第1節 文化與環境因素對精神疾病的影響

一、環境的定義與分類

環境是指影響人類生存和發展的各種天然的和經過人工改造的自然因素的總體，它囊括了對人發生影響的過去、現在和將來的人、事、物等全部社會存在。環境分為自然環境和社會環境。

1.自然環境 自然環境是指人類生存和發展所依賴的各種自然條件的總和。自然環境不等于自然界，只是自然界的一個特殊部分，是指直接和間接影響人類社會的自然條件的總和。自然環境對個體的健康來說至關重要，良好的自然環境有利于促進個體的精神健康。沙灘、公園、森林等通常被視為良好的自然環境，如果個體能夠經常在這些場所散步，可以達到放松身心、減輕壓力的目的。

2.社會環境 社會環境是在自然環境的基礎上，人類通過長期有意識的社會勞動，加工和改造了的自然物質、創造的物質生產體系、積累的物質文化等所形成的環境體系，是與自然環境相對的概念。社會環境一方面是人類精神文明和物質文明發展的標志，另一方面又隨著人類文明的演進而不斷得到豐富和發展，所以也有人把社會環境稱為文化—社會環境。按環境功能把社會環境分為：①聚落環境，包括院落環境、村落環境和城市環境；②工業環境；③農業環境；④文化環境；⑤醫療休養環境等。

在建筑環境方面目前強調的是通用設計（Universal Design）。室內公共環境的通用設計是指盡可能地面向所有使用者，對室內環境和設施進行創造性的設計活動，以完善公共建筑的服務功能，提高室內環境品質，提升公共建筑形象。通用設計能夠幫助減少成本效益以及殘疾人群適應環境的障礙，作業治療師在參與環境改造時需要有意識地使用通用設計的理念。

作業治療師需要對環境進行評估，并與個案一起確定個案的感官處理偏好及最佳環境。有研究表明，某些心理健康狀況（如抑郁、焦慮）與感覺過度反應之間存在相關性，對環境刺激反應過度的人需要花費大量的時間和精力來應對環境刺激的反應，這讓他們感到筋疲力盡，有孤立感、不快、注意力難以集中，這些不愉快的感受將影響個案的作業表現及作業參與能力。

在許多國家和地區，愛護動植物是人類的一種本能，一些作業治療師由此發展出了寵物治療和園藝治療，用這種方式去幫助個案發展日常生活的角色和責任，從而達到治療的目的。對于大多數的失能狀況，植物和動物可以幫助實現或提高治療效果，但并不能完全替代作業治療。作業治療師必須使用他們的臨床判斷和分析能力對個案進行活動分析及環境分析，以確定開展寵物治療或園藝治療的優勢和風險，分析需要考慮個案的文化態度，以及感染、過敏反應等危險因素。

二、文化環境與心理健康

中國是一個文化底蘊深厚的國家，中國傳統文化根深蒂固地影響著人們的日常作業表現模式。然而隨著時代的變遷，在多種因素沖擊下，中國傳統文化的本位文化呈現出差異性，其中以地理位置為主因形成的地域性差異日益凸顯。我們接受各種教育，參與各種不同的文化活動，都是在接受教化。文化影響人們作業表現中的交往行為和交往方式，影響人們的實踐活動、認識活動和思維方式。在心理健康中，文化為人們提供了文化環境和文化規范，文化不僅影響個案的意志力、技能等方方面面，還在心理健康康復中影響與個案接觸、干預介入方法等。文化意識是提供優質衛生保健的必要條件，它對精神衛生領域具有特別重要的意義。

第一個明確而全面的文化概念，是英國人類學家Edward在1871年定義的，即文化是“包括知識、信仰、藝術、法律、道德、風俗以及作為一個社會成員所獲得的能力與習慣的復雜整體”。現在的學者傾向于視文化為“不是可見的行為”，是“人們用以解釋經驗和導致的行為，并為行為所反映的價值觀和信仰”。文化是人類擁有的非物理遺傳性狀。

文化環境在作業治療實踐框架中將文化環境定義為個案所接受的社會習慣、信念、活動模式、行為標準以及期望。文化環境還包括種族、價值觀以及政治方面的作業觀點，例如能夠確定個人權利的法律、在教育或經濟等方面獲得支持的機會。

種族劃分是文化認同的常見方法之一，這種方法通常易識別，能夠觀察文化特性。雖然種族可以成為文化的一部分，但它并不能夠等同于文化。種族文化并不能代表文化的諸多相互關聯性，如性別、年齡、社會經濟狀況、地理位置等。文化認同與個人選擇、性取向的選擇、固有生活方式等有關。由此可見，文化是動態的，文化中的個體也是如此。

在復雜的社會環境中，文化會受到許多事件的影響，個體的文化可能受到文化沖突，個體需要面對這些沖突，增加文化認同。在面對文化沖突的過程中將會感到壓力、內疚、自我否定、缺乏支持等，這些都是健康狀況不佳的表現。從文化的概念出發，文化，尤其是種族文化，通常被用來邊緣化或定型某些群體。簡單地選擇不承認人與人之間的差異，這是一種文化盲目性。隨著社會文化逐漸趨于多元化，人們在考慮文化識別的問題上必須變得更加成熟。

種族、文化、階級、政治和宗教背景等因素均會影響作業治療師在治療過程中采用何種合適的方法。作業治療中，文化因素對醫療保健的提供可能產生深遠的影響，包括評估工具的選擇和解釋、人際溝通、干預和結果預期等。

精神衛生領域是一個復雜的社會建構的衛生領域，在一定程度上是由文化和宗教規范決定的。精神疾病帶有許多不同的理論和信仰，根據社會、團體、文化、機構和作業在疾病概念上有所不同。文化在很多方面影響著表現，包括規范的行為，時間和空間的使用，影響關于各種任務重要性的信念，以及傳遞關于工作和娛樂的態度和價值觀。治療師需要意識到個案的文化價值，并相應地調整他們的互動方式。作業治療師需要利用觀察能力發現和適應個案的文化特質，這一點在精神衛生領域尤為重要。作業治療師有責任建立在自身特定價值觀的文化群體關系之上的可能的服務。表2-1-1列出了幾點基于文化價值的建議。

三、文化差異對精神疾病的影響

根據文化規范，一個人的行為變化可能被認為是正常或不正常的。精神疾病患者的行為被定義為“不正常的行為”。例如，抑郁通常表現為身體上的疼痛，如腹部和胸部疼痛，一個抑郁的人可能會說他心里有一種痛苦。精神疾病患者可能會在文化規范中表達自己的想法。例如，偏執患者可能會說有人正試圖傷害他；一個受傳統迷信影響的患者，可能會認為自己被施咒了。

文化在對精神疾病成因的解釋中也扮演著非常重要的角色。現代方法將精神疾病歸因于壓力、病毒、化學因素（如藥物和酒精）、家庭背景、生活條件和遺傳傾向等。患者和家庭（包括父母和祖父母）可能將其歸因于祖先、巫術等。這些信念常常讓他們感到安慰。

在任何文化中，人們的文化信仰都會受到諸如社會經濟地位、環境和教育等因素的影響。然而，即使在最佳教育的社會中，強大的傳統信仰和治療系統也會影響一個人對精神疾病的看法。特別是在農村社區，專業的精神衛生保健服務很稀缺，有些人即使可以使用現代醫療保健資源，但仍然選擇傳統的治療。我們應該認識到在社會文化背景下傳統醫療工作者處理個案時對個體心理健康問題的影響。

精神疾病的病恥感在大多數文化中都存在，但受教育程度和對疾病實際情況及本質的了解程度對該感覺有很大的影響。在某些方面，媒體在教育性電影和節目方面也有所影響。例如，經常有諸如人格障礙、青少年的品行障礙、精神分裂癥、輕躁和吸毒等有關的犯罪報道。精神疾病患者的病恥感在疾病的早期不僅影響患者的求醫方式和行為，影響治療的依從性和疾病的結局，還影響其在人際交往過程中及重返社會進程中的表現。

四、文化差異對作業表現及作業干預的影響

（一）文化差異對作業表現的影響

人的作業表現受到多種因素的影響而呈現出復雜多樣性，其中，文化既是人的作業表現來源，也深刻地影響著人的作業表現。文化對作業表現的影響既來自特定的文化環境，也源于人們參與的各種文化活動。每一個人都生活在一定的文化環境之中，都在不知不覺中受到文化的影響。人的社會化過程就是不斷接受文化影響，由生物人變成文化人的過程。先輩的引導和教誨，社會的褒揚和懲戒，無不在自覺或不自覺地傳播一種文化觀念。我們接受各種教育、參與各種各樣的文化活動，都是在接受教化。文化影響人們作業表現型中的交往行為和交往方式，影響人們的實踐活動、認識活動和思維方式。在作業表現中，文化的不同影響著人們的作業表現方式以及行為習慣。另一方面，文化差異也影響著作業表現的動力以及意志力。此外，文化環境對作業表現也深有影響。

（二）文化差異對作業干預的影響

作業治療的基石是“作業”，在任何作業中都有大量的活動，這也是為什么作業治療與患者最熟悉的文化密切相關的原因之一。無論是在工作中，還是在家庭、與他人交往或在社區中，活動都與文化規范相一致。作業治療師必須意識到個案的文化。以活動作為治療方法的作用非常強大，直接關系到在社會和文化背景下已經被確認的那一部分。通常情況下，在大城市精神衛生領域的作業治療師需要與來自不同文化背景的個案接觸；而在農村社區工作時，情況要相對簡單得多，因為當地人通常來自同一種文化并且文化規范是固定的。

與個案分享活動往往是一種基本的交流方式，并且能夠幫助其建立和發展人際關系。例如，在西方國家幫助減壓的方式可以是聽歌劇、去教堂做禮拜、去健身房鍛煉身體等；而在中國可能是建議個案跳廣場舞或做健身氣功（圖2-1-1）。這些就是基于文化的、適合的活動，并且有助于干預的開始，以及提供疾病方面的信息。

移民、戰爭、創傷、宗教、精神信仰、家庭支持等問題都是評估和治療過程的組成部分。作業治療計劃需要認識到文化的細微差別，并承認文化特征。用于治療的變量包括音樂、舞蹈、詩歌、哲學、神話、傳說、政治、精神實踐和日常生活規范。作業治療為個案創造成功體驗的機會，增強自我意識，相互學習，并基于活動提供內在的文化激勵。作業治療師需要有一個開放的心態，盡管有自己的信仰，但也要給那些保留傳統信仰的個案提供有效的服務。

案例探究

林某，男性，40歲，是一名非常受尊敬的教師，并新任學校校長。已婚，有兩個孩子，一個13歲的男孩和一個11歲的女孩。妻子是家庭主婦，無業，但在當地婦女委員會團體中很活躍。

1個月前，林某開始對校長這份新工作失去了動力和興趣，顯得有些憂郁和沮喪。他整天坐在辦公室里無所事事，很少見其他工作人員，回家后很早睡覺，與家人也沒有交流。在成為校長的選擇過程中林某承受了巨大的壓力，這導致了他的抑郁癥。在妻子的要求下，林某開始尋求幫助。

場景1（農村社區）

恰巧醫院的作業治療師（女性）與林某認識，作業治療師與林某進行了面談，并希望能夠參觀他在學校的工作場所，他同意了。作業治療師和林某的同事們坐在一起討論日常活動，告訴他們自己將和林某一起工作，幫助他找回工作興趣。作業治療師仔細而簡短地和大家討論了抑郁癥的病情，希望大家相信林某能康復并且回到學校。同樣，作業治療師也拜訪了林某的妻子，詳細地解釋了這種疾病以及治療方法，并且告知林某的妻子如何幫助他進行康復。作業治療師向林某解釋了他的疾病性質，并在完成評估后為他提供了一個適度的活動項目。

林某的作業治療項目包括：①常規性鍛煉，例如每天步行去學校而不是打車，在孩子們放學后一起打球；②作業治療師鼓勵壓力管理，如談論他對自己或者對妻子的壓力，定期休息，盡量不讓自己與他人隔離；③規律的一日三餐；④鼓勵加入工作團體；⑤遵守醫囑，要與作業治療師定期會面。

場景2（普通城市）

林某在一家醫院里待了5天，在那里他被精神科醫生診斷為嚴重抑郁癥并給予了藥物治療。在他出院前的3天，他被轉介到作業治療部門。在這段時間里，他加入了作業團體治療計劃，開始了他的壓力管理計劃。作業治療師詳細了解了他的病史并進行評估，為林某制訂了康復計劃。林某在出院后被轉介到社區診所繼續進行作業康復活動，同時也返回了工作崗位。從文化的角度來看，這正是林某所期望的，他希望盡快回到工作崗位。

他的作業治療計劃包括：①在當地的體育館里進行常規的鍛煉，鼓勵加入一個興趣活動小組，例如攝影；②定期參加作業團體治療計劃，這是作業康復計劃的一部分，主要為自信訓練和壓力管理；③和妻子一起參加為期1個月的心理教育班，探討抑郁和抑郁的處理等問題。

場景3（清真寺）

在清真寺里做禮拜的朋友們注意到，在中午或晚上的時候林某并沒有做祈禱。他們找時間在林某妻子不在時去拜訪他，詢問他們是否可以幫助并支持他。他們建議林某去禱告，也鼓勵他尋求當地醫院的精神治療團體幫助。

醫生和林某接觸了幾天，給他開了一些藥物，然后把他介紹給了由當地的男性作業治療師領導的作業治療部門。在評估之后，這位作業治療師邀請來醫院看望他的妻子進行面談，讓她鼓勵他進行康復。在林某出院之前，作業治療師和他一起討論了一個適合他的文化活動項目，包括：①參加一個關于抑郁和焦慮的男性討論或祈禱小組；②現階段早上回到工作崗位上，逐漸增加工作時間；③定期出席日常祈禱；④特定時間與妻子和孩子一起外出郊游、散步；⑤定期與醫生或作業治療師討論恢復和服藥情況。

作業治療師通過使用活動，能夠很好地處理文化障礙中出現的問題。在治療中所使用的活動，需要活動本身在文化上是合適的。作業治療師需要了解一些基本的文化知識，并盡可能地與個案進行溝通。在作業治療中，要求治療師尊重每一個個案的文化背景。

精神衛生系統正在逐漸完善，但服務仍然存在巨大差距。當你在尋找或提供精神衛生服務時，最好了解文化差異對每個人，即提供者和個案雙方都有影響。通過對精神衛生工作者進行適當的培訓，為少數民族成員提供教育材料、文化感受的服務能夠有效地治療和預防急性精神疾病發作。

（李達 廖鵬）