反射等。正常用“反射存在”表示，病變用“反射消失”、“遲鈍”表示。

（2）深反射　刺激骨膜、肌腱引起的反射稱為深反射。其內容包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射。描述反射結果同淺反射。

2.病理反射

病理反射指錐體束損害時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而出現的異常反應。其內容包括霍夫曼征、巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征，正常用“陰性”表示，病理用“陽性”表示。

3.陣攣

出現深反射亢進時，使相關肌肉處于緊張狀態，該群肌肉出現有節律的收縮運動，稱為陣攣。常見的陣攣有髕陣攣及踝陣攣。

4.腦膜刺激征

腦膜刺激征為腦膜或附近病變刺激腦膜而出現的表現，常見于腦炎、腦膜炎、顱內高壓、蛛網膜下腔出血等。主要腦膜刺激征有頸強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。

① 頸強直　患者仰臥，醫生用手托住患者的枕部做被動屈頸動作，如下頜不能接近前胸，且有阻力時為陽性。

② 凱爾尼格征　患者仰臥，髖關節、膝關節屈曲成直角，然后被動做伸膝的動作使小腿伸直，正常時不受限制，如不能伸直，出現阻力和疼痛時則以膝關節形成的角度來判斷，小于135°為陽性。

③ 布魯津斯基征　患者仰臥，兩下肢伸直，醫生以手托起頭部，并用力前屈其頸部，若患者的膝關節及髖關節同時屈曲者為陽性。