中文摘要

在社會生產力尚不足夠發達，物質財富尚不足夠豐富的社會主義初級階段，如何在公平合理地籌資的同時盡可能給予國民充足的保障，解決健康籌資與待遇需求之間的矛盾，是完善中國特色社會醫療保險制度建設的核心議題。

本書所講籌資與待遇的關聯機制，主要是從宏觀層面分析社會醫療保險制度基金財務的平衡機制。從籌資與待遇的關聯機制看，社會醫療保險基金的財務年度平衡機制有以收定支、以支定收兩種基本模式。以收定支，是根據所能籌集的資金收入確定支出規模，其特點是預算編制不產生赤字，以利于控制支出成本。以支定收與以收定支恰好相反，其基本原理是根據支出需求規模籌集所需資金。

對社會醫療保險制度來說，理論上，保費核定是基于風險評估預測的結果，“以支定收”是保險制度的內在規律。但是，實踐中，我國城鎮職工基本醫療保險制度卻宣稱“以收定支”為基本原則。兩種收支平衡原則到底有何不同？中國城鎮職工基本醫療保險制度為什么要宣稱“以收定支”為基本原則？其實踐效果到底如何？中國的社會醫療保險有無可能以及有無必要轉向“以支定收”的財務平衡模式？表面上看來，這些問題似乎無關緊要，然而，如果循著不同路徑去實踐，則會產生不同的實踐效果，有些施政方向甚至是懸殊極大，不僅關系到兩種不同的建制理念、籌資理念和管理服務理念，還關系到我國社會醫療保險制度建設的福利成本，更關系到社會醫療保險制度的待遇水平的確定以及制度的長期可持續發展，實則是社會醫療保險制度建設的核心問題。

為了從理論上厘清“以收定支”和“以支定收”兩種社會醫療保險財務平衡原則的基本內涵、緣起和具體的測算方法，比較分析二者的異同，厘清有關基本概念，更好地指導社會醫療保險財務預算編制工作，本書梳理了我國社會醫療制度的基本概念、制度特點和主要功能，從理論和實踐相結合的比較視角，研究分析了以收定支和以支定收財務平衡方法的異同，并從收支關聯的視角，構建適用于我國社會醫療保險政策環境的籌資與待遇關聯機制模型，用以分析和揭示我國社會醫療保險基金財務平衡的內在本質規律。

通過本書的研究發現，社會醫療保險籌資與待遇是一個事物的兩個方面，二者同寓于制度建設之中，相互支撐、互相關聯、缺一不可。若將二者割裂，循著不同的路徑，可能會產生截然不同的效果。所謂社會醫療保險籌資與待遇關聯機制，其實質是制度覆蓋人口結構及其健康狀況、醫療消費服務價格和待遇保障水平綜合作用的結果，是參與要素此消彼長的互動關系。在籌資與待遇關聯機制模型中，繳費基數與費率成反比，人口負擔系數、住院率、次均費用與崗平工資之比、報銷比例與費率成正比。以支定收是社會醫療保險財務平衡的本質規律，而以收定支的政策實踐必然存在諸多問題。

基于本書構建的關聯模型，主要開展了三個層面的定量分析研究：

一是構建籌資與待遇關聯機制數理模型，并在模擬現實政策環境下，驗證和揭示社會醫療保險籌資和待遇關聯機制各內生要素之間的數量關系。譬如，在既定的假設條件下，住院率每提升1個百分點，費率則需相應提升0.29%；次均住院費用相對于崗平工資每提升1個百分點，則相對應地需帶動費率提升0.2%；人口負擔系數每增加1個百分點，費率則需相應提升0.14%；次均住院費用報銷比例提升1個百分點，則需費率上升0.07%。

二是基于所構建的數理模型，代入統計經驗數據，對實踐中我國“以收定支”的財務平衡模式進行政策實踐效果的評估。經實證分析發現：實踐中，我國城鎮職工醫療保險制度宣貫“以收定支”為基本原則，不僅存在高額的超額負擔和費率扭曲（G省2005—2015年的11年間，城鎮職工基本醫療保險制度累計征收了約34.29%的超額負擔，平均每年約2.09%的費率扭曲，費率的扭曲系數約占名義費率的23.73%），且看似相對穩定的費率的背后，其實隱藏著依賴費基應對支出增長的玄機；在醫療服務價格基本平穩的背后，暗藏著不斷高企的住院率；繳費年限政策簡單粗放、設置過低；在以收定支的指導原則下，事實上存在盲目頻繁調整提高醫保待遇，致醫保基金不堪其重等問題。

三是應用籌資與待遇關聯的基本原理，結合當前國家“十三五”規劃改革的有關政策要求進行案例應用研究，以驗證本書所構建的社會醫療保險籌資與待遇關聯機制的可行性、科學性、實用性。從生育并入醫療保險的案例測算中可以看出，所謂籌資的公平性，主要在于同等繳費人群之間均等繳費義務；而政府責任在于為無力繳費人提供補助。從籌資與待遇關聯的視角來看，解決高額醫療費用的負擔，主要依托多層次的醫療保障分擔機制。

基于理論研究和多重定量分析研究，本書認為，目前我國社會醫療保險制度“以收定支”原則既不符合社會醫療保險制度自身內在的發展規律和基本理論要求，在實踐中也存在較高的超額負擔、扭曲的費率機制；在單項控費思維下，極易導致住院率虛高；待遇調整缺乏科學依據和統一標準等問題。基于長期精算平衡的分析，本書還發現，我國城鎮職工基本醫療保險的繳費年限政策在短期的年度收支平衡機制下，忽視了其重要的作用，亟待進一步采取科學的辦法統一設置。

綜合上述研究，本書建議，在政策法規逐步完善、制度建設日趨健全、制度運行逐步規范、信息系統功能不斷完備，以及大數據等科技手段日益發達的今天，我國社會醫療保險制度應全面轉向“以支定收”的財務平衡模式。具體應從科學界定醫保待遇適度標準，完善收入誠信體系規范繳費基數，科學統一設置繳費年限標準，加強政府對低收入者的配資責任，完善多層次醫療保障制度的協同性等方面，進一步完善我國社會醫療保險制度建設。依循本書所構建的籌資與待遇關聯機制模型，可簡易操作、便捷理解社會醫療保險籌資與待遇關聯的內在規律，其模型也是社會醫療保險制度建設的本質內涵。此外，本書的另一大貢獻是，基于生命周期精算平衡的理念，設計了科學的最低繳費年限確定公式，其原理類似于養老金的計發月數表，可用于統一完善當前我國城鎮職工基本醫療保險的最低繳費的設置標準，具有極強的政策創新價值和現實應用價值。

能力所限，本書并沒有就“以支定收”型社會醫療保險基金財務平衡的管理體制、法制環境、機制風險以及具體的可操作措施等政策應用層面展開具體討論和細節研究；對所構建關聯機制模型的內涵、功能及意義的解釋不足；所使用的研究方法也相對比較簡單，這些均有待后期進一步加強研究。此外，本書所用數據主要由金保工程系統數據經由統計分析提取，雖由本人小心甄別，亦恐難免有失周全，有關結論，僅對樣本負責。

關鍵詞：社會醫療保險 籌資 待遇 關聯機制