第一輯 重審醫學

現代醫學為何變得不可愛了？

毫無疑問，現代醫學越來越進步了，不過它也變得越來越不可愛了，看病難、看病貴，醫德滑坡，職業聲譽受傷都是明證，有人將其歸咎于公益性危機，人民政府投入嚴重不足，公立醫院不再是依靠公共財政支撐的社會福利部門，而成為錙銖必較、提供等價服務，或盈利自肥并貢獻稅賦的產業部門，醫改的探索中，增加投入的呼聲很高，但公平與效率，公益性與市場運作，保健（保障）的均衡與失衡，自由主義與集體主義，個人主義與社群主義，重商主義與人道主義的邊界一直無法厘清。也有人將其歸咎于醫患關系緊張，沖突頻發，某些媒體刻意妖魔化醫生（污名化醫學）與社會仇醫情結發酵的職業信譽危機。很顯然，這只是果，而非因。如果潛入思想史的激流，并跳脫出“進步迷信”（進步其實就是前行邁步，既可以向上，也可以向下，前者是傳統意義上的進步，后者就可能是墮落）的光環，可以斷言：醫學（技術）的快速進步是醫學不可愛的根源。

在人們的思維定勢里，科學進步必然會使醫學更可愛，因為科學探索的半徑擴大了，生命圖景的認識更清晰了，技術手段與裝備先進了，醫療干預（殺滅、重建、替代）的能力增強了，人們征服疾病、駕馭健康的本領更高超了，這都是事實，而且一點不假，但它只是醫學演進的光明面，技術樂觀主義者只看到了這一面。同樣，科學進步也會使醫學不可愛，這就是馬克思所講的“異化”，也就是俗話所說的“播下的是龍種，收獲的是跳蚤”。不可愛（甚至可憎、可恨）的社會怪象、亂象很多，這是持民粹主義立場的媒體熱衷于報道的。不過，現場報道無法揭示“不可愛”內在的根由（只有近距離觀察，缺乏遠距離思考），我們需要思想史的洞悉與燭照。

首先，現代醫學發展已經深入到生命奧秘的縱深腹地，正無節制、過度地侵犯自然的圣境，研究者遵循技術中立與“應然—必然”邏輯，一路高歌猛進，無法自省、自拔，他們不清楚究竟醫學探索應該遵循（順應）自然規律，還是徹底顛覆（超越）自然法則。譬如，人類生命：是任其自然繁殖，還是人工優化？性與生育是捆綁還是分離（以避孕藥為例）？是任其自然衰退還是人工增強（以偉哥為例）？是自然生育還是人工替代（以試管嬰兒為例）或人工干預（以克隆技術為例）？是恪守天然性別，還是自由選擇（以人工變性為例）？人類疾病：是任其自然產生與消亡，還是人為消滅（以天花為例）或誘導、合成（以“二戰”及后來的生物戰研究、恐怖戰法為例）？人類壽命：自然延年（享受天年）還是人為延長（抗衰老，延緩衰老）？醫學的功能與效應是治病，還是致病（院內感染，實驗室感染與基因叛亂）？是抗擊死亡還是協助死亡（安樂死）？是生老病死的強力干預，還是關于苦難的拯救？醫療技術遵循循環加速機制一路飆升，而職業道德的凈化機制遲遲無法健全，與各種利益集團的瓜葛越來越不清不白，源自職業敬畏的道德自律愈加蒼白，正確與正義，真理與真諦漸行漸遠，越來越疏離，面對如此尖銳的精神叩問，我們僅僅抬出一位倫理學判官，而沒有沉下心來做哲學思考。這是一個學科陷入道德、行為盲目和技術異化的標志。

其次，醫學巨大進步所派生的關于醫療、衛生、健康的社會心理期許越來越高，醫學的生活化，衛生、健康概念的擴大化，使得醫療、衛生、健康的標桿越抬越高，幾乎接近于人類幸福的境地，也使得現代醫學（醫生）越來越身心疲憊，不堪重負。原初醫學只針對外在病原微生物入侵的急性傳染病、營養要素缺乏病和呼吸、消化、泌尿、運動系統的常見病、多發病，進而擴大到生活方式改變導致的慢病譜系，醫學呈現了廣角化趨勢，從危重病癥搶救到腳臭矯治，從心臟置換到脫發、頭皮屑困惑，從糖尿病防治到減肥、美容，幾乎無所不包。基因視野的打開，揭示了數以千計的遺傳疾病、先天性疾病的存在，而基因治療的不成熟使得人類治療能力的短拙顯現無疑，以至于柯林斯與平奇在《勾勒姆醫生》一書中感嘆現代醫學是安慰劑效應支撐的治療，與其說醫學是科學的醫學，不如說是作為救助手段的醫學。同樣，衛生最初也只著眼于人類群體生存與健康的可識別、可控的危險因素，隨著醫學檢測手段和健康環境因素研究的長足進步，危險因素的半徑與科目日益擴大，幾乎覆蓋了大氣圈內所有的自然環繞要素和日常社會生活中每一瞬間的刺激與反應。有人預測今后將運用“云計算”技術（并行算法與超高速計算機）才能監控與管理這些危險因素。現代健康著眼于生活質量（愉悅）與生命長度（長壽），越來越理想化，已經從不再生病擴大到軀體、心理、行為、社會交往，乃至精神生活的適意與愜意，意味著遠離疾病，遠離痛苦，遠離煩惱，遠離孤獨，遠離憂傷，遠離死亡，遠離一切不幸福的人間干擾，獲得更多的欣快、更多的適應、更多的滿足、更多的陶醉，長生久視（永遠健康）。這分明是一幅集體體驗的天堂行樂圖（理想的健康），幾乎成為點燃個體一切美好欲望（需求）的發酵器。我們不禁要問：現代醫學有如此魔力嗎？即使有，代價幾何？有多少人想過，算過？人們常說：“人類一思考，上帝就發笑。”憂傷的西西弗寓言告訴我們，人類必定要承受苦役與苦難，健康與幸福都來自對苦難的博弈和超越，只出現在痛苦（疾苦）的間隙。不斷地迎擊苦難，咀嚼苦難，超越苦難，苦盡甘來，向死而生才是人間正道，技術進步與財富膨脹大概還無法改變這一殘酷的鐵律。從這個意義上說，醫學本質上是關于生命的哲學，一門建構豁然面對生老病死，一種有限健康，在與疾苦共生中尋求快樂和幸福的價值論哲學。

技術樂觀主義者塑造了現代醫學的英雄主義形象，在他們眼里，現代醫學就是“推土機”，如同“電熨斗”，遇到病菌，開足馬達就可以立即去腐生新；遇到身心皺褶，可以一燙就平復如初，即所謂“藥到病除”或“術到病除”神話。同時，醫學還是“自動售貨機”，塞進錢幣，就會掉下想要的商品來，即所謂“錢到病除”或“錢到康樂”神話。正是這兩個神話，使得現代醫學的社會承諾發生畸形，助長了技術萬能（技術烏托邦）、金錢萬能（消費主義）的醫療觀。

技術總是雙刃劍。不是嗎？近30年醫學影像技術的快速密集發展（超聲、計算機斷層攝影、磁共振成像、正子放射電腦斷層掃描攝影全都在這30年間研制面市）助長醫學的客觀性危機，無疑，伴隨著影像技術的越來越先進，微觀視野形態、代謝、功能指標越來越細，真相越來越繁復，然而，客觀性追求的邊界在哪里？客觀性追求與過度診療之間是一種怎樣的默契，如果不顧實際情況，將客觀性指標定得過高，必定消耗有限的診療資源，甚至造成病人財務破產，繼而犧牲其未來和家庭的生存與生活質量，這樣的決策于心何忍？醫學是為人類疾苦提供有效解決方案的實用技藝，而不是在知識爆炸、信息過剩語境下不計成本，充分揭示、重復展覽疾病真相的冗繁細節與為真理而真理的純粹學術。因此，臨床上，高技術與低技術，奢侈醫療與適宜醫療，保護性診療（源自舉證倒錯）與良心診療（甘擔風險）如何選擇？需要細心掂量，也使得醫學進步崇拜陷入社會性焦慮和人性的困頓。即使醫學自身不去拷問，社會也會尖銳地提問：生命、醫療代價的黑洞有多大（本質上是技術主義、醫藥利益集團控制與反制的思考）？醫療運營與醫改探索，究竟要花多少錢？究竟有多少錢可花？錢為何而花？錢都花到哪里去了？誰是最大的獲益者？

現代醫學不可愛的諸多理由里，還包括醫學的專業性危機。如同方言與普通話的隔膜，我們許多醫學專家不屑于、也不擅長與公眾對話，滿嘴的專業術語、縮略語與中英夾雜的“鳥語”，殊不知現代醫學的“風箏”越放越高，早已脫離了公眾的經驗視野，如果不著力于“普通話”的操練，就會加深這一專業性鴻溝。其次，在一些專業人士的價值譜系里，只重視臨床客觀證據的采集（找證據的循證醫學），不愿意傾聽病人的主觀陳述（講故事的敘事醫學），只重視技術的成長與成熟，而忽視對人類苦難的敏感、敬畏、同情和悲憫等職業情懷的養成，不善于（不能、不會、不屑）撫平病人與家屬的心靈創傷，甚至無意中在傷口上撒鹽，讓醫患對話成為雞同鴨講的溝通困局。草草收場，疑竇叢生，誤會發酵成為沖突，沖突演變成為惡性事件。醫學不僅是專家之學，也是公眾之識，醫學干預模型與引導模型（教育模型）的互補將是未來醫學的新趨勢。它不僅為我們提供醫學的知識與技術，也提供認知生老病死的觀念模型和路徑，幫助公眾更好地理解生命與健康。

最后，醫學不可愛也源自醫學執業流程中的家長制慣性。在傳統的醫患關系中，醫生是父親，護士是母親，病人是孩子，甚至是嬰兒，醫療決策中的專制主義情緒比比皆是，即使遵守知情同意原則進行一些溝通和書面文件的簽署，也一百個不情愿，完全是被動的例行公事，藏飾不住內心深處的冷漠。因此，不認真清理、反思專制主義的職業傲慢與偏見，重建協商、契約機制就是一句空話，醫生技術高明的優勢就會被家長制無情地吞噬掉，醫學也就可愛不起來。

如今，整個社會都在關注醫學的“可愛度”問題，希望它能夠更加可愛一些。這是一個很好的契機，但是，我們每一個人都應該捫心自問，不可愛的醫學與自己有關嗎？如果政府官員覺得醫學不可愛，是因為你愛它不夠；如果社會輿論覺得醫學不可愛，是因為賦予它的使命太多、太沉重；如果是草根百姓覺得醫學不可愛，是因為個人健康欲求的標桿太高；如果醫生自己也覺得它不可愛，是因為你身上太多的職業傲慢與偏見。我想，只有全社會都從自身反省、反思，行動起來，我們社會的醫學才會逐漸可愛起來。