第1節 社會心理作業治療簡史

社會心理作業治療的發展歷史囊括了許多事件，蘊含著豐富的思想，它幫助和促進了人類的發展。本節提供了社會心理作業治療在歷史領域的哲學基礎觀點，包括價值觀和思想，并對當代社會心理作業治療實踐模式是如何受到早期事件、人和觀念的影響，以及這些思想是如何隨著時間的變化而與時俱進的歷程進行了簡要的描述。

一、20世紀前的精神疾病治療與作業治療

“精神疾病”一詞是現代術語，20世紀前的精神疾病患者被稱為“瘋子”。當時的社會輿論認為，這些“瘋子”是魔鬼的化身，有“瘋子”的家庭是可恥的，患者會被囚禁在家中。如果 “瘋子”的情緒比較穩定，一般會被允許隨意活動；但是如果該“瘋子”的情緒易激惹、不穩定，他就會被束縛在一個偏僻的角落或一個孤立的房間內，接受別人的投食。如果家人拒絕讓“瘋子”繼續留在家中，他就可能會被送入“瘋人院”。

隨著19世紀一種被稱為道德治療（Moral Treatment）的新理念的提出，這種情況開始發生改變。當時，所有的歐洲國家都努力在“瘋人院”中推行一種基于“道德治療理念”的新式看護方式，這是一種以善意和尊重為特征的人文主義。這種看護方式使患者得到了尊重和積極的對待，從而逐漸改變了曾經人們對精神疾病患者是危險的和精神病是不治之癥的誤解。道德治療是基于有秩序性的習慣和對作業活動的積極療效的信念而產生的，主張用精心策劃的作業活動來治療該類患者，根據個人興趣愛好而策劃作業活動，注重為患者創造舒適的環境。之后這種治療方法流傳至美國，一些私人精神病治療機構就是基于道德治療的理念而建立的。人們根據道德治療理念和方法建立了公立看護所，這些地方為患者提供了可以進行生產性、創造性和娛樂性活動的工藝室、花園和娛樂區域?；颊呖梢詤⑴c農耕、放牧、飼養家禽等農療活動；參與木工、家具制作、機車修理、制鞋和地毯織造等工療活動；參與網球、高爾夫、閱讀等娛樂休閑活動。這些活動使住在看護所變成了一件并不是那么可怕的事情，患者在這里可以擁有幸福和平靜的人生。

在20世紀初，精神病學關于道德治療的觀念開始轉變為以讓患者適應自己的生活環境為基礎的治療模式，精神病學家認為在這種治療模式下患者有希望痊愈。William是美國馬里蘭州著名的精神科醫生和職業部門主管，他最初在賓夕法尼亞大學接受了醫學培訓，然后作為看護所的助理醫師開始了他的職業生涯。William最初在實驗室工作，他因未在事業上獲得一定成就而感到沮喪。醫院負責人Edward博士向William介紹了作業治療的概念。1902年，William建造了一個獨立的職業康復工作室，他負責監督患者參加職業康復，其中包括皮革制作、織造、金屬制品打造、文案裝訂、電氣維修、印刷和藝術創作。他以每個患者的能力和興趣為基礎，將重點放在職業生產性就業中的待遇上，并秉承了“多鼓勵，少批評”的原則。他們把工藝美術應用于治療有情感障礙的兒童和成年人，發現參與工藝美術活動這種方式有特殊的治療價值，為患者提供了創造和自我表現的機會。

當時在治療精神病患者時，工藝美術成為治療活動的首選。作業治療將手工應用于治療的策略是將患者和工藝品按功能和復雜程度分組匹配。第一類患者使用工具有困難，治療師就建議他們參與初級工藝品的制作，如制作籃筐、藤椅，手工編織和簡單印刷等，患者在這些制作過程中使用工具的機會比較少。第二類患者有使用一些工具的能力，治療師就會建議他們做更結構化、需要較多技能的手工藝，如水泥工作、裝訂和印刷工作。第三類患者的功能是最高的，他們對工藝品感興趣而且可以獨立使用工具，治療師往往建議他們做更復雜的藝術工藝品，如與金屬制造、珠寶相關的工作，復雜的木工活和陶器制作。工藝工作必須符合患者的價值觀和興趣才可能使治療達到令人滿意的效果。

Adolph是20世紀初最著名的精神病學家之一，他認為一個人的表現和作業史，除了生物學和神經學信息之外，還受個人的興趣、審美、夢想、思考方式等的影響。Adolph是作業治療的支持者，為了回應William的理論，他在1922年發表了題為“作業治療哲學”的論文。在此文中，他將精神疾病概念化為“生活問題”，建議患者以參與作業活動為解決生活問題的方法。他認為精神疾病不僅僅是一種結構和病理性質的疾病，更是一種持久的體質紊亂。他強調從整體和時間的角度觀察每一個人的重要性，同時還強調患者必須有工作的機會，但工作和休息要保持平衡。

Adolph發現許多精神病患者都因為習慣問題影響了作業表現。一些功能退化的精神病患者無法適應正常成人的生存水平，退化到了他們覺得舒適和安全的較低水平。這些功能退化的精神病患者表現為不會獨立生活，無法自己進食和穿脫衣物，個人衛生也非常差。對于照顧者來說，這是一個很大的負擔，Adolph提出“習慣性障礙是可以通過習慣訓練來處理的”。他招募了Eleanor來對這些功能退化的精神病患者開展習慣訓練，并指出習慣訓練計劃對于這些患者是十分成功的治療方法。

作業治療以道德治療為哲學基礎，將為精神疾病患者提供工作和習慣訓練作為治療精神病患者的重點。作業治療過程的核心是參與工作，工作為患者提供了一種解決個人整體需求的方法，并幫助他建立工作、娛樂和休息的平衡。作業治療提出習慣訓練是通過強化健康的日常活動習慣來減少消極習慣的一種方式。作業治療能引起患者的興趣、促進其養成良好的工作習慣、提高其工藝美術技能。工作的介入不僅提升了個人的意志力，而且激發出患者新的潛能，最終使他們能夠重返社會。

二、作業治療的創立及其對精神疾病治療的貢獻

20世紀初，第一次世界大戰的爆發使許多士兵受到嚴重的心理創傷。一些在部隊醫院工作的女性開始為殘疾士兵提供“重建性”的治療。這些治療師的背景多為教師或藝術家，她們與醫院的護士一起，教會殘疾士兵基本的作業技能，人們稱這種具有治愈功能的和有目的性的活動為作業護理。1914年，這種活動首次被稱為作業治療。1917年5月30日，美國國家作業療法促進會（美國作業療法協會的前身）正式成立。在1918年美國政府的文件中首次提到了作業治療是一門用作業活動來治愈的科學，這一定義也被視為作業治療的開端。同年，作業治療學校在美國的密爾沃基、波士頓、圣路易斯、費城等地如雨后春筍般出現，使作業治療業者從簡單地為殘疾人服務，轉變為經過培訓的專業人員。

20世紀30年代，作業治療實踐仍然專注于通過讓患者參與職業活動來改善他們的功能。治療師通過激勵患者從事某些職業活動來提高患者的專注力、協調能力、興趣、成就感和戰勝疾病的信心。這些實踐主要在政府的公立醫院進行?；颊呖梢栽卺t院里工作，工作地點包括洗衣店、商店、縫紉室和農場。當時，作業治療仍然受到人文主義哲學的影響，人們一般認為，“精神病患者是像你我一樣的人，他們身上發生了一些導致他們無法很好地適應生活的事情，我們必須幫助他們做相應的處理”。

20世紀40至50年代，當時的人們一般認為精神疾病通常是因為個人不能適應環境而造成的，作業治療實踐過程中普遍強調個體適應環境的重要性，此時精神分析學派的觀點被添加到了作業治療的治療原理中。在精神疾病治療的形式方面，主要是運用精神分析的方法，作業治療被當作是精神分析的補充和間接治療。到了20世紀50年代后期，精神分析客體關系的方法已經成為一種公認治療精神分裂癥患者的方法。當時認為精神分裂癥患者治療的首要目標是滿足患者的原始需求，讓患者自我整合和發展。

20世紀60至70年代，其他行業迅速吸收作業治療師這個職業的知識體系，他們為公眾提供與作業治療相似的服務。作業治療師這個職業因無法有力地表達其專業獨特性而面臨消失的危險。Bockoven認為，實施作業治療最好的環境是患者與家人或與他人一起生活的環境。1971年Bockoven提議作業治療從業者要在社區開展服務，社區作業治療的開展使作業治療師能夠關注患者的教育、工作、業余愛好以及日常生活等在內的所有活動，如自我照顧、家務和撫養子女等。社區作業治療特別強調基于習慣和個人行為模式治療的重要性，不再強調手工藝活動的治療作用。社區作業治療的最終優勢是它促進了以患者為中心的作業治療。當時另一個重要的理念是由作業治療師領導活動或任務導向型小組，作為心理治療小組的補充。在小組中患者有機會去練習最基本的社交技巧和實踐新技能，并能從實際經驗中獲得所需要的反饋。

20世紀最后20年，社會心理作業治療的實踐發生了顯著變化。社會心理作業治療實踐的一個重要領域是理論模型和評估的精細化發展。Kielhofner提出了人類作業模式理論，這一理論模型提出了意志、習慣、表現能力以及環境對作業行為的影響。此外，基于人類作業模式的一些評估方式也得到了發展。應用人類作業模式理論標志著作業治療開始回歸職業主題。

三、中國社會心理作業治療發展概況

由于我國地域廣闊，地區之間發展不平衡，社會心理作業治療的發展也存在很大的差異性，以下就中國香港（以下簡稱“香港”）、中國臺灣（以下簡稱“臺灣”）和大陸地區的社會心理作業治療進行概述。

作業治療目前在香港地區稱為職業治療。香港地區的社會心理作業治療起源于20世紀50年代，1953年香港地區出現了第一位職業治療師。1956年第一個職業治療部誕生。早期的職業治療師都是從國外聘請的，一般都在精神病醫院中工作，后來政府開始派出本地人前往英國及澳大利亞受訓。1978年，香港理工學院（香港理工大學前身）開始培訓本地職業治療師，為三年制的專業文憑，1991年改為學士課程，1995年開設碩士學位課程，2002年首位職業治療博士畢業。香港理工大學現在每年招收職業治療學生40多人。香港職業治療從業人數約1500人，其中25%以上的人員從事的是社會心理作業治療。香港理工大學康復治療科學系曾永康教授等為職業治療在大陸地區精神科的發展做了許多工作。2008年“5.12”汶川地震后為支持中國的災后重建，香港理工大學康復治療科學系開始選派人員到四川大學華西臨床醫學院參與職業治療專業學生的培養。按照WFOT的要求，作業治療學生必須要有精神科實習經歷。2011年華西醫院心理衛生中心和無錫市精神衛生中心等大陸地區的精神衛生機構開始接受作業治療學生的臨床見習和實習，臨床帶教老師都來自香港理工大學。

作業治療目前在臺灣地區稱為職能治療。職能治療在臺灣地區的發展最早可追溯到1945年。當時在錫口療養院（桃園療養院前身）和仁濟療養院精神療養院內，部分護理人員或技術人員利用業余時間教導病情穩定的患者從事手工藝和各種院內清潔衛生活動，并逐漸發展到有固定專職的人員帶患者活動。1956年，臺灣大學醫院神經精神科接受國際婦女會OT顧問的建議，指導患者開展手工藝和團體康復活動，并成立了“作業治療部”，此為臺灣最早有專業概念的精神科OT部門。自此，各精神療養院紛紛成立作業治療部門，并分別派人至臺灣大學醫院學習。1970年臺灣大學醫學院設立復健醫學系，分設“職能治療組”與“物理治療組”，自此臺灣開始具有大學層面的專業教育，并將原有的“作業治療”改名為“職能治療”。迄今，臺灣已有8所大學及2所?？茖W校設有職能治療學系（科）。1984年，臺灣衛生署開始推動“精神醫療發展計劃”，要求全臺灣各公立和私立精神醫療機構增設職能治療部門，從而增加了許多職能治療從業人員。1988年，臺灣地區實施“精神病患小區康復計劃”，委托各精神醫療機構辦理“小區康復中心”與“庇護性工作場”。各綜合醫院亦開始廣設精神科，讓各地醫院普遍提供日間病房與急性病房的服務，使得各地的精神患者可以就近獲得醫療照護。

大陸地區作業治療起步較晚，直至20世紀80年代才開始引入作業治療的概念，隨后部分單位開始派專業人員赴國外學習作業治療。1988年中國康復研究中心成立時已建立了作業治療室（后改為“作業治療科”）。2003年北京首都醫科大學開設了康復治療學（包括物理治療、作業治療）專業。2006年，在悉尼召開的 WFOT 大會上，首都醫科大學的作業治療課程正式得到了WFOT 的認可，首批10余名作業治療學生于2006年畢業。

1986年，上海市精神衛生中心發表了題為《行為康復療法對慢性精神分裂癥的康復效果》的文章，在綜合性康復醫療措施中，首次提及了作業治療學，其中包括勞動作業活動、文娛活動和文化學習活動的集體治療模式，并使用標記獎酬原則。不過即使是到21世紀初，專業的作業治療還沒有介入到精神衛生機構。大陸地區絕大部分精神衛生機構的康復形式都停留在早期作業治療的雛形“工娛療”階段。

近幾年，隨著學術交流的增多，作業治療逐漸受到大陸地區精神病院的關注。香港理工大學康復治療科學系曾永康教授從2010年開始先后多次受邀到無錫市精神衛生中心講學，專門講授社會心理作業治療相關知識。2011年香港理工大學康復治療科學系在無錫市精神衛生中心設立了臨床教學基地，先后選派了歐美儀、賴明東、趙美麗等一批資深的作業治療師到無錫市精神衛生中心擔任作業治療學本科生和碩士生的臨床導師。圖1-1-1為臨床導師歐美儀女士（居中）2011年冬在無錫市精神衛生中心帶教期間與學生和精神康復科工作人員合影。2012年無錫市精神衛生中心有了第一位專業的作業治療師，并設立了大陸地區第一個精神科作業治療部（圖1-1-2，圖1-1-3），為住院、門診的精神病患者提供社會心理作業治療服務。之后蘇州市廣濟醫院、常州市德安醫院和華西醫院心理衛生中心等多家機構也開始陸續招聘作業治療師。

精神衛生問題是影響社會發展的重大公共衛生問題和社會問題。社區康復服務是精神障礙患者恢復生活自理能力和社會適應能力，最終擺脫疾病的困擾、回歸社會的重要途徑，是多學科、多專業融合發展的社會服務。近年來，在各級黨委政府的領導下，相關部門積極探索推動“社會化、綜合性、開放式”的精神障礙社區康復服務工作，取得了良好成效；但與精神障礙患者的社區康復服務需求相比，還存在服務供給不足、區域發展不平衡、工作機制不健全等突出問題。2017年10月26日，民政部、財政部、衛生計生委、中國殘聯印發《關于加快精神障礙社區康復服務發展的意見》（民發〔2017〕167號）中進一步指出：加快精神障礙社區康復服務發展，是貫徹落實“健康中國2030”規劃綱要，努力實現殘疾人“人人享有康復服務”目標的重要舉措，是貫徹落實《中華人民共和國精神衛生法》，堅持預防、治療、康復相結合的原則，補齊精神衛生康復體系短板的必然要求，有利于預防精神障礙患者致殘致貧，有利于促進患者家庭減輕負擔、精準脫貧、加快全面小康進程，對于促進患者家庭幸福和社區和諧，維護社會穩定具有重要意義。

社會心理作業治療在社區的應用也在大陸地區逐漸發展。大陸地區精神康復領域逐漸引入了會所模式，主要有長沙心翼會所（圖1-1-4～圖1-1-7）、成都希望之光會所、杭州潮鳴康復會所、深圳蒲公英會所、昆明新天地康復會所以及四川自貢心靈陽光康復會所等。會所模式的服務理念與社會心理作業治療理念相近。上海地區的“陽光心園”、無錫地區的“心靈家園”等均是提供社區精神康復的機構。這些機構的工作人員大多接受過作業治療的初步培訓。精神病患者回到社區后可以繼續接受作業治療服務，包括疾病預防、居家生活管理、社會參與訓練以及職業技能訓練等?！胺乐慰迪嘟Y合”的精神衛生服務模式在這些地區已經初步形成。

（李達 李柏森）