第3章 兒科常見疾病患兒的照護

第1節 上呼吸道感染患兒的照護

工作任務

小李是兒科病區7床患兒軍軍的陪護員。軍軍，男，8個月，因發熱2天，診斷為上呼吸道感染收住入院。住院第2天，軍軍的體溫每天波動在38~39.5℃，有單聲咳嗽，鼻塞。起病以來軍軍吃奶少，較哭鬧。小李應如何對軍軍采取照護措施？

學習單元1 上呼吸道感染的相關知識

學習目標

1．了解兒童呼吸系統解剖生理特點。

2．熟悉兒童上呼吸道感染的臨床表現。

知識要求

（一）兒童呼吸系統解剖生理特點

兒童各年齡階段其呼吸系統具有不同的解剖生理特點，而這些特點與呼吸道疾病的發生、預后有著密切的關系。因此，了解這些特點有助于對兒童患上呼吸道感染時病情的觀察和照護。

1．解剖特點 呼吸系統以環狀軟骨為界，劃分為上、下呼吸道（見圖3-1）。上呼吸道包括鼻、咽、喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、肺（肺泡）。

(1)上呼吸道。

鼻：嬰幼兒鼻腔短小，相對狹窄；缺少鼻毛，黏膜柔嫩，血管豐富，故易感染；感染時鼻黏膜充血腫脹使鼻腔更加狹窄，甚至堵塞，引起呼吸困難及吸吮困難。

咽與咽鼓管：嬰幼兒咽部相對狹小；咽鼓管較寬，短而直，呈水平位，故上呼吸道感染后容易并發中耳炎。

喉：嬰幼兒喉腔狹窄；軟骨柔軟，聲帶及黏膜柔嫩，血管豐富，容易發生炎性腫脹；由于喉腔及聲門都狹小，患喉炎時易發生梗阻而致聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難。

(2)下呼吸道。

氣管與支氣管：嬰幼兒氣管和支氣管管腔相對狹小；軟骨柔軟，缺乏彈力組織；管腔黏膜柔嫩，血管豐富，黏液腺分泌不足而較干燥；黏膜纖毛運動差，不能很好地排除吸入的微生物，易引起感染和呼吸道阻塞。由于右側支氣管較直，為氣管的直接延伸，而左側支氣管細長，故異物易墜落至右側支氣管，引起右側肺段不張或肺氣腫。

肺：嬰幼兒肺組織發育尚未完善，肺泡數量少，氣體交換面積不足，但肺血管組織豐富，造成含氣量少而含血量多，故易于感染。

胸廓：嬰幼兒胸廓較短小，其前后徑約與橫徑相等，呈圓桶狀；胸部呼吸肌不發達，主要靠膈肌升降呼吸，呈腹式呼吸，2歲以后出現胸腹式呼吸。

2．生理特點 由于嬰幼兒胸廓解剖特點，肺容量相對較小，使呼吸受限制，而小兒代謝旺盛，需氧量接近成人，為滿足機體代謝和生長需要，只有增加呼吸頻率來代償。故年齡愈小，呼吸頻率愈快，不同年齡小兒的每分鐘呼吸次數不同（見表3-1）。

特點總結：

(1)兒童年齡越小，呼吸頻率越快。

(2)兒童呼吸道屏障功能差，易發生呼吸道感染，感染發生后臨床癥狀重，易引起呼吸困難。表現為鼻塞重、聲音嘶啞、吃奶氣急。嚴重者有煩躁不安、發紺。

(3)上呼吸道感染易向周圍或向下蔓延，可發生喉炎、眼結膜炎、中耳炎及肺炎。

(4)氣管異物易進入右側支氣管，引起右肺不張和肺炎。

（二）急性上呼吸道感染臨床表現

急性上呼吸道感染，簡稱上感，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病。主要侵犯鼻、咽和喉部。該病四季均可發生，但以冬、春季多發，可散發流行。

1．病因 急性上感90%以上由病毒引起，嬰幼兒時期由于上呼吸道的解剖生理特點和免疫特點，容易患呼吸道感染，患有維生素D缺乏性佝僂病、營養不良、貧血等疾病的體弱兒也是易感者。室內空氣混濁、冷暖護理不當等往往也容易誘發本病的發生。

2．臨床表現 上呼吸道感染癥狀輕重程度相差很大，一般年長的兒童癥狀較輕，以呼吸道局部癥狀為主；嬰幼兒癥狀較重，以全身癥狀為主，局部癥狀不顯著。

嬰幼兒多驟然起病，高熱，精神不振、煩躁，常伴有嘔吐、腹瀉、甚至出現高熱驚厥。年長兒主要以鼻咽部癥狀為主，常在受涼后1~3天出現流涕、鼻塞、噴嚏、咽部不適、喉痛、輕度干嗽。有些嬰兒因狹窄的鼻腔被分泌物堵塞，會影響母乳的吸吮，出現拒奶現象（每次吃奶正起勁時奮力甩開奶頭大哭）。病情一般為3~5天，若體溫持續不退或病情加重，應考慮感染可能侵襲其他部位。

3．并發癥 上呼吸道炎癥可向附近蔓延，并發中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、喉炎等。并發急性中耳炎者，多高熱不退，因耳痛哭鬧不安、搖頭、抓耳，早期鼓膜充血，重則外耳道流出漿液或膿液，若治療不及時可影響聽力；咽后壁膿腫時可出現拒食、吞咽困難、言語不清、頭向后仰、張口呼吸等癥狀，檢查可見咽部充血、咽壁呈半圓形突起；喉炎易致呼吸困難或窒息的發生。年幼及體弱患兒，上呼吸道感染易向下發展，引起支氣管炎及肺炎。

4．治療要點 治療原則：病毒性上呼吸道感染為自限性疾病，無需特殊治療，主要以支持療法及對癥治療為主，同時預防并發癥的發生。如病情較重有繼發細菌感染或并發癥患者，可選用抗生素。

學習單元2 上呼吸道感染患兒的照護

學習目標

1．熟悉上呼吸道感染患兒的生活護理、病情觀察和配合治療。

2．熟悉高熱驚厥的觀察和簡單救護方法。

3．掌握兒童體溫測量方法、物理降溫方法。

知識要求

（一）生活護理

1．環境 保持室內安靜，空氣清新、濕潤。溫度保持在18~22℃，濕度55%~60%，減少混濁空氣對喉部的刺激。鼻塞與室內的溫度和濕度有關，冷空氣會讓鼻腔黏膜血液循環加速，造成鼻黏膜充血腫脹，吸入溫暖的濕空氣會讓兒童感覺比較舒適。

2．休息 置患兒有利于呼吸的舒適體位，如抬高床頭（頭部稍稍墊高，在肩膀處放置枕頭，將頭部抬高約15~20cm）、半坐臥位；保持患兒安靜，避免哭鬧，減少活動，可緩解兒童鼻塞、呼吸困難癥狀。

3．飲食 保證充足的營養供給。給予易消化、營養豐富的流質或半流質飲食，宜少量多餐，避免進食過燙、辛辣刺激性食物。小嬰兒有影響母乳吮乳、呼吸困難癥狀者，哺喂時應耐心和細心，防止嗆咳引起窒息。

（二）病情觀察

嚴密觀察患兒一般精神狀態、體溫、呼吸頻率的改變。尤其“感冒”初期的急性發熱，在體溫驟升達39.5℃以上時易發生高熱驚厥。如一旦發現小兒體溫過高、有雙眼凝視、四肢有小的驚跳，應立即告訴家長或向醫護人員匯報。

高熱驚厥特點：

1．年齡6個月至3歲之間兒童多見，5歲以后少見。

2．發熱 大多在感冒初體溫驟升達39℃以上時發生。

3．發作表現 突然全身性對稱性強直性陣發痙攣，還可表現為雙眼凝視、斜視、上翻，伴意識喪失，甚至大小便失禁。持續時間約數秒鐘或數分鐘，一般不超過15min，發作后意識恢復快。

（三）治療配合

1．發熱護理

(1)注意散熱：室內開窗通風，適當降低室內溫度；患兒衣著、被子不宜穿蓋過多；鼓勵患兒多喝水，保證攝入充足的水分，有利于散熱，并可避免呼吸道黏膜干燥和痰液黏稠。以上措施均有利于促進患兒身體的自然散熱。新生兒也可以通過松包被的方式降溫。

(2)物理或藥物降溫：體溫過高者可立即給予頭部冷濕敷、溫水擦浴或35%~50%酒精擦浴；必要時遵醫囑使用退熱藥等。退熱后應及時更換汗濕衣服，以免重復受涼。

(3)監測體溫：監測、記錄患兒體溫的變化，尤其是有高熱驚厥史的患兒。

2．鼻塞護理

（1）應及時清除鼻腔分泌物，用棉簽蘸少量的溫水，輕輕除去鼻腔中的分泌物，動作要輕，注意控制小兒的頭部，或用吸鼻器，吸出分泌物（見圖3-2）。

（2）按摩鼻翼。用拇指和食指的指腹，順著兒童鼻梁的兩側從上往下滑動，依次按摩相應的印堂穴、睛明穴、迎香穴，能有效改善鼻塞癥狀（見圖3-3）。

(3)熱敷。熱敷可以減輕鼻黏膜的充血腫脹。用溫毛巾輕輕覆蓋在兒童的鼻上，但不要堵住鼻孔使得無法呼吸，同時觀察兒童的呼吸道是否通暢。

(4)遵醫囑使用滴鼻藥水。滴鼻液時頭取低位，以免藥液引起嗆咳。對因鼻塞而妨礙母乳吸吮的嬰兒，宜在哺乳前10min滴鼻，使鼻腔通暢，保證正常哺乳。

（5）擤鼻涕方法。用手指壓住一側鼻孔，稍用力向外吹氣，對側鼻孔的鼻涕即可擤出。一側擤完，再擤另一側（見圖3-4）。如果同時擤兩側的鼻涕，容易增加鼻腔的氣壓，加重耳朵的負擔。過于用力擤鼻涕時，也可能會將部分鼻涕擠入鼻竇引起鼻竇炎，擠入淚管引起眼結膜感染，甚至擠入咽鼓管引起中耳炎。

3．健康教育

(1)增強體質。指導患兒合理營養、營造良好的生活作息制度、加強鍛煉，尤其要加強呼吸運動鍛煉，提高對氣溫變化的適應能力。積極防治易并發呼吸系統急性炎癥的疾病，如營養不良、佝僂病等。

(2)衛生宣教。盡可能不要帶患兒到公共場所去，以防交叉感染。注意室內通風，及時進行預防接種。

技能要求1

兒童體溫測量方法

（一）操作準備

1．環境準備 環境整潔寬敞，明亮通風。

2．護理員準備 工作服干凈整潔，清洗雙手。

3．物品準備 消毒后的體溫表、消毒酒精棉球瓶、液狀石蠟。體溫表目前有電子類、紅外線耳溫槍和玻璃水銀體溫表（見圖3-5）。玻璃水銀體溫表分口表（身圓頭細）、腋表（身扁頭細）、肛表（身圓頭粗）三種（見圖3-6）。

4．患兒準備 測量體溫是需要在孩子情緒穩定的前提下進行的，測量體溫之前要安撫好患兒的情緒，對年長患兒最好能和其進行溝通，得到孩子的配合之后再進行下一步的操作。

（二）操作步驟

步驟1解釋溝通

向患兒家長介紹測體溫部位，并詢問有無特定要求。護理員根據患兒年齡、病情和配合程度選擇測體溫部位，協助采取適宜的體位。

(1)測口溫，適用于3歲以上兒童；

(2)測肛溫和腋溫，適用于3歲以下兒童。

步驟2檢查體溫表

(1)測量前先檢查一下體溫表有無破損和斷裂；

(2)用消毒酒精棉球擦拭體溫表；

(3)將水銀柱甩至35℃以下。

用拇、食指捏緊體溫表上端，將水銀柱甩到35℃以下，甩表時要避免將表碰壞。讀看體溫表度數時，用手（通常用右手）拿住體溫表上端，橫著水平方向（與眼的視線平行）緩緩轉動體溫表，即可清晰看出水銀柱上升的刻度（見圖3-7）。

步驟3測體溫

（1）測口溫方法：將體溫表斜放患兒舌下，讓患兒閉上口。測量時間為3min，取出擦凈后讀數并記錄（見圖3-8）。

（2）測肛溫方法：患兒取側臥、俯臥體位。將肛表涂油后插入肛門（兒童約2.5cm、嬰幼兒1.5cm），不要太深。測量時間為2min，取出擦凈后讀數并記錄（見圖3-9）。

（3）測腋溫方法：先擦去腋窩的汗，把體溫表水銀端放在腋窩中間，注意不要把體溫表頭伸到外面，夾好后扶住孩子的胳膊曲臂過胸，夾緊體溫計，以免體溫表移動。測量時間為5min，取出擦凈后讀數并記錄（見圖3-10）。

（4）耳溫槍式溫度計測溫方法：根據嬰幼兒的特點，兼顧快速、準確、安全等因素，目前在家庭中使用耳溫槍式溫度計增多。測量前，護理員輕輕向外拉直兒童耳廓，另一手持紅外線耳溫計，將探頭輕輕插入耳道，按動測量鍵，當電子蜂鳴器發出蜂鳴音1s后，即可退出耳道，取出后用消毒棉球擦拭耳溫計探頭，讀取顯示屏所顯示的體溫值并記錄（見圖3-11）。

步驟4評估體溫

(1)正常體溫：

口溫——平均37.0℃（范圍36~37℃）;

腋溫——平均36.5℃（腋溫低于口腔溫度0.5℃）;

肛溫——平均37.5℃（肛溫高于口腔溫度0.5℃）。

（2）發熱程度劃分（以口腔溫度為標準）：

低 熱——37.5~37.9℃;

中度熱——38.0~38.9℃;

高 熱——39.0~40.9℃;

超高熱——41.0℃以上。

記住以下幾點：

口腔測量3min，測出溫度不加減；腋下測量5min，測出溫度加0.5℃；肛門測量2min，測出溫度減0.5℃；測量耳溫只需1s，不用加減。

（三）注意事項

(1)測量體溫應選擇在小兒安靜時進行。測體溫前30min，避免下列相應的活動，如進食、喝水、熱敷、洗澡、灌腸及劇烈運動。

(2)昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術患兒禁用口腔測量法。

(3)腹瀉、直腸或肛門手術患兒不宜用直腸測溫法。

（4）體溫表應專人專用，避免交叉感染。用畢后將體溫表浸于75%酒精中消毒30min（見圖3-12）。取出后用冷開水沖洗，擦干后放回表套內保存備用。體溫表切忌加溫消毒或用熱水沖洗，以免損壞。

技能要求2

兒童物理降溫方法

物理降溫方法，利用冷傳導原理達到散熱目的，常用的方法有溫水擦浴、酒精擦浴、冷濕敷法，多應用于體溫＞39℃的高熱患兒。

（一）操作準備

1．環境準備 病室安靜、整潔，關閉門窗，溫度適宜。

2．護理員準備 工作服干凈整潔，清洗雙手。

3．患兒準備 根據需要協助患兒采取相應體位。

4．物品準備 面盆，內盛2/3溫水（酒精擦浴改為碗內盛溫度32℃左右30%~50%的酒精100~200mL）、小毛巾（大紗布墊）、浴巾、帶套熱水袋（內裝60℃熱水）、帶套冰袋（內裝冰塊）、清潔衣褲一套、水溫計、測量體溫的用物、必要時可備屏風。

（二）操作步驟

步驟1解釋溝通

(1)向患兒家長解釋物理降溫的目的，取得家長的配合。

(2)了解患兒一般狀態和局部皮膚有無破損情況。

(3)酒精擦浴需詢問有無酒精過敏史。

步驟2降溫方法

(1)溫水/酒精擦浴：溫水擦浴，即用溫水毛巾擦拭全身，既安全又有效，做法方便。溫水擦浴全身的皮膚，可使體表面血管擴張、促進散熱。溫水擦浴可使患兒感到舒適而易于接受，同時還有消除汗液、清潔皮膚的作用，是一種很好的降溫方法。適合所有發燒的患兒。水溫應略低于寶寶皮膚溫度，約32~34℃。

① 擦浴前準備——先置冰袋于患兒頭部，將熱水袋置于患兒足底。頭部放冰袋可以減輕頭部充血并有助于降溫；足底置熱水袋可促進局部末梢血管擴張，避免患者寒戰、不適。患兒脫去上衣，露出上肢，下墊大毛巾，將擰至半干的小毛巾纏在手上成手套式，手持小毛巾的手法（見圖3-13）。

② 擦洗上肢——自頸部（側面）沿上臂外側擦至手背；自側胸部經腋窩沿上臂內側至手心，用大毛巾擦干皮膚，以同法擦拭另一上肢，以離心方向進行擦拭，亦可用按摩手法，擦至腋窩等血管豐富處停留時間稍長些。

③ 擦洗背部——協助患者翻身側臥，背向護理員，下墊大毛巾，分左、右兩部擦拭背部（自頸下至臀部），擦至腹股溝等血管豐富處停留時間稍長些。再用大毛巾擦干，穿好上衣。

④ 擦洗下肢——脫去褲子，露出一側下肢，墊大毛巾，自髖部沿大腿外側擦至足背，自腹股溝經腿內側擦至踝部，自股下經腘窩擦至足跟，擦干皮膚，以同法擦拭另一側下肢（見圖3-14）。

⑤ 整理、記錄——穿好褲子。撤去冰袋、熱水袋。

⑥ 測量體溫——半小時后測量體溫。擦浴的全過程不要超過20min。

(2)冷濕敷法。

① 選擇部位：前額、頸部、腋窩、腹股溝及腘窩。

② 方法：用20~30℃冷水浸濕軟毛巾后稍擠壓至不滴水為宜，折好置于相應部位，每3~5min更換一次，并觀察局部皮膚顏色和體溫變化情況（見圖3-15）。

③ 持續時間：每次不超過30min，中間間隔1h。

④ 觀察指標：10min查看一次局部皮膚顏色，如發現局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應立即停止使用，防止皮膚凍傷。

（三）注意事項

(1)在實施物理降溫過程中，應密切觀察患兒的反應，如有寒戰、面色蒼白、脈搏、呼吸異常時，立即停止擦拭，并與醫護人員聯系進行處理。

(2)禁忌擦拭胸前區、腹部、后頸部、陰囊及足心部位。因這些部位對冷刺激較敏感，可引起反射性心率減慢、腸蠕動增強等不良反應。

(3)擦浴過程中，應盡量少暴露患兒，防止其再次著涼。

(4)注意更換或添加溫水，保持水的溫度與清潔。

(5)擦浴全過程時間不宜過長，一般不超過20min。

(6)由于嬰幼兒皮膚薄嫩，皮下血管豐富，發熱后全身毛細血管處于擴張狀態，身體對酒精的耐受性差，酒精中的乙醇容易被吸收而引起中毒。酒精擦浴寒冷刺激后外周血管收縮，因此應慎重選擇酒精擦浴。

技能要求3

高熱驚厥的觀察和簡單救護方法

驚厥是兒科常見急癥，以嬰幼兒多見，反復發作可引起腦組織缺氧性損傷，甚至窒息危及生命，須立即就地急救，并及時送往醫院。

（一）高熱驚厥的觀察要點

(1)常見6個月~3歲的嬰幼兒。

(2)多發生于上呼吸道感染的初期，當體溫驟升至38.5~40℃或更高時發生。

（3）驚厥突然發作，面色蒼白、兩眼球上翻、牙關緊閉，口吐白沫、口唇發紺、四肢抽搐、意識不清（見圖3-16）。

(4)發作持續數秒至10min。發作后，除原發病的表現外，一切如常，大多只發作一次。

(5)約有50%的患兒以往有高熱驚厥發作史。

（二）驚厥發作時的救護步驟

（1）立即通知醫護人員，并將患兒放置于通風、陰涼處，保持安靜。不可強力按壓患兒肢體，不可大聲呼喚或搖晃患兒，以免刺激患兒驚厥加重（見圖3-17）。

(2)保持呼吸道通暢，清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，松散領口，取平臥或側臥位。“一個體位，二個口”，預防窒息。

（3）止驚：穴位刺激。用拇指指尖掐人中穴和合谷穴3~5次或醒后即止。人中穴在鼻唇溝上1/3與2/3交界點（見圖3-18）。用右手拇指內側橫紋，對應左手虎口處，拇指下壓所按之處即是合谷穴（見圖3-19）。

(4)預防外傷 驚厥發作時，將紗布放在患兒手中和腋下，防止皮膚摩擦受損。在已長牙患兒上下臼齒之間放置牙墊，防止舌咬傷。牙關緊閉時，不要用力撬開，以免損傷牙齒。床邊放置床檔，防止墜床，在床欄桿處放置棉墊，防止患兒抽搐時碰到欄桿，同時將床上硬物移開。若患兒發作時倒在地上應就地搶救，移開可能傷害患兒的物品。

(5)物理降溫，松散衣被，有利于散熱。

(6)密切觀察病情變化。各種刺激均可使驚厥加劇或時間延長，保持患兒安靜，避免刺激患兒。