在醫療保險政策中的應用

接下來我們用預算線上的最優化來進行簡單的政策分析。

日本實行全民保險制度，所有國民都必須加入醫療保險或類似組織。患者接受醫療服務時，自己只需要負擔部分費用。2013年，日本國民醫療費超過了40萬億日元，其中個人負擔部分大約為5萬億日元（數據來源：厚生勞動省平成25年度國民醫療費概況）。

上班族及其家人的醫療費一般需要由個人負擔30%。也就是說，患者在醫院要支付醫療費的30%，然后患者所屬的醫保組織會向醫院支付剩余的70%。醫保組織的資金來自保險費和稅金。

醫保組織向醫院支付醫療費中的70%，意味著給付患者70%的醫療服務，這種方式叫作實物給付。而向患者支付“不限定用途的慰問金”的方式叫作現金給付。我們來對二者加以比較。慰問金當然也可以用作醫療費。商業保險公司的醫療保險一般是在患者罹患特定疾病時，向其支付一筆保險金，這種方式屬于現金給付。

接下來我們就在政府的全民保險制度的框架內對實物給付和現金給付進行比較。我們可以假設有“醫療服務”和“現金”這2種商品。也許有讀者會對把“現金”叫作商品感到有些別扭，那么我們也可以將它看作“用于醫療服務之外的現金”。

現在，假設有個人，收入是30日元。方便起見，我們就給他取名叫次郎吧。假設，1單位醫療服務的價格是10日元，次郎的個人承擔比例是30%。也就是說，次郎在醫院購買1單位醫療服務，自己支付的是3日元，剩下的7日元則由他參加的醫保組織支付。因此，對于次郎來說，1單位醫療服務的價格是3日元。

接下來，我們假設次郎生病了，接受多少醫療服務由他自己決定。如果將30日元都用于購買醫療服務，最多可以獲得10單位。如果完全不購買醫療服務，30日元的收入就會全部留在自己的手中。也就是說，次郎要在符合預算的（醫療服務，錢）的組合中選擇一種。

我們可以畫出次郎的預算線，尋找最優解。次郎的最優解就是預算線與無差異曲線相切的點。

圖2-6體現了次郎的情況。橫軸表示醫療服務，縱軸表示錢。將收入全部用于購買醫療服務的點是（10,0），完全不購買醫療服務的點是（0,30），連接這兩點得到的便是預算線。在預算線上，次郎會選擇最優解（8,6）。因為次郎需要承擔醫療服務的30%，因此要向醫院支付8×3日元=24日元，其余的70%也就是8×7日元=56日元由醫保組織向醫院支付。

我們來觀察一下圖2-6中次郎的無差異曲線。請大家注意：（8,6）和（2,50）是無差異的。

接下來，我們再來考慮如下的新制度。新制度規定，次郎個人負擔所有醫療費，醫保組織向次郎支付可以任意使用的40日元慰問金。在這種現金給付新制度下，次郎的預算線發生了變化。他的收入增加到70日元，而1單位醫療服務的價格上升為10日元。次郎的新預算線由全部收入用來購買醫療服務的（7,0）和完全不購買醫療服務的（0,70）兩點連接而成。這條新預算線，與次郎的無差異曲線在（2, 50）相切，這就是次郎的最優解。也就是說，在新制度下，次郎會選擇（2,50）。

醫保組織的支付金額在舊制度下是56日元，而在新制度下則減少為40日元。對于次郎來說，舊制度下選擇（8, 6）和新制度下選擇（2,50）是無差異的。新制度在維持次郎滿意度不變的同時，減少了醫保組織的支付金額。如果需要的話，醫保組織甚至可以向次郎支付更多的慰問金。只要金額在40日元到56日元之間，由舊制度改為新制度都可以減少醫保組織的支付金額，而次郎也可以達到比舊制度下的（8,6）更好的狀態。

通過以上討論，我們可以得出如下觀點：與實物給付相比，現金給付對醫保組織和次郎都更為有利。然而問題并非如此簡單。下面介紹肯定實物給付的3種論點。

（論點1）濫用制度

對于醫保組織來說，比起支付給醫院56日元醫療費，支付給次郎40日元慰問金更加劃算。不過我們之所以能夠得知選擇支付40日元更劃算，是因為在前面的分析中假設醫保組織是知道次郎的偏好的。然而一般情況下，偏好都深藏在每個人的內心，醫保組織無法得知每一個加入者的偏好。

如果醫保組織問次郎“要支付給你多少慰問金，你才會自己負擔全部醫療費”，次郎會誠實作答嗎？也就是說，次郎會告訴醫保組織“給我40日元的話我可以負擔全部醫療費，因為有了這筆錢，我就可以選擇與（8,6）無差異的（2, 50）”嗎？如果次郎趁機要求更多的慰問金，醫保組織的財政狀況并不會得到改善。

此外，支付不限制用途的慰問金，也可能出現為了得到慰問金而故意受傷的人。而在實物給付中則不會發生這種情況。也就是說，比起實物給付，現金給付制度更容易被人惡意濫用。

（論點2）民眾的支持

即使不會發生（1）中所述的濫用問題，人們就會支持“向受傷或生病的人支付的金額雖然比本該花費的醫療費少，但卻不限定用途”的現金給付制度嗎？假設有人得了肺炎，卻不用慰問金去看病，而是跑去老虎機店賭博，社會上的大多數人還對此會持寬容態度嗎？如果有很多人無法接受這件事，在民主政治體制下，慰問金制度就難以成為現實的公共制度。所以問題并不在于用慰問金去老虎機店的做法違反了倫理道德，而在于大多數人不能接受的事情在民主制度下根本難以實現。

（論點3）需要原理

社會的目的在于滿足人類共同的需要，這叫作需要原理。醫療服務可以說是人類共同所需的。因此，在有人受傷或生病時，社會理應通過實物給付給予其醫療服務。當然，這種想法的前提是要區分需要（needs）和欲望（wants）：任何人都需要醫療，因此醫療要由社會提供，而老虎機賭博則并不是這樣。

利用預算線和偏好進行微觀經濟學分析，可以發現現金給付的優點。然而考慮到制度的濫用、民眾的支持以及需要原理，則是實物給付要更好一些。僅僅通過這些討論，無法判斷現金給付與實物給付中哪一種在總體上更好。盡管如此，本章仍然能夠幫助我們了解：微觀經濟學是十分有用的政策分析工具，以及僅僅使用微觀經濟學來分析政策是不全面的。